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【关键词】PFNA；股骨转子间骨折
文章编号：1004-7484（2013）-01-0121-02
随着社会人口老龄化及老年骨质疏松的日益严重，股骨转子间骨折患者呈增长趋势，尤其老年人骨折后长期卧床出现坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染、畸形、骨质疏松加重等并发症，在身体条件允许的情况下采取早期手术内固定治疗能够明显减少并发症，降低病残率和死亡率，目前临床上对于股骨转子间骨折内固定术式选择髓内固定还是髓外固定目前仍然存在争议。我们通过对36例患者采用股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（proximal femorl nail antirotation blade，PFNA）治疗股骨转子间骨折临床疗效观察总结，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料从2009年1月至2012年6月收治采用PFNA固定股骨转子间骨折患者36例，男性16例，女性20例；年龄43-76岁，平均66.2岁。骨折按Evans分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。其中合并有糖尿病13例，高血压冠心病11例，低蛋白血症2例。受伤至入院时间2-48小时，平均8小时。
1.2治疗方法所有患者行术前肝肾功能、凝血四项、术前四项化验，心电图检查。对合并有高血压、冠心病给予心脏彩超及下肢血管超声检查；合并有糖尿病化验血糖四项。患肢制动，一般给予下肢皮牵引。对并存高血压、冠心病、糖尿病、低蛋白血症等内科疾病患者，请相关科室会诊处理能耐受手术后进行安排手术治疗。（相关控制指标达以下标准：①血压稳定在<160/90mmHg。②血糖控制在<8.0mmol/l。③心血管疾病的患者心脏危险指数在3级以上。④血尿素氮<14.3mmol/l。⑤血浆白蛋白>35g/l）。术前给予心理护理，加强咳痰、肌力、及床上解便训练。常规术前30min静滴头孢类抗生素。
手术操作病人采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，C型X线机监视下闭合牵引内旋整复，对于复杂骨折或复位不满意患者，常规消毒后，采取股骨近端外侧小切口辅助撬拨。复位满意后维持牵引，在大转子上沿股骨轴纵形作一长约5cm切口，暴露大转子，在其顶点梨状窝前1/3处，开口达髓腔，置入导针用空心钻沿导针方向对股骨近端成形、扩髓，再沿导针方向插入PFNA主钉，C型X线机观察骨折复位情况及主钉位置情况，满意后，拔出导针；连接近端定位瞄准器，打入导针，使导针位于股骨颈中轴稍偏后下方，C型X线机正侧位确定导针位置满意后，测量股骨颈内针道长度（距股骨头关节面约1cm），选择合适长度螺旋刀片沿导针方向股骨外侧皮质扩孔后打入螺旋刀片；在上远端瞄准器，钻孔后上远端锁钉1枚；再次C型X线机正侧位确定骨折复位良好及螺钉长短合适，拧入主钉近端尾帽，0.9%氯化钠注射液冲洗切口，无活动性出血，清点器械、敷料无误后，切口内放置一引流管，缝合切口，无菌敷料包扎，引流管接一次性负压引流器，术毕。
1.3术后处理患者术后使用抗生素一般不超过72h；引流管根据术后引流情况在术后24-48h拔出；术后8h开始注射低分子肝素钙注射液，抗凝治疗7天，同时使用下肢气压裤治疗，以预防下肢深静脉血栓；术后麻醉期过后开始鼓励患者在不负重状态下进行股四头肌等长收缩，术后第2天开始CPM机辅助关节功能锻炼，或被动无疼痛功能锻炼，术后1周开始患肢部分负重功能锻炼；术后2周伤口拆线；根据x线片检查骨痂生长情况，逐渐过渡到完全负重。
2结果
36例患者术后均得到随访，平均随访14月（8-20月），其中3例患有严重骨质疏松、股骨近端严重粉碎性骨折患者，术后3月复查出现1例髋内翻、螺旋刀片切出股骨头，颈干角丢失；2例患肢轻度短缩、螺钉稍退出。疗效评价我们参照Harris髋关节功能评分标准：即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分100分。90-100分优，89-90分为良，70-79分为可，低于70分差。评价术后功能：优24例。良7例，可3例，差2例，优良率86%
3讨论
