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[摘要] 目的 探讨医护一体化护理模式对剖宫产后下肢深静脉血栓形成的预防效果。 方法 收集血栓形成高危险的剖宫产孕妇资料，将其随机分为观察组和对照组，分别给予医护一体化护理和常规护理。观察两组患者满意度及深静脉血栓形成率。在整个过程中定期检测血浆DD二聚体（D-dimer， DD）和纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation product，FDP）及炎症相关指标C反应蛋白（c-reactive protein，CRP）、白介素2（interleukin 2）和白介素6（interleukin 6）的变化。 结果 观察组与对照组相比患者满意度明显升高，观察组深静脉血栓发生率（3.3%）明显低于对照组（12.2%），两者差异具有统计学意义（P<0.05）。DD二聚体和FDP产前两组无明显差异，产后观察组与明显低于对照组；观察组与对照组相比两者IL-2水平的变化无差异，IL-6、CRP相比对照组（96.7±17.6、55.6±11）明显高于观察组（10.6±5、50.3±20.2），差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 医护一体化护理模式能有效降低剖宫产术后DVT形成发生率。
[关键词] 剖宫产；凝血检测；医护一体化护理；深静脉血栓
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）19-0156-03
[Abstract] Objective To explore the effect of integrated medical and nursing care model on the prevention of deep venous thrombosis of lower extremities after Cesarean section. Methods The data of pregnant women with high risk of thrombosis receiving Cesarean section were collected and randomly divided into the observation group and the control group. They were treated with integrated medical and nursing care and routine nursing care. The satisfaction degree and incidence rate of deep vein thrombosis were observed in both groups. Changes of D-dimer （DD），fibrinogen degradation product （FDP） and inflammation-related index C-reactive protein （CRP）， interleukin-2 （IL-2） and interleukin 6 （IL-6） were detected regularly in the whole course. Results Compared with the control group， the patients’ satisfaction in the observation group was significantly increased. The incidence rate of deep venous thrombosis in the observation group （3.3%） was significantly lower than that in the control group （12.2%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. DD dimer and FDP in both groups before delivery were not significantly different， but the observation group after the delivery was significantly lower than the control group； there was no significant difference in the changes of IL-2 levels between the observation group and the control group， and IL-6 and CRP in the control group （96.7±17.6， 55.6 ±11） were significantly higher than those in the observation group （10.6±5， 50.3±20.2）. The differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The integrated medical and nursing care model can effectively reduce the incidence rate of DVT after Cesarean section.
[Key words] Cesarean section； Blood coagulation test； Integrated medical and nursing care； Deep venous thrombosis
