论文部分内容阅读
【摘要】利用心腔内超声引导射频导管消融术（RFCA）治疗肥厚型梗阻性心肌病有助于改善室间隔射频消融治疗的可行性和安全性。文中就上海首例超声指导下经皮室间隔射频消融术的护理进行介绍。
【关键词】肥厚型梗阻性心肌病;室间隔射频消融术;护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）03-193-02
肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是一种因左心室流出道严重梗阻导致血流动力学障碍，以室间隔非对称性肥厚为主要特征的常染色体显性遗传病，是肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）的一种类型。
临床上HOCM患者常表现为心绞痛、呼吸困难、胸闷、乏力、晕厥或恶性心律失常和心力衰竭。结合目前临床研究结果显示[1]，利用心腔内超声引导射频导管消融术（RFCA）治疗HOCM，可以更清晰的显示消融电极和肥厚的室间隔、瓣膜等重要的心脏组织和空间关系，有助于提高室间隔射频消融治疗的可行性和安全性[2]。
2018年12月26日，我院针对肥厚型梗阻性心肌病患者实施了上海首例超声指导下经皮室间隔射频消融术。现将护理体会总结如下。
1.临床资料
1.1一般资料
患者，女，82岁。自诉活动后胸闷气促2年余，不能耐受平走100米，双下肢呈对称、凹陷型水肿，晨轻暮重，平素自服保心丸，未经正规诊治。入院前2周患者出现胸闷、气促加重、夜间不能平卧。听诊发现患者胸骨旁可闻及明显收缩期杂音，进一步行心脏彩超检查发现患者为左室间隔基底部增厚伴左室流出道梗阻，静息状态下左心室与左室流出道压差达到81mmHg。诊断为“肥厚型梗阻性心肌病、二型呼衰”于2018年12月20日收入我院心內科。
1.2手术方案
由于患者年龄偏大，病情复杂，药物治疗进一步改善空间有限，且患者目前身体状况无法耐受外科手术。经过我院心内科专业团队详细的评估和讨论后，为患者制定了心腔内超声指导下经皮室间隔导管射频消融术。该策略主要的优点即该术效果与外科手术相近，同时具有创伤小、风险低、术后恢复快等特点。
1.2预后与转归
术前，经过医生谈话、护士专业恰当的健康教育和心理护理，患者及家属表示能够坦然接受该治疗方案。手术过程顺利，患者伤口愈合良好。术后三周复查心超，左室流出道梗阻明显改善，压力阶差降至14mmHg。出院后6周随访，患者自诉生活能够自理，能够耐受平地行走和部分日常家务，生活质量明显改善，困扰患者多年的顽疾得到改善。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
该患者由于长时间处于活动后胸闷、夜间不能平卧、呼吸困难等不适症状，又加之对手术治疗的知识缺乏，情绪焦虑，容易烦躁。护理人员通过向患者及家属介绍疾病机理、治疗方案、术前及术后注意事项等相关知识，并耐心回答其疑问，鼓励患者，增强其战胜疾病的信心，减轻了患者的焦虑情绪，进而提高了患者对于治疗方案的依从性。
2.1.2术前准备
术前完善相关常规检验检查等指标，护理人员教会患者及家属使用床上坐便器。术晨遵医嘱予以备皮、导尿，同时观察患者皮肤情况，是否有无破损及感染，若发现问题及时处理。完善相关术前教育，耐心解答患者及家属的疑问。
2.2术中护理
患者于当日下午进入导管室，护理人员热情接待患者，严格执行查对制度，做好术前核对及转运交接。同时，护理人员向患者做好自我介绍及环境介绍。给予心电监护、取平卧位，注意保暖、保护隐私，常规消毒铺巾，遵医嘱术中仍使用无创呼吸机辅助通气。护理人员在术中严密观察患者的神志、意识、生命体征变化。手术结束后，观察患者生命体征及伤口情况，认真填写患者转运交接单，做好各项核对和记录。
2.3术后护理
2.3.1基础护理
2.3.1.1分级护理
