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[摘要]目的探讨腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄的手术方法及疗效。方法自1999年6月至2005年1月，施行该手术治疗27例，其中男20例，女7例，年龄32-68岁，平均50岁，病程9个月-12年，平均6.4年，结果术后3个月内观察，病人腰痛伴下肢放射性痛缓解者25例（90.3%），间歇性跛行消失与好转者26例（96.2%），直腿抬高试验阴性或改善者24例（88.9%），跟腱反射和伸趾肌力恢复者22例（81.5%）。27例中26例1-2年随访，疗效优良率在96%。结论应用腰椎间盘摘除和侧隐窝扩大术治疗效果满意，值得推广。
中图分类号：R269 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0144-02
1临床资料
1.1一般资料：本组男20例，女7例。年龄32-68岁，平均50岁。病程9个月-12年，平均6.4年。
1.2临床表现：①27例腰痛伴单侧或双侧下肢放射性麻痛、账痛、钳夹样顽固痛，变换体位，休息难以缓解，24例有间歇性跛行。②26例椎旁有局限性压痛，伴下肢放射痛。③26例直腿抬高试验＜70，加强试验（+）。23例跟腿反射减弱或消失，伸拇肌力弱。
1.3X光平片：脊柱生理弧度变浅或反弧度，椎间隙变窄，椎体后缘骨质增生，骨赘形成，后纵韧带钙化，后关节肥大密度增高。
1.4脊髓造影：显示硬膜囊及神经根受压，神经根显影变短、淡、扭曲、压迹，甚至不显影。
1.5CT：显示椎体后缘、关节突肥大增生，见到椎间盘脱出、黄韧带肥厚，侧隐窝矢状径≤3-5mm。
CTM：表现为上关节突增生肥大，骨赘形成，内聚，骨性椎管呈三叶形，侧隐窝≤3-5mm。关节囊及前内侧黄韧带肥厚、钙化，后纵韧带骨化向侧隐窝延伸，侧隐窝内的神经根鞘无造影剂充盈或变扁平或神经根起始部从中线移向间隙狭小的侧隐窝，出现硬膜囊前方的充盈欠佳或缺损。
综合上述检查所见，就可以做出腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的诊断。经上述27例手术探查证实，诊断符合率达100%。腰椎间盘摘除和侧隐窝扩大术的操作要求：术前根据体表骨性标志，摄X光正侧位片以针头定位后，注美蓝0.5ml。俯卧位、硬膜外麻醉。后正中切口，单侧侧隐窝狭窄采用半板入路，双侧隐窝狭窄采用全板入路，每个平面包括上位椎板的下1/3和下位椎板的上1/4。黄韧带充分切除，显露硬脊膜和神经根。神经剥离子将其牵向内侧，显露椎间盘，用尖刀环形切开椎间盘纤维环，插入髓核钳，将纤维环及髓核取出，用小刮匙彻底刮除残余部分。探查神经根，如有骨性侧隐窝狭窄，用小鹅眉凿凿除关节突内侧部分（下关切突及上关节突内侧1/3），扩大侧方椎管到椎间孔，扩大时用Kerrison钳小心仔细一点点去掉骨质。如只是单纯软组织狭窄，则只需彻底清除侧隐窝内增生组织，解除神经根压迫。标准以神经根松驰移动1cm为准。神经根处覆以脂防片防止术后粘连和压迫，骨创面渗血处以明胶海棉覆盖盐水冲洗创腔，放置负压引流，逐层缝合。
2结果
术后3个月内观察，病人腰痛伴下肢放射性痛缓解者25例（90.3%），间歇性跛行消失与好转者26例（96.2%），直腿抬高试验阴性或改善者24例（88.9%），跟腱反射和伸趾肌力恢复者22例（81.5%）。27例中26例1-2年随访，疗效优良率在96%。术前症状明显缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作与生活。有一例恢复较差，原因可能为间盘突出，主椎管及侧隐窝狭窄并存，马尾神经受压较久，椎间孔减压不充分及术后硬脊膜囊瘢痕粘连有关。
3讨论
腰椎侧隐窝是椎管两侧的延伸部，上接盘黄间隙，下外通椎间孔，前为椎体后面，后为椎板，外侧为椎弓根，是神经根硬膜囊外段，是椎管最狭窄的部分。所以狭窄表现最明显。因该椎孔呈三叶形，侧隐窝矢状径小至2-3mm，上关节突骨质增生变形较多。在正常侧隐窝周围有相当空间允许神经鞘活动。当椎间关节和椎体后缘骨质增生变形，就形成侧隐窝骨性狭窄。而当椎间盘突出，影响脊柱生物力学平衡使黄韧带及后纵韧带增厚钙化，发生皱折就形成侧隐窝软组织狭窄。结果就使通过该通道的神经根被卡压、牵拉，加上椎间盘及中内椎管狭窄压迫，导致狭窄节段间的血液循环障碍，静脉血滞流，致使神经根、神经节充血水肿，神经传导延迟，造成暂时性神经损害，引起腰腿痛和间歇性跛行。
