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摘要：目的： 探讨急性坏疽性阑尾炎伴回盲部炎性水肿手术的根部处理方法。 方法： 对84例急性坏疽性阑尾炎伴回盲部炎性水肿手术患者，根据术中情况对阑尾根部选择性地采用不同的处理方法。 结果： 84例患者无肠粘连、无盲肠瘘及腹腔脓肿等手术并发症。 结论： 合理处理急性坏疽性阑尾炎伴回盲部炎性水肿的阑尾残端可以减少手术后的粪瘘、腹腔脓肿、肠粘连等手术并发症的发生。
关键词： 急性阑尾炎； 根部处理；坏疽； 回盲部炎性水肿
急性阑尾炎在人群中的发病率达0.1%[1]，是临床上最常见的急腹症，阑尾手术在基层卫生院开展相当普及，但当急性坏疽性阑尾炎伴回盲部炎性水肿以及根部穿孔时，术中处理难度较大，如处理不好，术后较易并发盲肠瘘、腹腔脓肿及肠粘连等手术并发症。我院2005年5月～2013年10月，共收治急性坏疽性阑尾炎患者84例，经对阑尾根部选择性地采用不同的方法处理，均取得了良好的效果。现报告如下：
1. 资料与方法
1.1一般资料 患者84例，均为急性坏疽性阑尾炎伴回盲部炎性水肿，其中23例伴根部穿孔、盲肠蜂窝织炎。男53例，女31例，；年龄13～78岁，平均32.5岁；病程1～4天。入院时均有发热体温37.5～40.1℃；脉搏82～116次/分。均有右下腹压痛，腹膜炎症状较重者38例；伴移动性浊音者3例；血常规：WBC（8.6～28.4）×109/L，中性75%～94%。尿常规：RBC 0～3个/HP6例。B超检查右下腹包块3例。腹部X光检查11例有胃肠充气及部分肠管扩张积气，2例可见气液平面。
1.2术前准备 所有患者术前均行血、尿常规及血糖、胸腹联透、心电图、B超等检查，术前30分钟使用抗生素。18名患者因伴高血压或糖尿病、脱水及电解质紊乱予以纠正后手术。
1.3方法 84例采用硬膜外麻醉，其中32例选择常用的右下腹麦氏切口，52例选择右下腹经腹直肌切口。常规进腹，显露盲肠，寻找到阑尾（其中腹膜外阑尾5例）。本组84例阑尾根部及回盲部均有不同程度的坏疽或水肿。术中处理根部时行单纯根部结扎后用肠脂垂或大网膜覆盖固定48例，盲肠壁褥式缝合将根部埋入其中5例，荷包包埋未结扎阑尾根部3例，直接清除坏疽的阑尾，残根部放置乳胶引流管4例，U字型缝合盲肠壁外加浆肌层包埋12例，U字型缝合盲肠壁外加侧腹膜覆盖固定回盲部12例。关腹前均清除坏死组织及腹腔渗出液，局部渗出或脓液不多，用纱布多次蘸净，不用盐水冲洗，以防炎症扩散。如已穿孔，腹膜炎范围大，术中腹腔渗液多，应彻底清除后放置乳胶引流管于右下腹或直肠（子宫）陷窝处，于切口外侧另戳口引出体外。间断或连续缝合腹膜后，先后用0.1%碘伏、生理盐水浸泡冲洗切口后逐层缝合腹壁。
1.4 术后处理 平卧6小时后取半坐卧位；除常规消炎、止血、加强引流管观察外，禁食3～7天不等。老年体弱者增加营养及对症支持治疗。
1.5 并发症 本组除一例回盲部炎性坏疽较重患者，3天后开始腹胀呕吐，7天后肛门通气排便外，病例均平稳度过手术期，术后无肠瘘及腹腔脓肿发生。术后12小时尽早下床活动，年老者24小时一定要下床活动，以利肠功能恢复。
2.讨论
