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摘要：目的：探讨基层社区老年人急性阑尾炎临床特征与治疗体会。方法：对我社区2010年1月-2012年12月间，12例老年急性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组12 例老年急性阑尾炎患者，伴有基础性疾病8例，占66.67%。10例行急诊手术治疗，其中，4例患者延误诊断12h后行手术治疗，急性化脓性阑尾炎4例，占33.33%；坏疽并穿孔性阑尾炎6例，占50.00%；阑尾脓肿形成2例，占16.67%，保守治疗3个月后再进行手术治疗。术后，发生切口感染2例，占16.67%；发生早期炎性肠梗阻、尿路感染各1例，分别占8.33%，对症治疗后痊愈，分别延迟2-3d出院。12例患者住院9-15d，平均住院12.13d。结论：基层社区老年性阑尾炎患者基础性疾病多，临床表现与病理不平行，病情重、穿孔率高，术后并发症多，因此，对这些患者应采取积极有效的治疗措施，密切观察围手术期病情变化，并加强对基础性疾病和并发症的防治与处理。
关键词：老年人阑尾炎；临床特征；诊疗体会；社区医学
随着我国人口老龄化进程的加剧，老年人的疾病预防、控制及诊疗将成为临床医学的重点。特别是在社区医疗机构，老年患者就诊的比例占门、急诊人次的70%以上。这是由于基层社区青壮年劳动力的转移，使得留守老年人成为基层社区常驻人口的重要元素。所以，近年来，在急性阑尾炎的人群中，老年急性阑尾的比例也逐渐升高。由于老年人的生理机能的退变对疾病变化反应迟钝和所处的各种社会环境、家庭环境不同而形成不同寻医问药途径和时机，使得老年性阑尾炎变得复杂化。因此，对基层外科医师来说，老年急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断、治疗与康复，不得不说是一个比较棘手的问题。为不断探索基层社区老年人急性阑尾炎临床特征及提高对围手术期各种并发症预见性正确处置能力，笔者有意对我院2010年1月-2012年12月12例基层社区老年急性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析，现将有关情况汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例患者，男性7例，女性5例，年龄为62-77岁之间，平均年龄为63.12±0.3岁。从发病到就诊时间为11h-3d，12例患者均有不同程度的腹痛、腹胀，4例有确转移性右下腹疼痛病史，4例有不洁食物史，社区卫生服务站以食物中毒治疗无效，恶性、呕吐7例，入院时体温在37.50C-38.50C4例，大于38.50C6例，体温正常者2例。体格检查：12例患者均呈急性病态、痛苦面容，面色蜡黄，卷缩被动体位，脉搏细、弱。右下腹压痛、反跳痛、肌紧张4例，弥漫性腹痛、肠鸣音消失4例，患者以腹胀为主而不能说明痛觉、压痛点6例，腹部穿刺抽出脓性渗出物7例。实验室检查血常规WBC>10×109/L7例，中性粒细胞增高8例。12例患者合并高血压、冠心病4例，糖尿病6例，慢阻肺3例，脑腔隙性梗塞2例，有个别患者有多种基础性疾病。
1.2 治疗方法 4例患者因有明确的不洁食物史，频繁的恶心、呕吐，腹部体征不明显，在社区卫生服务站误诊为急性胃肠炎治疗无效，转我社区卫生服务中心诊治，确诊急性阑尾炎，行急诊手术治疗。坏疽并形成穿孔阑尾炎6例，行手术切除并增加腹部引流。2例阑尾脓肿保守治疗，6个月后，再进行手术治疗。所有患者在围手术期均加强对既往合并症的控制与治疗，合理使用抗生素，积极纠正患者体液平衡，为手术治疗及术后康复做好坚强后盾。
2 结果
本组12 例老年急性阑尾炎患者，伴有基础性疾病8例，占66.67%。10例行急诊手术治疗，其中，4例患者延误诊断12h后行手术治疗，急性化脓性阑尾炎4例，占33.33%；坏疽并穿孔性阑尾炎6例，占50.00%；阑尾脓肿形成2例，占16.67%，保守治疗3个月后再进行手术治疗。术后，发生切口感染2例，占16.67%；发生早期炎性肠梗阻、尿路感染各1例，分别占8.33%，对症治疗后痊愈，分别延迟2-3d出院。12例患者住院9-15d，平均住院12.13d。
