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硬膜外阻滞是阑尾切除术常用的麻醉方法之一,具有痛觉阻滞完善、腹肌松弛满意、对生理干扰小、手术视野显露较好等优点。不足之处是内脏牵拉反应明显,当开腹探查阑尾时,病人顿时出现上腹不适,胃痛难忍,甚至恶心、呕吐,腹肌紧张,鼓肠,大网膜等涌出切口,直接影响手术操作。且易导致血流动力学剧变,带给病人痛苦[1]。经过长期的临床观察和实践总结,我们认为采取下列措施可减轻或彻底消除内脏牵拉反应。
(1)上移硬膜外穿刺间隙:阑尾切除术硬膜外阻滞传统采用T11~12椎间隙穿刺,头向置管,内脏牵拉反应重。我们经过临床大量实践观察发现,在T10~11椎间隙穿刺,头向置管,能明显减轻内脏牵拉反应,大部分受术者可不用任何辅助药即能完成手术。
(2)应用辅助药物:在硬膜外阻滞成功,手术开腹前静滴度非合剂或氟芬合剂1.5~2ml后,大多能彻底消除内脏牵拉反应,使患者在安定舒适的熟睡中顺利渡过手术期,特别是儿童患者更为合适。
(3)阑尾系膜根部封闭术:大部分受术者经上述处理都能顺利完成手术;否则,术者可用0.5%利多卡因2~5ml在阑尾系膜根部封闭,即可减轻反应,配合手术。
讨 论
腹腔内脏器官受交感神经和付交感神经双重支配,内脏牵拉反应与此类神经有密切关系[1];阑尾神经来自肠系膜上动脉周围的交感神经丛,与脊神经第10胸节相接[2];在胸10~11椎间隙穿刺,头向置管麻醉,能完善阻滞阑尾神经,从而有效减轻或彻底消除内脏牵拉反应。
度冷丁可提高病人的痛阈,在镇痛的同时可产生明显的镇静作用;非那根有較好的镇静和抗呕吐作用,此二药配伍为度菲合剂,药效颇佳。氟哌利多属强效安定、镇吐药;芬太尼为临床常用的强效麻醉性镇痛药,两药组合成氟芬合剂,对消除内脏牵拉反应有可靠效果。但临床上多在内脏牵拉反应出现时再给辅助药,因此两种组合药物特别是氟芬合剂起效缓慢,静脉小壶滴入需5~8分钟才能完全起效,往往此时病人呻吟不止,手术难以进行。用度非合剂或氟芬合剂1.5~2ml在进腹前静脉小壶滴入,使机体恰在手术刺激到达时,痛阈已提高,恶心呕吐反应已抑制,从而达到消除内脏牵拉反应的目的。
阑尾系膜根部局部药封闭,众所周知,在此不赘述。
总之,在硬膜外阻滞麻醉下行阑尾切除术,采用上述措施可彻底消除内脏牵拉反应,减轻病人痛苦。显著提高了麻醉效果及安全性。
参考文献
1 庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,2003,9:1284.
2 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学(中册).第6版.北京:人民卫生出版社,2005,2:1142.
(1)上移硬膜外穿刺间隙:阑尾切除术硬膜外阻滞传统采用T11~12椎间隙穿刺,头向置管,内脏牵拉反应重。我们经过临床大量实践观察发现,在T10~11椎间隙穿刺,头向置管,能明显减轻内脏牵拉反应,大部分受术者可不用任何辅助药即能完成手术。
(2)应用辅助药物:在硬膜外阻滞成功,手术开腹前静滴度非合剂或氟芬合剂1.5~2ml后,大多能彻底消除内脏牵拉反应,使患者在安定舒适的熟睡中顺利渡过手术期,特别是儿童患者更为合适。
(3)阑尾系膜根部封闭术:大部分受术者经上述处理都能顺利完成手术;否则,术者可用0.5%利多卡因2~5ml在阑尾系膜根部封闭,即可减轻反应,配合手术。
讨 论
腹腔内脏器官受交感神经和付交感神经双重支配,内脏牵拉反应与此类神经有密切关系[1];阑尾神经来自肠系膜上动脉周围的交感神经丛,与脊神经第10胸节相接[2];在胸10~11椎间隙穿刺,头向置管麻醉,能完善阻滞阑尾神经,从而有效减轻或彻底消除内脏牵拉反应。
度冷丁可提高病人的痛阈,在镇痛的同时可产生明显的镇静作用;非那根有較好的镇静和抗呕吐作用,此二药配伍为度菲合剂,药效颇佳。氟哌利多属强效安定、镇吐药;芬太尼为临床常用的强效麻醉性镇痛药,两药组合成氟芬合剂,对消除内脏牵拉反应有可靠效果。但临床上多在内脏牵拉反应出现时再给辅助药,因此两种组合药物特别是氟芬合剂起效缓慢,静脉小壶滴入需5~8分钟才能完全起效,往往此时病人呻吟不止,手术难以进行。用度非合剂或氟芬合剂1.5~2ml在进腹前静脉小壶滴入,使机体恰在手术刺激到达时,痛阈已提高,恶心呕吐反应已抑制,从而达到消除内脏牵拉反应的目的。
阑尾系膜根部局部药封闭,众所周知,在此不赘述。
总之,在硬膜外阻滞麻醉下行阑尾切除术,采用上述措施可彻底消除内脏牵拉反应,减轻病人痛苦。显著提高了麻醉效果及安全性。
参考文献
1 庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,2003,9:1284.
2 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学(中册).第6版.北京:人民卫生出版社,2005,2:1142.