腰椎间盘突出常合并侧隐窝狭窄是脊柱退行性变的结果。据临床资料统计，绝大多数腰椎管狭窄为侧隐窝狭窄，而绝大多数侧隐窝狭窄合并椎间盘突出。我们只要对各项检查进行综合分析，尤其是CTM，它不仅能从横切面观察侧隐窝的骨性展常，且能分辨其周围的纤维软组织结构，清楚显示侧隐窝内神经根鞘有无充盈。从而使我们在手术前有一个明确的定位诊断，制定出完善的手术方案，减少盲目性，提高疗效。
腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄是椎间盘突出本身、侧隐窝的骨性或软组织狭窄使硬膜囊和神经根受压，局部血运障碍、神经节和神经根损害，从而产生腰部和下肢的症状、体征。如果手术只单纯切除突出的椎间盘而不进行侧隐窝的减压，也不能完全解除症状。因此，对腰间盘突出并侧隐窝狭窄的手术，除要摘除突出的椎间盘外，更重要的是施行侧隐窝扩大术。
手术方式选择的原则是，在长度解除压迫因素的前提下，尽可能少地破坏结构，保持脊住稳定性。椎板的切除长度既要足以充分减压，又要尽可能短。Kinkaldy-wilison认为：若关节突的切除不超 1/3，就不会导致脊柱不稳。因此，椎板的切除可以是足够长，关键是关节突的切除要适度。对于单侧侧隐窝狭窄采用半板切除入路，在摘除椎间盘的基础上，彻底凿除增生的关节突、椎体后缘等骨性狭窄部分。切除增厚的后纵韧带，并节囊和黄韧带等软组织狭窄，松解神经根周围粘连，使神经根完全减压。而对腰椎间盘中央型突出合并双侧隐窝狭窄或已做过一次手术时，做全椎板切除减压术。我们严格掌握上述原则，在27例腰间盘突出合并侧隐窝狭窄诊断治疗中均取得了满意的疗效。
参考文献
[1] 郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学出版社，1988，136-137.
[2] 李子荣.下腰部手术失败原因的探讨[J].中华骨科杂志，1988：462.
[3] 叶启彬.脊椎外科新手术学[M]，北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993，232.
[4] 魏启赞，等.腰椎间盘摘除和侧隐窝扩大术（除86例报告）[J].中华骨科杂志，1994，4：203.
[5] 陆裕朴，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991，1171-1183.
[6] 陆裕朴.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗[J].中华骨科杂志，1988，8：162.
中图分类号：R269 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0144-02
1临床资料
1.1一般资料：本组男20例，女7例。年龄32-68岁，平均50岁。病程9个月-12年，平均6.4年。
1.2临床表现：①27例腰痛伴单侧或双侧下肢放射性麻痛、账痛、钳夹样顽固痛，变换体位，休息难以缓解，24例有间歇性跛行。②26例椎旁有局限性压痛，伴下肢放射痛。③26例直腿抬高试验＜70，加强试验（+）。23例跟腿反射减弱或消失，伸拇肌力弱。
1.3X光平片：脊柱生理弧度变浅或反弧度，椎间隙变窄，椎体后缘骨质增生，骨赘形成，后纵韧带钙化，后关节肥大密度增高。
1.4脊髓造影：显示硬膜囊及神经根受压，神经根显影变短、淡、扭曲、压迹，甚至不显影。
1.5CT：显示椎体后缘、关节突肥大增生，见到椎间盘脱出、黄韧带肥厚，侧隐窝矢状径≤3-5mm。
CTM：表现为上关节突增生肥大，骨赘形成，内聚，骨性椎管呈三叶形，侧隐窝≤3-5mm。关节囊及前内侧黄韧带肥厚、钙化，后纵韧带骨化向侧隐窝延伸，侧隐窝内的神经根鞘无造影剂充盈或变扁平或神经根起始部从中线移向间隙狭小的侧隐窝，出现硬膜囊前方的充盈欠佳或缺损。
综合上述检查所见，就可以做出腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的诊断。经上述27例手术探查证实，诊断符合率达100%。腰椎间盘摘除和侧隐窝扩大术的操作要求：术前根据体表骨性标志，摄X光正侧位片以针头定位后，注美蓝0.5ml。俯卧位、硬膜外麻醉。后正中切口，单侧侧隐窝狭窄采用半板入路，双侧隐窝狭窄采用全板入路，每个平面包括上位椎板的下1/3和下位椎板的上1/4。黄韧带充分切除，显露硬脊膜和神经根。神经剥离子将其牵向内侧，显露椎间盘，用尖刀环形切开椎间盘纤维环，插入髓核钳，将纤维环及髓核取出，用小刮匙彻底刮除残余部分。探查神经根，如有骨性侧隐窝狭窄，用小鹅眉凿凿除关节突内侧部分（下关切突及上关节突内侧1/3），扩大侧方椎管到椎间孔，扩大时用Kerrison钳小心仔细一点点去掉骨质。如只是单纯软组织狭窄，则只需彻底清除侧隐窝内增生组织，解除神经根压迫。标准以神经根松驰移动1cm为准。神经根处覆以脂防片防止术后粘连和压迫，骨创面渗血处以明胶海棉覆盖盐水冲洗创腔，放置负压引流，逐层缝合。
