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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0229-01
外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉（贵要静脉，肘正中静脉、头静脉）穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法，化疗是肿瘤患者常用的治疗方法之一，反复多次的进行化疗，药物的毒副作用，对血管造成渗漏性损伤及静脉炎，血管的破坏不仅影响了化疗效果，还给患者造成一定的痛苦，也给护理操作带来一定的困难，而PICC置管，操作程序简单易掌握，安全可靠，导管易固定，不易滑脱，留置时间长，在临床上得到了广泛的应用和推广，现对我科2010年6月至2012年6月肿瘤术后接受化疗的129例患者采取了PICC置管，给予了相关的护理，取得了满意效果，现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
一般资料，本组129例，其中男76例，女53例，年龄，16-77岁，平均年龄42岁，其胃癌46例，乳腺癌29例，肺癌15例，肠癌39例。
2 方法
2.1用物准备，选择美国BD公司生产的PICC穿刺包一套，导管型号4Fr-5Fr型，根据患者的具本情况选择合适型号的导管，可来福无针密闭输液接头1个，无菌手套2副，0.9%氯化钠注射液10ml数支。根据穿刺包不同可备止血带，碘伏、酒精、棉签、皮下20ml注射器，3L粘贴伤口敷料，脱敏胶布。
2.2患者准备：协助病人取平卧位，穿刺侧手臂外展90°。
2.3选择静脉，首选贵要静脉，因其直、短且静脉瓣少，其次为肘正中静脉、头静脉，穿刺前测量定位（测量时手臂外展90°）穿刺，定位在肘关节下方1-2cm，长度为肘关节到对侧胸锁关节约40-43cm。
2.4操作方法
打开PICC包，戴无菌手套，根据量的尺寸修正导管的长度，用0.9%氯化钠注射液预冲导管并湿化导丝，按照无菌操作原则消毒穿刺点，范围穿刺部位皮肤上下15cm，扎止血带、换无菌手套。铺无菌巾及洞巾，以15°-30°穿刺进入血管，见回血后压低角度，再进针1-2mm，保持针的位置并向前推进插管鞝，使其进入血管，隔无菌巾松止血带，轻压穿刺点上方止血，撤出穿刺针芯，将导管插入插管鞘，缓慢推进至所测量长度，从静脉内撤出插管鞘，离开入点撕开，缓慢将支持导丝撤出，抽吸至回血，接着用0.9%氯化钠注射液冲洗，妥善固定导管，接上可来福无针密闭输液接头，通过X线确定导管尖端位置，正确后接输液装置输液。
3 PICC置管的护理
3.1置管前的护理：详细地向患者讲解置管的目的，必要性、优点及置管全过程，使其患者对置管技术有充分的了解，以减轻心理负担，消除恐惧心理，为置管术的实施做好准备，在置管30min前嘱患者多喝热水，加速血液循环，使血管充盈，并在置管知情同意书上签字。
3.2置管后的护理
3.2.1保持局部清洁干燥，及时更换敷贴，一般情况下穿刺后第一个 24h必须更换敷贴，以后按常规每周更换2-3次，如有出血、污染、出汗多潮湿，应随时更换，更换时注意自下而上的去除贴膜，防止导管带出，不要用手触动贴膜覆盖区的皮肤，严格无菌操作，每周更换肝素帽或可来福接头1次，每日更换输液装置。
3.2.2严密观察穿刺点有无出血、肿胀（置管后24h内），触摸穿刺点周围有无疼痛、硬结，如有少量的渗血属正常现象，及时更换，如出血较多嘱患者屈肘10-20min，或贴膜外用弹力绷带加压包扎，必要时用云南白药膏局部外敷。
3.2.3每日检查导管固定是否妥当，有无打折移动，松脱；对导管插入深度进行记录，并每天交接班，给患者做治疗和护理时避免牵拉导管，对躁动不安加强看护以免导管脱出，如导管有部分脱出，采取局部固定，切不可将脱出导管，再送入血管中，以免感染。
3.2.4每日观察输液滴速情况，检查管道是否通畅如滴速不畅，可能导管有堵塞现象，一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，否则有导管破裂或栓子脱落的危险，不要经导管采血检验，若为不完全堵塞，可用肝素液10ml（肝素钠1ml加100ml生理盐水配制成）、抽吸、然后放松，借负压使肝素液与血栓充分接触连抽连推，如此反复数次，如仍不见回血，可将导管关闭30min，让血栓尽量浸泡在溶液中，再行抽吸，管腔大多能通畅。
3.2.5冲管与封管：每次输液结束后，必须用生理盐水10-20ml冲洗导管，再用稀释的肝素盐水正压封管（用10-20ml肝素盐水，采用脉冲式注入，剩余最后1ml一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管），如输注粘稠较大的药物如20%甘露醇，脂肪乳，必须用生理盐水10-20ml脉冲式冲洗导管后再封管，如输血制品，每2h冲管一次，输血结束后给予生理盐水250ml冲管，再给予肝素盐水正压封管。