股骨转子间骨折以老年患者多见，多为不稳定性骨折，其治疗方法的选择需要患者的年龄、健康状况，骨质疏松程度、骨折类型、家庭经济等因素综合考虑。治疗原则：在患者身体条件允许情况下，尽早采取手术治疗，恢复髋关节生物力学结构，缩短卧床时间，减少手术后并发症，尽可能早的恢复患者功能生活。常用的治疗方法有人工髋关节置换术及骨折内固定术。骨折内固定物主要有两类，一类为髓外接骨板系统；另一类为髓内钉系统。两类固定方式都存在髋关节内翻、内固定物切割、螺钉松动退出、断裂等风险，因此其最佳内固定方式仍然存在争议与探讨。
PFNA是AO/SSIF在股骨近端髓内钉的基础上改良的股骨近端髓内固定系统，设计简单、实用，手术操作简便，更重要的是它符合股骨近端的解剖和生物力学传导方式，是治疗股骨转子间骨折较理想髓内固定系统[1]。其特點：手术切口小，术中出血少，不破坏骨膜或少破坏骨膜，对骨折断端的血供影响小，减少骨折周围软组织的继发损伤，有利于骨折愈合；宽大的螺旋刀片能够增强其在股骨颈内的把持力和抗剪切力，同时可以自动锁定主钉，能够有效防止股骨近端骨块塌陷和旋转，减低髋内翻；PFNA为中心固定，分担内侧承载较外侧接骨板好，更靠近股骨距，抗弯能力强；在手术过程中对小转子的完整、复位与否要求不高；远端锁钉，具有股骨近端抗髋内翻、远端抗旋转和防止短缩作用；手术后患者能够早期活动、负重，增强患者自信心，减少长期卧床并发症。本组中3例老年患有严重骨质疏松、股骨近端严重粉碎性骨折患者，其中出现1例颈干角丢失，髋内翻，螺钉切出股骨头，1例下肢轻度短缩，螺钉部分退出。因此我们认为对于骨质疏松严重、股骨近端粉碎性骨折、缺乏坚强固定骨质时采用锁钉加压接骨板更具有优势。[2]
我们认为在治疗股骨转子间骨折内固定方式选择上应该根据患者骨折类型、身体状况、医生手术技巧等综合因素决定，同时为每个患者制定个体化的康复计划以利于功能改善。
参考文献
[1]闫玉明，廖永，张伟平，等.Singh分类对股骨近端防旋转髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的影响[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（2）：175-176.
[2]李光旭，杨明贵，马健，等.PFLCP与PFNA治疗股骨粗隆健骨折的临床疗效比较[J].实用骨科杂志，2012，18（8）：694.
文章编号：1004-7484（2013）-01-0121-02
随着社会人口老龄化及老年骨质疏松的日益严重，股骨转子间骨折患者呈增长趋势，尤其老年人骨折后长期卧床出现坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染、畸形、骨质疏松加重等并发症，在身体条件允许的情况下采取早期手术内固定治疗能够明显减少并发症，降低病残率和死亡率，目前临床上对于股骨转子间骨折内固定术式选择髓内固定还是髓外固定目前仍然存在争议。我们通过对36例患者采用股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（proximal femorl nail antirotation blade，PFNA）治疗股骨转子间骨折临床疗效观察总结，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料从2009年1月至2012年6月收治采用PFNA固定股骨转子间骨折患者36例，男性16例，女性20例；年龄43-76岁，平均66.2岁。骨折按Evans分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。其中合并有糖尿病13例，高血压冠心病11例，低蛋白血症2例。受伤至入院时间2-48小时，平均8小时。
1.2治疗方法所有患者行术前肝肾功能、凝血四项、术前四项化验，心电图检查。对合并有高血压、冠心病给予心脏彩超及下肢血管超声检查；合并有糖尿病化验血糖四项。患肢制动，一般给予下肢皮牵引。对并存高血压、冠心病、糖尿病、低蛋白血症等内科疾病患者，请相关科室会诊处理能耐受手术后进行安排手术治疗。（相关控制指标达以下标准：①血压稳定在<160/90mmHg。②血糖控制在<8.0mmol/l。③心血管疾病的患者心脏危险指数在3级以上。④血尿素氮<14.3mmol/l。⑤血浆白蛋白>35g/l）。术前给予心理护理，加强咳痰、肌力、及床上解便训练。常规术前30min静滴头孢类抗生素。