粪瘘形成是阑尾切除术后最严重的并发症，也是外科医生在阑尾切除术中关注的重点，阑尾切除术后粪瘘形成的原因很多，除阑尾结核、盲肠肿瘤外，主要是阑尾残端的处理是否合理，盲肠组织水肿、脆弱使荷包缝合困难，强行荷包缝合造成盲肠壁缺血，愈合欠佳，坏死穿孔。文献报告粪瘘的发生率0.7%～3.7%[2]。急性坏疽性阑尾炎伴回盲部炎性水肿（坏疽）时，阑尾组织已有部分或全层坏死，一碰就有溃烂的危险，给阑尾残端处理带来困难，如强行用常规结扎阑尾根部后再荷包包埋或“8”字缝合包埋的方法，常易撕裂盲肠壁，甚至无法包埋，而成为术后并发粪瘘和腹腔脓肿的隐患[3]。因此，在处理根部时可根据具体情况采用以下方法：（1）阑尾根部水肿尚不严重，可单纯根部结扎后用肠脂垂或大网膜覆盖固定；（2）阑尾根部坏疽穿孔，但盲肠壁水肿尚不十分严重，可将盲肠壁褥式缝合将根部埋入其中；（3）阑尾根部坏疽穿孔，但盲肠壁水肿尚不十分严重，也可行U字型缝合盲肠壁外加浆肌层包埋；或U字型缝合盲肠壁外加侧腹膜覆盖固定回盲部；（4）阑尾已完全坏疽，仅部分残渣，且伴盲肠炎或阑尾周围脓肿，盲肠壁特别水肿脆弱，可直接清除坏疽的阑尾，于右下腹或直肠（子宫）陷窝处放置乳胶引流管。
合理放置腹腔引流管至关重要，以下几种情况可放置腹腔引流管：（1）阑尾穿孔已形成局限脓肿，阑尾未找到或未切除；（2）阑尾切除后残端处理不可靠；（3）止血不彻底或渗出液较多；（4）阑尾脓肿行1期切除后，脓腔较大。但是引流管10小时内即被包裹，且容易引起切口感染，腹膜具有强大的吸收功能，因此，只要术中脓液擦洗干净，残端处理满意，无需放置腹腔引流管。
此外，术后12小时尽早下床活动，肠道功能恢复早期禁食水，肠管内压力低，血运好，肠管残端恢复快，有助于预防粪瘘的发生。
综上所述，急性坏疽性阑尾炎伴炎性水肿波及回盲部，不再适应行经典术式（荷包包埋阑尾残端）者应根据术中情况对阑尾根部选择性地采用不同的方法进行处理，合理放置腹腔引流管，可以减少手术后的粪瘘、腹腔脓肿、肠粘连等手术并发症的发生。
参考文献：
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京：人民卫生出版 社，1999，1143.
2 吴炎涛.阑尾切除术后切口长期不愈合的原因探讨及防治（J）.实用外科杂志，1992，12（4）：178.
3 吴再德，郑树.外科学.第五版.北京：人民卫生出版社，2002，5.
关键词： 急性阑尾炎； 根部处理；坏疽； 回盲部炎性水肿
急性阑尾炎在人群中的发病率达0.1%[1]，是临床上最常见的急腹症，阑尾手术在基层卫生院开展相当普及，但当急性坏疽性阑尾炎伴回盲部炎性水肿以及根部穿孔时，术中处理难度较大，如处理不好，术后较易并发盲肠瘘、腹腔脓肿及肠粘连等手术并发症。我院2005年5月～2013年10月，共收治急性坏疽性阑尾炎患者84例，经对阑尾根部选择性地采用不同的方法处理，均取得了良好的效果。现报告如下：
1. 资料与方法
1.1一般资料 患者84例，均为急性坏疽性阑尾炎伴回盲部炎性水肿，其中23例伴根部穿孔、盲肠蜂窝织炎。男53例，女31例，；年龄13～78岁，平均32.5岁；病程1～4天。入院时均有发热体温37.5～40.1℃；脉搏82～116次/分。均有右下腹压痛，腹膜炎症状较重者38例；伴移动性浊音者3例；血常规：WBC（8.6～28.4）×109/L，中性75%～94%。尿常规：RBC 0～3个/HP6例。B超检查右下腹包块3例。腹部X光检查11例有胃肠充气及部分肠管扩张积气，2例可见气液平面。
1.2术前准备 所有患者术前均行血、尿常规及血糖、胸腹联透、心电图、B超等检查，术前30分钟使用抗生素。18名患者因伴高血压或糖尿病、脱水及电解质紊乱予以纠正后手术。