2结果
术后3个月内观察，病人腰痛伴下肢放射性痛缓解者25例（90.3%），间歇性跛行消失与好转者26例（96.2%），直腿抬高试验阴性或改善者24例（88.9%），跟腱反射和伸趾肌力恢复者22例（81.5%）。27例中26例1-2年随访，疗效优良率在96%。术前症状明显缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作与生活。有一例恢复较差，原因可能为间盘突出，主椎管及侧隐窝狭窄并存，马尾神经受压较久，椎间孔减压不充分及术后硬脊膜囊瘢痕粘连有关。
3讨论
腰椎侧隐窝是椎管两侧的延伸部，上接盘黄间隙，下外通椎间孔，前为椎体后面，后为椎板，外侧为椎弓根，是神经根硬膜囊外段，是椎管最狭窄的部分。所以狭窄表现最明显。因该椎孔呈三叶形，侧隐窝矢状径小至2-3mm，上关节突骨质增生变形较多。在正常侧隐窝周围有相当空间允许神经鞘活动。当椎间关节和椎体后缘骨质增生变形，就形成侧隐窝骨性狭窄。而当椎间盘突出，影响脊柱生物力学平衡使黄韧带及后纵韧带增厚钙化，发生皱折就形成侧隐窝软组织狭窄。结果就使通过该通道的神经根被卡压、牵拉，加上椎间盘及中内椎管狭窄压迫，导致狭窄节段间的血液循环障碍，静脉血滞流，致使神经根、神经节充血水肿，神经传导延迟，造成暂时性神经损害，引起腰腿痛和间歇性跛行。
腰椎间盘突出常合并侧隐窝狭窄是脊柱退行性变的结果。据临床资料统计，绝大多数腰椎管狭窄为侧隐窝狭窄，而绝大多数侧隐窝狭窄合并椎间盘突出。我们只要对各项检查进行综合分析，尤其是CTM，它不仅能从横切面观察侧隐窝的骨性展常，且能分辨其周围的纤维软组织结构，清楚显示侧隐窝内神经根鞘有无充盈。从而使我们在手术前有一个明确的定位诊断，制定出完善的手术方案，减少盲目性，提高疗效。
腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄是椎间盘突出本身、侧隐窝的骨性或软组织狭窄使硬膜囊和神经根受压，局部血运障碍、神经节和神经根损害，从而产生腰部和下肢的症状、体征。如果手术只单纯切除突出的椎间盘而不进行侧隐窝的减压，也不能完全解除症状。因此，对腰间盘突出并侧隐窝狭窄的手术，除要摘除突出的椎间盘外，更重要的是施行侧隐窝扩大术。
手术方式选择的原则是，在长度解除压迫因素的前提下，尽可能少地破坏结构，保持脊住稳定性。椎板的切除长度既要足以充分减压，又要尽可能短。Kinkaldy-wilison认为：若关节突的切除不超 1/3，就不会导致脊柱不稳。因此，椎板的切除可以是足够长，关键是关节突的切除要适度。对于单侧侧隐窝狭窄采用半板切除入路，在摘除椎间盘的基础上，彻底凿除增生的关节突、椎体后缘等骨性狭窄部分。切除增厚的后纵韧带，并节囊和黄韧带等软组织狭窄，松解神经根周围粘连，使神经根完全减压。而对腰椎间盘中央型突出合并双侧隐窝狭窄或已做过一次手术时，做全椎板切除减压术。我们严格掌握上述原则，在27例腰间盘突出合并侧隐窝狭窄诊断治疗中均取得了满意的疗效。
参考文献
[1] 郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学出版社，1988，136-137.
[2] 李子荣.下腰部手术失败原因的探讨[J].中华骨科杂志，1988：462.
[3] 叶启彬.脊椎外科新手术学[M]，北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993，232.
[4] 魏启赞，等.腰椎间盘摘除和侧隐窝扩大术（除86例报告）[J].中华骨科杂志，1994，4：203.
[5] 陆裕朴，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991，1171-1183.
[6] 陆裕朴.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗[J].中华骨科杂志，1988，8：162.