下肢深靜脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是孕妇剖宫产术后常见的并发症之一，下肢深静脉血栓引起严重的后果就是肺栓塞[1]。医护一体化护理模式是在孕产妇早期即有医生进行正常的产前检查又有专门的护理门诊进行护理方面的教育，通过医生护士一体化新的护理模式来提高对孕产妇的护理效果，减少孕产妇的并发症。本文拟探讨医护一体化护理模式对降低下肢深静脉血栓发生率的效果。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年2月～2015年12月期间在具有血栓形成高危因素的剖宫产孕妇180例，平均年龄（32.3±5.6）岁，孕龄27～30周，平均孕周28.5周，随机分为观察组90例，平均年龄（31.2±4.3）岁，对照组90例，平均年龄（332.9±3.8）岁，两组治疗无显著差异，结果具有可比性。围生期下肢DVT形成的高危因素：妊娠期生理性的高凝状态；妊娠子宫对静脉的压迫；分娩期失血、分娩过程中造成盆腔血管内皮损伤等[2]。纳入标准：剖宫产的孕妇；产妇无其他严重的心、肝、肾等疾病；无凝血障碍。排除标准：存在先天性心脏病、妊娠高血压、动脉硬化等疾病产妇；拒绝签知情同意书或依从性差的孕妇。
1.2 方法
对照组采用常规方式的护理模式即定期的产前检查及咨询和术后的常规护理主要有饮食和健康教育等。观察组在采用常规护理模式的基础上采用医护一体化护理模式。观察组患者在此常规护理基础上接受产科护士门诊，共五次。在第32、34、36、38孕周时及产后来院门诊1次，门诊时间30 min/次，包含以下内容：询问主诉、评估孕妇近况，各阶段营养膳食计划及调整、运动计划及调整、个体化答疑；同时，根据孕妇个体情况评估上一次指导效果，为进一步改进做准备。主要干预措施如下：（1）健康教育及心理咨询：对孕产妇及其家属进行DVT方面的宣传，使其能够正确认识DVT及其预防相关知识。对患者存在的心理问题及时发现，准确评估，是患者保持良好的心理状态。（2）产前检查：要增加产前检查次数，定期检测血常规/CRP及凝血指标。产后当患者进入病房以后对患者早期进行肢体活动锻炼，在身体情况许可的条件下尽早下床活动；（3）饮食护理：告诉患者当肛门排气后，可从流质饮食逐步过渡到普通饮食。
1.3 评价指标
患者根据实际情况对其产前检查过程的满意及分娩过程中的相关满意程度进行评估，包括非常满意、较满意、一般、不满意、非常不满意等5个等级。比较两组手术前后凝血和血小板指标的变化，比较观察组和对照组两组术后发生下肢肿胀、疼痛、及DVT的情况；对于疑似DVT患者采用彩色多普勒超声检查以确诊。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，数据符合正态分布的以均值和标准差表示。若分析数据为计数资料，则采用χ2检验方法进行统计学分析；若分析数据为计量资料，则采用t检验方法进行统计学分析。统计结果以P<0.05为临界点确定差异是否具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理满意度比较
调查发现采用医护一体化护理模式的患者满意度明显高于只采用常规护理方式的患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组凝血及纤溶指标的变化
采用医护一体化护理模式患者与对照组相比两组产前凝血指标无显著差异；产后DD、FDP较产前高，观察组剖宫产前凝血指标显著小于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组炎症因子和CRP指标的变化
观察组炎症因子的变化主要表现为：血清CRP、IL-6的水平与对照组相比明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；IL-2水平的变化两组无差异，见表3。
2.4 两组产后下肢肿胀、疼痛及DVT发生情况
观察组经过下肢静脉超声检测发现3例DVT主要表现为下肢肿胀和疼痛。早期给予溶栓治疗，效果显著复查血栓完全溶解，痊愈出院。对照组发生11例早期急性下肢DVT形成，予溶栓治疗复查血栓完全溶解，痊愈出院。所有患者随诊6个月，无其他DVT病例及并发症。观察组DVT发病率为3.33%，而对照组DVT发病率为12.2%，两组发病率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
下肢深静脉血栓是指下肢血管腔内血液发生异常凝结，造成静脉血管发生完全或不完全阻塞的一种血管性疾病[3]。DVT 形成的主要原因为静脉血流缓慢，血管内膜损伤及血液的高凝状态。临床早期主要表现为下肢肿胀和疼痛，当下肢静脉血栓脱落时，可引起严重的并发症肺栓塞从而危及患者生命[4]。剖宫产术后产妇发生DVT的概率是自然分娩产妇的5～10倍，其原因主要有以下几点：（1）剖宫产手术患者产褥期出汗较多和术后患者早期禁食造成体内水分过多流失，血液黏稠度增高；（2）剖宫产手术患者输入大量外源性血液也会造成血液黏稠度上升；（3）剖宫产手术患者在手术过程中，由于穿刺或藥物造成对血管壁的损伤，促进血液中凝血因子的释放，造成凝血系统过度激活；（4）剖宫产手术过程中麻醉剂的使用也会造成血液发生凝结，诱发深静脉血栓的发生；（5）长时间卧床及术后发生感染等因素，上述诸因素均促成了剖宫产术成为DVT的高危因素[5-6]。妊娠期由于病理生理性改变，使DVT发病风险增加，因此需要加强围手术期预防工作，同时提高术后护理质量，避免患者DVT的发生。
医护一体化护理模式对产妇进行护理干预，术前指导健康饮食可降低血液黏稠度，增加血液流动速度；监测血压变化和胎盘功能评估，做好术前预防工作；通过医护一体化门诊的谈话的方式来提高产妇对手术的认知，教育产妇加强产后康复运动，减少DVT的发生风险。我们的研究发现医护一体化护理的观察组满意度较传统护理的对照组明显提高，两者具有显著差异。许多研究[7-11]发现优化护理模式可以降低DVT的发生采用有针对性的护理干预：比如定时更换卧位姿势，避免单一姿势久卧，同时可进行四肢关节运动，防止血液淤积[12-15]。本文研究发现观察组与对照组相比DVT的发生率明显下降，提示医护一体化护理模式能有效减少剖宫产术后形成。
医护一体化护理模式一方面通过对孕产妇在剖宫产围手术期的护理干预措施，与采取常规护理的对照组比较，能够明显提高患者的满意度。通过对患者凝血指标检测发现观察组与对照组凝血指标DD二聚体和FDP较产前升高，但是观察组的变化和对照组相比变化较小。从凝血指标的变化可见剖宫产术后产妇的血液处于高凝状态，容易形成血栓，这是术后产生下肢DVT的危险因素，而通过积极的医护一体化护理模式干预能有效的改善高凝状态，从而减少下肢深静脉血栓的发生率。这与以往的研究相一致[16-18]。另一方面，通过医护一体化护理模式在剖宫产围手术期的护理干预措施，与采取常规护理的对照组比较，炎症指标CRP、IL6明显降低，可能是通过减轻炎症反应降低，从而降低下肢深静脉血栓的发生率。这与李秋英等[19]研究发现针对性的护理能够降低下肢静脉血栓发生率的研究相吻合。研究可以早期干预凝血指标和减轻炎症反应来降低DVT的发生[20-21]。