3.3出院带管及拔管的护理
3.3.1出院帶管的护理指导、出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。交代注意事项：置管上肢不要做剧烈运动，应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼，避免游泳等会浸泡到无菌区的活动，淋浴前用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕2-3圈，上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住，避免与水直接接触，淋浴后检查敷料，若有浸湿，及时更换敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清洁干燥，每周更换1-2次，可来福无针密闭输液接头每周更换1次，敷料外套上松紧适宜且有弹力的织品，可有效地避免导管脱出。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等，如有异常及时与主管护士联系或到当地医院请专业护士处理。
3.3.2拔管的护理 当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20-30min再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24h，嘱患者拔管后24h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。
4 小结：
PICC置管化疗，有效减轻反复穿刺给病人带来的痛苦，很大程度上减少了因长期化疗引起的静脉炎，化疗药物外渗造成的组织损伤或坏死，并能始终保持静脉通畅，利完成化疗周期，同时也提高了护士的工作效率，最终达到护患关系的和谐，从而提高了肿瘤患者的生存质量。
参考文献：
[1] 匡世芳，肿瘤化疗患者PICC置管的护理应用及体会[J].基层医学论坛（护理版），2010，11（14）：11.
[2] 吴淑华，PICC置管术在肿瘤化疗患者中的应用及护理[J].中外医疗，2011，13：153-156.
[3] 张丽娟，郭红梅，李威，等.PICC置管及护理体会[J].中外健康文摘，2010，20：331.
[4] 黄红建，彭南海，柏屏.经外周静脉中心静脉置管的临床应用进展[J].中华实用护理杂志，2004，20（10）：74
[5] 张红梅，张明娟，于学风，等.影响PICC穿刺成功率相关因素分析[J].齐鲁护理杂志，2010，16（8）：56-60
外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉（贵要静脉，肘正中静脉、头静脉）穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法，化疗是肿瘤患者常用的治疗方法之一，反复多次的进行化疗，药物的毒副作用，对血管造成渗漏性损伤及静脉炎，血管的破坏不仅影响了化疗效果，还给患者造成一定的痛苦，也给护理操作带来一定的困难，而PICC置管，操作程序简单易掌握，安全可靠，导管易固定，不易滑脱，留置时间长，在临床上得到了广泛的应用和推广，现对我科2010年6月至2012年6月肿瘤术后接受化疗的129例患者采取了PICC置管，给予了相关的护理，取得了满意效果，现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
一般资料，本组129例，其中男76例，女53例，年龄，16-77岁，平均年龄42岁，其胃癌46例，乳腺癌29例，肺癌15例，肠癌39例。
2 方法
2.1用物准备，选择美国BD公司生产的PICC穿刺包一套，导管型号4Fr-5Fr型，根据患者的具本情况选择合适型号的导管，可来福无针密闭输液接头1个，无菌手套2副，0.9%氯化钠注射液10ml数支。根据穿刺包不同可备止血带，碘伏、酒精、棉签、皮下20ml注射器，3L粘贴伤口敷料，脱敏胶布。
2.2患者准备：协助病人取平卧位，穿刺侧手臂外展90°。
2.3选择静脉，首选贵要静脉，因其直、短且静脉瓣少，其次为肘正中静脉、头静脉，穿刺前测量定位（测量时手臂外展90°）穿刺，定位在肘关节下方1-2cm，长度为肘关节到对侧胸锁关节约40-43cm。
2.4操作方法
打开PICC包，戴无菌手套，根据量的尺寸修正导管的长度，用0.9%氯化钠注射液预冲导管并湿化导丝，按照无菌操作原则消毒穿刺点，范围穿刺部位皮肤上下15cm，扎止血带、换无菌手套。铺无菌巾及洞巾，以15°-30°穿刺进入血管，见回血后压低角度，再进针1-2mm，保持针的位置并向前推进插管鞝，使其进入血管，隔无菌巾松止血带，轻压穿刺点上方止血，撤出穿刺针芯，将导管插入插管鞘，缓慢推进至所测量长度，从静脉内撤出插管鞘，离开入点撕开，缓慢将支持导丝撤出，抽吸至回血，接着用0.9%氯化钠注射液冲洗，妥善固定导管，接上可来福无针密闭输液接头，通过X线确定导管尖端位置，正确后接输液装置输液。