由于患者术后自理能力有所改变，责任护士根据患者情况给予动态评估。该患者术后第一天由于术后伤口原因，需要24小时卧床，术肢制动12小时，Barthel评分为30分，自理能力分级属于重度依赖，遵医嘱给予I级护理。护理人员每小时巡视患者，记录生命体征，正确实施各项护理措施，倾听患者主诉，协助床上翻身，协助床上进食及如厕，备好急救物品，完善各项记录。术后第二天，患者转回普通病房继续治疗，伤口胶布去除后，允许下床活动。
2.3.1.2神志意识、生命体征的观察
术后24小时内，护理人员严密观察患者神志意识及生命体征变化，尤其是心率、心律、呼吸和血压的变化。警惕出现恶性心律失常、心力衰竭、心包填塞等RFCA术后并发症。
2.3.1.3肢体与体位、活动
RFCA术后24小时需严格卧床，患者双侧腹股沟伤口纱布覆盖胶布包扎、砂袋压迫止血8小时，双下肢予以约束带制动。术后24小时，允许患者下床活动，但由于患者病情原因，还不能耐受平地行走。护理人员正确指导患者及家属床边活动的注意事项，教会患者床上如厕，协助患者床边站立，逐步适应平地行走。
2.3.1.4药物及饮食指导
护理人员遵医嘱予以患者低盐低脂高蛋白易消化饮食，少量多餐，避免进食产气食物 ，适当补充纤维素，多食新鲜水果蔬菜。保持大便通畅，排便时不能过度用力，必要时遵医嘱服用缓泄剂，同时需要患者规律服药，不得擅自增减药量、擅自停药。
2.3.2专科护理
2.3.2.1伤口护理
患者双侧腹股沟伤口纱布覆盖胶布包扎，遵医嘱砂袋压迫止血8小时。护理人员应严密观察患者伤口有无渗血、渗液，术肢有无肿胀、有无触痛感、有无皮温过高等情况，触摸患者双足背动脉搏动，观察搏动情况是否良好。主动倾听患者主诉，有无伤口剧烈疼痛感受。做好患者的伤口观察及护理，警惕出现伤口出血、血肿等并发症。 2.3.2.2无创呼吸机应用护理
患者遵医嘱从术前至术后持续应用无创呼吸机辅助通气治疗。在使用无创呼吸机之前，医护人员共同评估患者病情，确定治疗方案与呼吸机参数，护理人员为患者选择大小合适的通气面罩。同时，做好呼吸机湿化护理及导管护理，操作中执行无菌原则，预防呼吸道感染的发生。
2.3.2.3并发症管理
虽然术后并发症的总发生率并不是很高，但其预后都较差，病死率较高。护理人员在术后需要充分了解患者的病情及护理要点，制定个性化的护理方案，密切观察患者的病情动态变化，严密监测临床各指标变化，主动耐心倾听患者主诉，积极预防与治疗并发症的发生，促进患者术后康复，提高生活质量。
2.4护理风险管理
該患者在入院治疗期间，护理人员针对其病情动态变化，准确进行6项护理风险评估。其具体内容包括：Barthel指数评估、导管危险因素评估、内科住院患者VTE风险评估、改良早起预警评估（MEWS）、压力性损伤高危评估、跌倒/坠床高危评估。当风险评估指标达到预警分值，护理人员就会进行风险预警管理，生成护理高危监控，护理部进行逐级跟踪监控。护理人员积极落实相关护理措施，避免护理风险事件的发生。
2.5出院指导
患者经过专业治疗和精心护理后，遵医嘱出院。护理人员给予正确的出院指导，其中包括饮食、药物、生活方式、运动等多方面的健康教育，并在医生指定时间进行复查，护理人员进行定期电话随访，施行延续性护理服务。患者自理能力较前得到明显改善，生活质量得到明显提高。
3.小结
该例手术是上海首例通过新型的手术治疗方案，结合专业、精心的护理，让患者最终达到了满意的效果，出院后三周的随访调查中，也有明显的改善，对于患者重拾战胜疾病的信心与信念、改善生活质量也起到了促进作用。
在今后的护理工作中，护理人员要不断积累经验的同时，试着增加新兴的护理理念。同时，加强患者出院后的随访，随访结果也将为肥厚型梗阻性心肌病的患者在治疗和护理方面提供宝贵的经验。
参考文献
[1]黄恺悦，许勇.梗阻性肥厚型心肌病的治疗进展[J].心血管病学进展，2018，39（4）：663-667.