总之，DVT是剖宫产术后较常见并发症，医护一体化护理模式是一种有效的新的护理方式，有助于剖腹产患者降低术后DVT的发生率。
[参考文献]
[1] 刘珏.剖宫产术后下肢深静脉血栓形成影响因素及护理的研究进展[J].中华现代护理杂志，2011，17（4）：476-478.
[2] 薛海峰.孕产妇围生期下肢深静脉血栓形成的临床特征[J].中国社区医师，2015，（2）：52-53.
[3] 李春会，李惠珍，邹叶芳，等.下肢深静脉血栓形成的研究进展[J].中国现代护理杂志，2012，18（26）：3205.
[4] 初剑英.循序减压弹力袜对预防妊娠期下肢深静脉血栓形成的效果观察及护理[J].中国实用护理杂志，2009， 25（36）：39.
[5] 汪丽萍，钟梅.剖宫产与围生期栓塞性疾病[J].实用妇产科杂志，2011，27（3）：167.
[6] Jeffreys，Ginsberg，Wee shian Chan. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves[J].Arch Intem Med，2003，163（24）：694.
[7] 邓小凤，朱丽萍，宁艺芳.医护一体化护理模式在预防剖宫产术后下肢深静脉血栓形成中的应用[J].齐鲁护理杂志，2016，22（4）：18-19.
[8] 黄守凤.护理干预对预防剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的效果观察[J].中华临床医师杂志：电子版，2016，（7）：234-235.
[9] 马秀阁.剖宫产术后致下肢深静脉血栓形成6例预防及护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14（24）：71-72.
[10] 范玉红.50例剖宫产后患者并发下肢深静脉血栓的相关因素分析及临床护理路径探讨[J].白求恩医学杂志，2016，14（2）：251-253.
[11] 杨桂华.剖宫产术后深静脉血栓的预防及护理体会[J].中华中西医杂志，2011，33：5976-5977.
[关键词] 剖宫产；凝血检测；医护一体化护理；深静脉血栓
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）19-0156-03
[Abstract] Objective To explore the effect of integrated medical and nursing care model on the prevention of deep venous thrombosis of lower extremities after Cesarean section. Methods The data of pregnant women with high risk of thrombosis receiving Cesarean section were collected and randomly divided into the observation group and the control group. They were treated with integrated medical and nursing care and routine nursing care. The satisfaction degree and incidence rate of deep vein thrombosis were observed in both groups. Changes of D-dimer （DD），fibrinogen degradation product （FDP） and inflammation-related index C-reactive protein （CRP）， interleukin-2 （IL-2） and interleukin 6 （IL-6） were detected regularly in the whole course. Results Compared with the control group， the patients’ satisfaction in the observation group was significantly increased. The incidence rate of deep venous thrombosis in the observation group （3.3%） was significantly lower than that in the control group （12.2%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. DD dimer and FDP in both groups before delivery were not significantly different， but the observation group after the delivery was significantly lower than the control group； there was no significant difference in the changes of IL-2 levels between the observation group and the control group， and IL-6 and CRP in the control group （96.7±17.6， 55.6 ±11） were significantly higher than those in the observation group （10.6±5， 50.3±20.2）. The differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The integrated medical and nursing care model can effectively reduce the incidence rate of DVT after Cesarean section.