3 PICC置管的护理
3.1置管前的护理：详细地向患者讲解置管的目的，必要性、优点及置管全过程，使其患者对置管技术有充分的了解，以减轻心理负担，消除恐惧心理，为置管术的实施做好准备，在置管30min前嘱患者多喝热水，加速血液循环，使血管充盈，并在置管知情同意书上签字。
3.2置管后的护理
3.2.1保持局部清洁干燥，及时更换敷贴，一般情况下穿刺后第一个 24h必须更换敷贴，以后按常规每周更换2-3次，如有出血、污染、出汗多潮湿，应随时更换，更换时注意自下而上的去除贴膜，防止导管带出，不要用手触动贴膜覆盖区的皮肤，严格无菌操作，每周更换肝素帽或可来福接头1次，每日更换输液装置。
3.2.2严密观察穿刺点有无出血、肿胀（置管后24h内），触摸穿刺点周围有无疼痛、硬结，如有少量的渗血属正常现象，及时更换，如出血较多嘱患者屈肘10-20min，或贴膜外用弹力绷带加压包扎，必要时用云南白药膏局部外敷。
3.2.3每日检查导管固定是否妥当，有无打折移动，松脱；对导管插入深度进行记录，并每天交接班，给患者做治疗和护理时避免牵拉导管，对躁动不安加强看护以免导管脱出，如导管有部分脱出，采取局部固定，切不可将脱出导管，再送入血管中，以免感染。
3.2.4每日观察输液滴速情况，检查管道是否通畅如滴速不畅，可能导管有堵塞现象，一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，否则有导管破裂或栓子脱落的危险，不要经导管采血检验，若为不完全堵塞，可用肝素液10ml（肝素钠1ml加100ml生理盐水配制成）、抽吸、然后放松，借负压使肝素液与血栓充分接触连抽连推，如此反复数次，如仍不见回血，可将导管关闭30min，让血栓尽量浸泡在溶液中，再行抽吸，管腔大多能通畅。
3.2.5冲管与封管：每次输液结束后，必须用生理盐水10-20ml冲洗导管，再用稀释的肝素盐水正压封管（用10-20ml肝素盐水，采用脉冲式注入，剩余最后1ml一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管），如输注粘稠较大的药物如20%甘露醇，脂肪乳，必须用生理盐水10-20ml脉冲式冲洗导管后再封管，如输血制品，每2h冲管一次，输血结束后给予生理盐水250ml冲管，再给予肝素盐水正压封管。
3.3出院带管及拔管的护理
3.3.1出院帶管的护理指导、出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。交代注意事项：置管上肢不要做剧烈运动，应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼，避免游泳等会浸泡到无菌区的活动，淋浴前用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕2-3圈，上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住，避免与水直接接触，淋浴后检查敷料，若有浸湿，及时更换敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清洁干燥，每周更换1-2次，可来福无针密闭输液接头每周更换1次，敷料外套上松紧适宜且有弹力的织品，可有效地避免导管脱出。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等，如有异常及时与主管护士联系或到当地医院请专业护士处理。
3.3.2拔管的护理 当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20-30min再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24h，嘱患者拔管后24h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。
4 小结：
PICC置管化疗，有效减轻反复穿刺给病人带来的痛苦，很大程度上减少了因长期化疗引起的静脉炎，化疗药物外渗造成的组织损伤或坏死，并能始终保持静脉通畅，利完成化疗周期，同时也提高了护士的工作效率，最终达到护患关系的和谐，从而提高了肿瘤患者的生存质量。
参考文献：
[1] 匡世芳，肿瘤化疗患者PICC置管的护理应用及体会[J].基层医学论坛（护理版），2010，11（14）：11.
[2] 吴淑华，PICC置管术在肿瘤化疗患者中的应用及护理[J].中外医疗，2011，13：153-156.
[3] 张丽娟，郭红梅，李威，等.PICC置管及护理体会[J].中外健康文摘，2010，20：331.
[4] 黄红建，彭南海，柏屏.经外周静脉中心静脉置管的临床应用进展[J].中华实用护理杂志，2004，20（10）：74
[5] 张红梅，张明娟，于学风，等.影响PICC穿刺成功率相关因素分析[J].齐鲁护理杂志，2010，16（8）：56-60