[2]于路，刘强，陈世权，等.心腔内超声心动图指导下的肥厚型梗阻性心肌病室间隔消融一例[J].中华心律失常学杂志，2018，22（5）：445-447.
【关键词】肥厚型梗阻性心肌病;室间隔射频消融术;护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）03-193-02
肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是一种因左心室流出道严重梗阻导致血流动力学障碍，以室间隔非对称性肥厚为主要特征的常染色体显性遗传病，是肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）的一种类型。
临床上HOCM患者常表现为心绞痛、呼吸困难、胸闷、乏力、晕厥或恶性心律失常和心力衰竭。结合目前临床研究结果显示[1]，利用心腔内超声引导射频导管消融术（RFCA）治疗HOCM，可以更清晰的显示消融电极和肥厚的室间隔、瓣膜等重要的心脏组织和空间关系，有助于提高室间隔射频消融治疗的可行性和安全性[2]。
2018年12月26日，我院针对肥厚型梗阻性心肌病患者实施了上海首例超声指导下经皮室间隔射频消融术。现将护理体会总结如下。
1.临床资料
1.1一般资料
患者，女，82岁。自诉活动后胸闷气促2年余，不能耐受平走100米，双下肢呈对称、凹陷型水肿，晨轻暮重，平素自服保心丸，未经正规诊治。入院前2周患者出现胸闷、气促加重、夜间不能平卧。听诊发现患者胸骨旁可闻及明显收缩期杂音，进一步行心脏彩超检查发现患者为左室间隔基底部增厚伴左室流出道梗阻，静息状态下左心室与左室流出道压差达到81mmHg。诊断为“肥厚型梗阻性心肌病、二型呼衰”于2018年12月20日收入我院心內科。
1.2手术方案
由于患者年龄偏大，病情复杂，药物治疗进一步改善空间有限，且患者目前身体状况无法耐受外科手术。经过我院心内科专业团队详细的评估和讨论后，为患者制定了心腔内超声指导下经皮室间隔导管射频消融术。该策略主要的优点即该术效果与外科手术相近，同时具有创伤小、风险低、术后恢复快等特点。
1.2预后与转归
术前，经过医生谈话、护士专业恰当的健康教育和心理护理，患者及家属表示能够坦然接受该治疗方案。手术过程顺利，患者伤口愈合良好。术后三周复查心超，左室流出道梗阻明显改善，压力阶差降至14mmHg。出院后6周随访，患者自诉生活能够自理，能够耐受平地行走和部分日常家务，生活质量明显改善，困扰患者多年的顽疾得到改善。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
该患者由于长时间处于活动后胸闷、夜间不能平卧、呼吸困难等不适症状，又加之对手术治疗的知识缺乏，情绪焦虑，容易烦躁。护理人员通过向患者及家属介绍疾病机理、治疗方案、术前及术后注意事项等相关知识，并耐心回答其疑问，鼓励患者，增强其战胜疾病的信心，减轻了患者的焦虑情绪，进而提高了患者对于治疗方案的依从性。
2.1.2术前准备
术前完善相关常规检验检查等指标，护理人员教会患者及家属使用床上坐便器。术晨遵医嘱予以备皮、导尿，同时观察患者皮肤情况，是否有无破损及感染，若发现问题及时处理。完善相关术前教育，耐心解答患者及家属的疑问。
2.2术中护理
患者于当日下午进入导管室，护理人员热情接待患者，严格执行查对制度，做好术前核对及转运交接。同时，护理人员向患者做好自我介绍及环境介绍。给予心电监护、取平卧位，注意保暖、保护隐私，常规消毒铺巾，遵医嘱术中仍使用无创呼吸机辅助通气。护理人员在术中严密观察患者的神志、意识、生命体征变化。手术结束后，观察患者生命体征及伤口情况，认真填写患者转运交接单，做好各项核对和记录。
2.3术后护理
2.3.1基础护理
2.3.1.1分级护理