[Key words] Cesarean section； Blood coagulation test； Integrated medical and nursing care； Deep venous thrombosis
下肢深靜脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是孕妇剖宫产术后常见的并发症之一，下肢深静脉血栓引起严重的后果就是肺栓塞[1]。医护一体化护理模式是在孕产妇早期即有医生进行正常的产前检查又有专门的护理门诊进行护理方面的教育，通过医生护士一体化新的护理模式来提高对孕产妇的护理效果，减少孕产妇的并发症。本文拟探讨医护一体化护理模式对降低下肢深静脉血栓发生率的效果。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年2月～2015年12月期间在具有血栓形成高危因素的剖宫产孕妇180例，平均年龄（32.3±5.6）岁，孕龄27～30周，平均孕周28.5周，随机分为观察组90例，平均年龄（31.2±4.3）岁，对照组90例，平均年龄（332.9±3.8）岁，两组治疗无显著差异，结果具有可比性。围生期下肢DVT形成的高危因素：妊娠期生理性的高凝状态；妊娠子宫对静脉的压迫；分娩期失血、分娩过程中造成盆腔血管内皮损伤等[2]。纳入标准：剖宫产的孕妇；产妇无其他严重的心、肝、肾等疾病；无凝血障碍。排除标准：存在先天性心脏病、妊娠高血压、动脉硬化等疾病产妇；拒绝签知情同意书或依从性差的孕妇。
1.2 方法
对照组采用常规方式的护理模式即定期的产前检查及咨询和术后的常规护理主要有饮食和健康教育等。观察组在采用常规护理模式的基础上采用医护一体化护理模式。观察组患者在此常规护理基础上接受产科护士门诊，共五次。在第32、34、36、38孕周时及产后来院门诊1次，门诊时间30 min/次，包含以下内容：询问主诉、评估孕妇近况，各阶段营养膳食计划及调整、运动计划及调整、个体化答疑；同时，根据孕妇个体情况评估上一次指导效果，为进一步改进做准备。主要干预措施如下：（1）健康教育及心理咨询：对孕产妇及其家属进行DVT方面的宣传，使其能够正确认识DVT及其预防相关知识。对患者存在的心理问题及时发现，准确评估，是患者保持良好的心理状态。（2）产前检查：要增加产前检查次数，定期检测血常规/CRP及凝血指标。产后当患者进入病房以后对患者早期进行肢体活动锻炼，在身体情况许可的条件下尽早下床活动；（3）饮食护理：告诉患者当肛门排气后，可从流质饮食逐步过渡到普通饮食。
1.3 评价指标
患者根据实际情况对其产前检查过程的满意及分娩过程中的相关满意程度进行评估，包括非常满意、较满意、一般、不满意、非常不满意等5个等级。比较两组手术前后凝血和血小板指标的变化，比较观察组和对照组两组术后发生下肢肿胀、疼痛、及DVT的情况；对于疑似DVT患者采用彩色多普勒超声检查以确诊。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，数据符合正态分布的以均值和标准差表示。若分析数据为计数资料，则采用χ2检验方法进行统计学分析；若分析数据为计量资料，则采用t检验方法进行统计学分析。统计结果以P<0.05为临界点确定差异是否具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理满意度比较
调查发现采用医护一体化护理模式的患者满意度明显高于只采用常规护理方式的患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组凝血及纤溶指标的变化
采用医护一体化护理模式患者与对照组相比两组产前凝血指标无显著差异；产后DD、FDP较产前高，观察组剖宫产前凝血指标显著小于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组炎症因子和CRP指标的变化
观察组炎症因子的变化主要表现为：血清CRP、IL-6的水平与对照组相比明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；IL-2水平的变化两组无差异，见表3。
2.4 两组产后下肢肿胀、疼痛及DVT发生情况
观察组经过下肢静脉超声检测发现3例DVT主要表现为下肢肿胀和疼痛。早期给予溶栓治疗，效果显著复查血栓完全溶解，痊愈出院。对照组发生11例早期急性下肢DVT形成，予溶栓治疗复查血栓完全溶解，痊愈出院。所有患者随诊6个月，无其他DVT病例及并发症。观察组DVT发病率为3.33%，而对照组DVT发病率为12.2%，两组发病率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