手术操作病人采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，C型X线机监视下闭合牵引内旋整复，对于复杂骨折或复位不满意患者，常规消毒后，采取股骨近端外侧小切口辅助撬拨。复位满意后维持牵引，在大转子上沿股骨轴纵形作一长约5cm切口，暴露大转子，在其顶点梨状窝前1/3处，开口达髓腔，置入导针用空心钻沿导针方向对股骨近端成形、扩髓，再沿导针方向插入PFNA主钉，C型X线机观察骨折复位情况及主钉位置情况，满意后，拔出导针；连接近端定位瞄准器，打入导针，使导针位于股骨颈中轴稍偏后下方，C型X线机正侧位确定导针位置满意后，测量股骨颈内针道长度（距股骨头关节面约1cm），选择合适长度螺旋刀片沿导针方向股骨外侧皮质扩孔后打入螺旋刀片；在上远端瞄准器，钻孔后上远端锁钉1枚；再次C型X线机正侧位确定骨折复位良好及螺钉长短合适，拧入主钉近端尾帽，0.9%氯化钠注射液冲洗切口，无活动性出血，清点器械、敷料无误后，切口内放置一引流管，缝合切口，无菌敷料包扎，引流管接一次性负压引流器，术毕。
1.3术后处理患者术后使用抗生素一般不超过72h；引流管根据术后引流情况在术后24-48h拔出；术后8h开始注射低分子肝素钙注射液，抗凝治疗7天，同时使用下肢气压裤治疗，以预防下肢深静脉血栓；术后麻醉期过后开始鼓励患者在不负重状态下进行股四头肌等长收缩，术后第2天开始CPM机辅助关节功能锻炼，或被动无疼痛功能锻炼，术后1周开始患肢部分负重功能锻炼；术后2周伤口拆线；根据x线片检查骨痂生长情况，逐渐过渡到完全负重。
2结果
36例患者术后均得到随访，平均随访14月（8-20月），其中3例患有严重骨质疏松、股骨近端严重粉碎性骨折患者，术后3月复查出现1例髋内翻、螺旋刀片切出股骨头，颈干角丢失；2例患肢轻度短缩、螺钉稍退出。疗效评价我们参照Harris髋关节功能评分标准：即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分100分。90-100分优，89-90分为良，70-79分为可，低于70分差。评价术后功能：优24例。良7例，可3例，差2例，优良率86%
3讨论
股骨转子间骨折以老年患者多见，多为不稳定性骨折，其治疗方法的选择需要患者的年龄、健康状况，骨质疏松程度、骨折类型、家庭经济等因素综合考虑。治疗原则：在患者身体条件允许情况下，尽早采取手术治疗，恢复髋关节生物力学结构，缩短卧床时间，减少手术后并发症，尽可能早的恢复患者功能生活。常用的治疗方法有人工髋关节置换术及骨折内固定术。骨折内固定物主要有两类，一类为髓外接骨板系统；另一类为髓内钉系统。两类固定方式都存在髋关节内翻、内固定物切割、螺钉松动退出、断裂等风险，因此其最佳内固定方式仍然存在争议与探讨。
PFNA是AO/SSIF在股骨近端髓内钉的基础上改良的股骨近端髓内固定系统，设计简单、实用，手术操作简便，更重要的是它符合股骨近端的解剖和生物力学传导方式，是治疗股骨转子间骨折较理想髓内固定系统[1]。其特點：手术切口小，术中出血少，不破坏骨膜或少破坏骨膜，对骨折断端的血供影响小，减少骨折周围软组织的继发损伤，有利于骨折愈合；宽大的螺旋刀片能够增强其在股骨颈内的把持力和抗剪切力，同时可以自动锁定主钉，能够有效防止股骨近端骨块塌陷和旋转，减低髋内翻；PFNA为中心固定，分担内侧承载较外侧接骨板好，更靠近股骨距，抗弯能力强；在手术过程中对小转子的完整、复位与否要求不高；远端锁钉，具有股骨近端抗髋内翻、远端抗旋转和防止短缩作用；手术后患者能够早期活动、负重，增强患者自信心，减少长期卧床并发症。本组中3例老年患有严重骨质疏松、股骨近端严重粉碎性骨折患者，其中出现1例颈干角丢失，髋内翻，螺钉切出股骨头，1例下肢轻度短缩，螺钉部分退出。因此我们认为对于骨质疏松严重、股骨近端粉碎性骨折、缺乏坚强固定骨质时采用锁钉加压接骨板更具有优势。[2]
我们认为在治疗股骨转子间骨折内固定方式选择上应该根据患者骨折类型、身体状况、医生手术技巧等综合因素决定，同时为每个患者制定个体化的康复计划以利于功能改善。
参考文献
[1]闫玉明，廖永，张伟平，等.Singh分类对股骨近端防旋转髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的影响[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（2）：175-176.
[2]李光旭，杨明贵，马健，等.PFLCP与PFNA治疗股骨粗隆健骨折的临床疗效比较[J].实用骨科杂志，2012，18（8）：694.