1.3方法 84例采用硬膜外麻醉，其中32例选择常用的右下腹麦氏切口，52例选择右下腹经腹直肌切口。常规进腹，显露盲肠，寻找到阑尾（其中腹膜外阑尾5例）。本组84例阑尾根部及回盲部均有不同程度的坏疽或水肿。术中处理根部时行单纯根部结扎后用肠脂垂或大网膜覆盖固定48例，盲肠壁褥式缝合将根部埋入其中5例，荷包包埋未结扎阑尾根部3例，直接清除坏疽的阑尾，残根部放置乳胶引流管4例，U字型缝合盲肠壁外加浆肌层包埋12例，U字型缝合盲肠壁外加侧腹膜覆盖固定回盲部12例。关腹前均清除坏死组织及腹腔渗出液，局部渗出或脓液不多，用纱布多次蘸净，不用盐水冲洗，以防炎症扩散。如已穿孔，腹膜炎范围大，术中腹腔渗液多，应彻底清除后放置乳胶引流管于右下腹或直肠（子宫）陷窝处，于切口外侧另戳口引出体外。间断或连续缝合腹膜后，先后用0.1%碘伏、生理盐水浸泡冲洗切口后逐层缝合腹壁。
1.4 术后处理 平卧6小时后取半坐卧位；除常规消炎、止血、加强引流管观察外，禁食3～7天不等。老年体弱者增加营养及对症支持治疗。
1.5 并发症 本组除一例回盲部炎性坏疽较重患者，3天后开始腹胀呕吐，7天后肛门通气排便外，病例均平稳度过手术期，术后无肠瘘及腹腔脓肿发生。术后12小时尽早下床活动，年老者24小时一定要下床活动，以利肠功能恢复。
2.讨论
粪瘘形成是阑尾切除术后最严重的并发症，也是外科医生在阑尾切除术中关注的重点，阑尾切除术后粪瘘形成的原因很多，除阑尾结核、盲肠肿瘤外，主要是阑尾残端的处理是否合理，盲肠组织水肿、脆弱使荷包缝合困难，强行荷包缝合造成盲肠壁缺血，愈合欠佳，坏死穿孔。文献报告粪瘘的发生率0.7%～3.7%[2]。急性坏疽性阑尾炎伴回盲部炎性水肿（坏疽）时，阑尾组织已有部分或全层坏死，一碰就有溃烂的危险，给阑尾残端处理带来困难，如强行用常规结扎阑尾根部后再荷包包埋或“8”字缝合包埋的方法，常易撕裂盲肠壁，甚至无法包埋，而成为术后并发粪瘘和腹腔脓肿的隐患[3]。因此，在处理根部时可根据具体情况采用以下方法：（1）阑尾根部水肿尚不严重，可单纯根部结扎后用肠脂垂或大网膜覆盖固定；（2）阑尾根部坏疽穿孔，但盲肠壁水肿尚不十分严重，可将盲肠壁褥式缝合将根部埋入其中；（3）阑尾根部坏疽穿孔，但盲肠壁水肿尚不十分严重，也可行U字型缝合盲肠壁外加浆肌层包埋；或U字型缝合盲肠壁外加侧腹膜覆盖固定回盲部；（4）阑尾已完全坏疽，仅部分残渣，且伴盲肠炎或阑尾周围脓肿，盲肠壁特别水肿脆弱，可直接清除坏疽的阑尾，于右下腹或直肠（子宫）陷窝处放置乳胶引流管。
合理放置腹腔引流管至关重要，以下几种情况可放置腹腔引流管：（1）阑尾穿孔已形成局限脓肿，阑尾未找到或未切除；（2）阑尾切除后残端处理不可靠；（3）止血不彻底或渗出液较多；（4）阑尾脓肿行1期切除后，脓腔较大。但是引流管10小时内即被包裹，且容易引起切口感染，腹膜具有强大的吸收功能，因此，只要术中脓液擦洗干净，残端处理满意，无需放置腹腔引流管。
此外，术后12小时尽早下床活动，肠道功能恢复早期禁食水，肠管内压力低，血运好，肠管残端恢复快，有助于预防粪瘘的发生。
综上所述，急性坏疽性阑尾炎伴炎性水肿波及回盲部，不再适应行经典术式（荷包包埋阑尾残端）者应根据术中情况对阑尾根部选择性地采用不同的方法进行处理，合理放置腹腔引流管，可以减少手术后的粪瘘、腹腔脓肿、肠粘连等手术并发症的发生。
参考文献：
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京：人民卫生出版 社，1999，1143.
2 吴炎涛.阑尾切除术后切口长期不愈合的原因探讨及防治（J）.实用外科杂志，1992，12（4）：178.
3 吴再德，郑树.外科学.第五版.北京：人民卫生出版社，2002，5.