下肢深静脉血栓是指下肢血管腔内血液发生异常凝结，造成静脉血管发生完全或不完全阻塞的一种血管性疾病[3]。DVT 形成的主要原因为静脉血流缓慢，血管内膜损伤及血液的高凝状态。临床早期主要表现为下肢肿胀和疼痛，当下肢静脉血栓脱落时，可引起严重的并发症肺栓塞从而危及患者生命[4]。剖宫产术后产妇发生DVT的概率是自然分娩产妇的5～10倍，其原因主要有以下几点：（1）剖宫产手术患者产褥期出汗较多和术后患者早期禁食造成体内水分过多流失，血液黏稠度增高；（2）剖宫产手术患者输入大量外源性血液也会造成血液黏稠度上升；（3）剖宫产手术患者在手术过程中，由于穿刺或藥物造成对血管壁的损伤，促进血液中凝血因子的释放，造成凝血系统过度激活；（4）剖宫产手术过程中麻醉剂的使用也会造成血液发生凝结，诱发深静脉血栓的发生；（5）长时间卧床及术后发生感染等因素，上述诸因素均促成了剖宫产术成为DVT的高危因素[5-6]。妊娠期由于病理生理性改变，使DVT发病风险增加，因此需要加强围手术期预防工作，同时提高术后护理质量，避免患者DVT的发生。
医护一体化护理模式对产妇进行护理干预，术前指导健康饮食可降低血液黏稠度，增加血液流动速度；监测血压变化和胎盘功能评估，做好术前预防工作；通过医护一体化门诊的谈话的方式来提高产妇对手术的认知，教育产妇加强产后康复运动，减少DVT的发生风险。我们的研究发现医护一体化护理的观察组满意度较传统护理的对照组明显提高，两者具有显著差异。许多研究[7-11]发现优化护理模式可以降低DVT的发生采用有针对性的护理干预：比如定时更换卧位姿势，避免单一姿势久卧，同时可进行四肢关节运动，防止血液淤积[12-15]。本文研究发现观察组与对照组相比DVT的发生率明显下降，提示医护一体化护理模式能有效减少剖宫产术后形成。
医护一体化护理模式一方面通过对孕产妇在剖宫产围手术期的护理干预措施，与采取常规护理的对照组比较，能够明显提高患者的满意度。通过对患者凝血指标检测发现观察组与对照组凝血指标DD二聚体和FDP较产前升高，但是观察组的变化和对照组相比变化较小。从凝血指标的变化可见剖宫产术后产妇的血液处于高凝状态，容易形成血栓，这是术后产生下肢DVT的危险因素，而通过积极的医护一体化护理模式干预能有效的改善高凝状态，从而减少下肢深静脉血栓的发生率。这与以往的研究相一致[16-18]。另一方面，通过医护一体化护理模式在剖宫产围手术期的护理干预措施，与采取常规护理的对照组比较，炎症指标CRP、IL6明显降低，可能是通过减轻炎症反应降低，从而降低下肢深静脉血栓的发生率。这与李秋英等[19]研究发现针对性的护理能够降低下肢静脉血栓发生率的研究相吻合。研究可以早期干预凝血指标和减轻炎症反应来降低DVT的发生[20-21]。
总之，DVT是剖宫产术后较常见并发症，医护一体化护理模式是一种有效的新的护理方式，有助于剖腹产患者降低术后DVT的发生率。
[参考文献]
[1] 刘珏.剖宫产术后下肢深静脉血栓形成影响因素及护理的研究进展[J].中华现代护理杂志，2011，17（4）：476-478.
[2] 薛海峰.孕产妇围生期下肢深静脉血栓形成的临床特征[J].中国社区医师，2015，（2）：52-53.
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[6] Jeffreys，Ginsberg，Wee shian Chan. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves[J].Arch Intem Med，2003，163（24）：694.
[7] 邓小凤，朱丽萍，宁艺芳.医护一体化护理模式在预防剖宫产术后下肢深静脉血栓形成中的应用[J].齐鲁护理杂志，2016，22（4）：18-19.
[8] 黄守凤.护理干预对预防剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的效果观察[J].中华临床医师杂志：电子版，2016，（7）：234-235.
[9] 马秀阁.剖宫产术后致下肢深静脉血栓形成6例预防及护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14（24）：71-72.
[10] 范玉红.50例剖宫产后患者并发下肢深静脉血栓的相关因素分析及临床护理路径探讨[J].白求恩医学杂志，2016，14（2）：251-253.
[11] 杨桂华.剖宫产术后深静脉血栓的预防及护理体会[J].中华中西医杂志，2011，33：5976-5977.