由于患者术后自理能力有所改变，责任护士根据患者情况给予动态评估。该患者术后第一天由于术后伤口原因，需要24小时卧床，术肢制动12小时，Barthel评分为30分，自理能力分级属于重度依赖，遵医嘱给予I级护理。护理人员每小时巡视患者，记录生命体征，正确实施各项护理措施，倾听患者主诉，协助床上翻身，协助床上进食及如厕，备好急救物品，完善各项记录。术后第二天，患者转回普通病房继续治疗，伤口胶布去除后，允许下床活动。
2.3.1.2神志意识、生命体征的观察
术后24小时内，护理人员严密观察患者神志意识及生命体征变化，尤其是心率、心律、呼吸和血压的变化。警惕出现恶性心律失常、心力衰竭、心包填塞等RFCA术后并发症。
2.3.1.3肢体与体位、活动
RFCA术后24小时需严格卧床，患者双侧腹股沟伤口纱布覆盖胶布包扎、砂袋压迫止血8小时，双下肢予以约束带制动。术后24小时，允许患者下床活动，但由于患者病情原因，还不能耐受平地行走。护理人员正确指导患者及家属床边活动的注意事项，教会患者床上如厕，协助患者床边站立，逐步适应平地行走。
2.3.1.4药物及饮食指导
护理人员遵医嘱予以患者低盐低脂高蛋白易消化饮食，少量多餐，避免进食产气食物 ，适当补充纤维素，多食新鲜水果蔬菜。保持大便通畅，排便时不能过度用力，必要时遵医嘱服用缓泄剂，同时需要患者规律服药，不得擅自增减药量、擅自停药。
2.3.2专科护理
2.3.2.1伤口护理
患者双侧腹股沟伤口纱布覆盖胶布包扎，遵医嘱砂袋压迫止血8小时。护理人员应严密观察患者伤口有无渗血、渗液，术肢有无肿胀、有无触痛感、有无皮温过高等情况，触摸患者双足背动脉搏动，观察搏动情况是否良好。主动倾听患者主诉，有无伤口剧烈疼痛感受。做好患者的伤口观察及护理，警惕出现伤口出血、血肿等并发症。 2.3.2.2无创呼吸机应用护理
患者遵医嘱从术前至术后持续应用无创呼吸机辅助通气治疗。在使用无创呼吸机之前，医护人员共同评估患者病情，确定治疗方案与呼吸机参数，护理人员为患者选择大小合适的通气面罩。同时，做好呼吸机湿化护理及导管护理，操作中执行无菌原则，预防呼吸道感染的发生。
2.3.2.3并发症管理
虽然术后并发症的总发生率并不是很高，但其预后都较差，病死率较高。护理人员在术后需要充分了解患者的病情及护理要点，制定个性化的护理方案，密切观察患者的病情动态变化，严密监测临床各指标变化，主动耐心倾听患者主诉，积极预防与治疗并发症的发生，促进患者术后康复，提高生活质量。
2.4护理风险管理
該患者在入院治疗期间，护理人员针对其病情动态变化，准确进行6项护理风险评估。其具体内容包括：Barthel指数评估、导管危险因素评估、内科住院患者VTE风险评估、改良早起预警评估（MEWS）、压力性损伤高危评估、跌倒/坠床高危评估。当风险评估指标达到预警分值，护理人员就会进行风险预警管理，生成护理高危监控，护理部进行逐级跟踪监控。护理人员积极落实相关护理措施，避免护理风险事件的发生。
2.5出院指导
患者经过专业治疗和精心护理后，遵医嘱出院。护理人员给予正确的出院指导，其中包括饮食、药物、生活方式、运动等多方面的健康教育，并在医生指定时间进行复查，护理人员进行定期电话随访，施行延续性护理服务。患者自理能力较前得到明显改善，生活质量得到明显提高。
3.小结
该例手术是上海首例通过新型的手术治疗方案，结合专业、精心的护理，让患者最终达到了满意的效果，出院后三周的随访调查中，也有明显的改善，对于患者重拾战胜疾病的信心与信念、改善生活质量也起到了促进作用。
在今后的护理工作中，护理人员要不断积累经验的同时，试着增加新兴的护理理念。同时，加强患者出院后的随访，随访结果也将为肥厚型梗阻性心肌病的患者在治疗和护理方面提供宝贵的经验。
参考文献
[1]黄恺悦，许勇.梗阻性肥厚型心肌病的治疗进展[J].心血管病学进展，2018，39（4）：663-667.
[2]于路，刘强，陈世权，等.心腔内超声心动图指导下的肥厚型梗阻性心肌病室间隔消融一例[J].中华心律失常学杂志，2018，22（5）：445-447.