3 讨论
老年人生理机能下降，各器官的机能均有不同程度的退变，尤其是网状内皮系统功能的减退，使得老年人免疫力下降，抗病能力减低。因此，对老年人而言，由于阑尾已发生生理性萎缩，以及动脉硬化等局部病变，组织供血相对减少[1]。所以，老年人阑尾发炎，易引起早期血管闭塞，加重阑尾炎症的发展而导致阑尾坏疽穿孔。Sherlock 报告老年人阑尾发炎后48h 穿孔率为54%，超过48h 高达90%[2，3]。本组12例急性阑尾炎患者，阑尾发生坏疽并 穿孔为6例，占50.00%，与上述报道基本一致。而且老年人大网膜包裹局限病灶的能力比年轻人差，一旦发生穿孔易引起弥漫性腹膜炎、中毒性休克而危及生命。因此，一旦确诊应当及早手术治疗。有相当多的文献报道[4]，随着现代医药的发展和外科技术的不断提高，现在对于阑尾脓肿实施Ⅰ期切除已成为可能[5，6]，但我们对老年患者机体各种生理状况综合评价，还是采取传统的保守治疗，采取积极的抗炎治疗，待2个月后再采取手术治疗。这样对患者而言虽然在经济上有一些损失，但保守治疗能给患者一个安全医疗的环境，这也是我们基本医疗的宗旨。
在临床诊疗过程中，我们体会到多数老年患者对机体侵害因素反应不敏感，可能是老年人中枢神经元突触传递机制和周围神经内的冲动传导速度都有明显减慢，对疼痛的反应较差，对炎症的应激反应迟钝，往往对疼痛不敏感，加之老年人腹壁脂肪较多，腹肌萎缩，腹肌紧张不明显，所以大多数病人症状、体征与实际病变不相符，所以，老年人急性阑尾炎临床表现不典型，病情发展快而严重，坏疽、穿孔和脓肿形成比例大，误诊率高，本组12例患者，没发现1例术后诊断为单纯性阑尾炎，而多数患者的临床症状或（和）局部体征还不明显，给我们诊断带来一定的困难，4例误诊急性胃肠炎，所以，对于老年性阑尾炎的诊断、鉴别诊断不能不说是一个比较棘手的疾病。
还有，老年人多数患者存在伴随疾病，给诊断与治疗带来一定的难处，在治疗中更容易诱发新的并发症，所以，我们在积极治疗本疾病的同时，也应该加强对既往伴随疾病的治疗，以不断提高患者的抗病能力和机体的恢复能力。
在对于基层社区就医的老年人，我们医生应多一份责任、多一份理解，努力培养心理沟通能力，不能只听患者的主诉而不认真的体格检查。对临床确诊的患者应及时采取果断的手术治疗措施，年龄大抗病能力差，所以，早诊断、早期手术尤为重要。可使病变控制在较早阶段，降低并发症，缩短住院时间。不及时手术，可使原有并存病加重，但对术前有肺部感染性疾病、急性心梗、严重的心律失常及心肌缺血、心功能在Ⅲ级以上者手术应慎重[7]。对患者进行术前充分评估，迅速纠正并发症，在密切的监护下开展手术治疗，对风险大、难度高的老年患者，也可转上级医院或请上级医院医师进行指导手术，以确保医疗安全。如本组2例阑尾脓肿患者，我们还是采取保守治疗，不可以充英雄、比能耐。
总之，基层社区老年性阑尾炎临床表现与病理不平行，病情重、穿孔率高，术后并发症多，因此，对这些患者应采取积极有效的治疗措施，密切观察围手术期病情变化，并加强对并发症的预防与处理。
参考文献：
[1]裘法祖.外科学[M]，第4版.北京：人民卫生出版社，1994，484。
[2]刘炳银。60例老年人急性阑尾炎诊治体会[J]，中国实用医药，2010，5（15）：127-128。
[3]张维祥。阑尾周围脓肿一期手术治疗67例体会[J]，中国中医药咨讯，2010，2（28）：189。
[4]王春生。老年人急性阑尾炎临床特点及诊治体会（附50例分析）[J]，医学理论与实践， 2011，24（3）：282-289。
[5]罗兴成。老年急性阑尾炎穿孔58例诊疗体会[J]，中华全科医学，2012，10（5）：725-726。
[5]陶胜。老年急性阑尾炎24例临床诊疗体会[J]，医学理论与实践，2013，26（2）：186-187。
[6]贲晓宏。58例老年急性阑尾炎的临床诊疗分析[J]，医学信息，2014，8（22）：34-35。
[7]王立新。28例老年急性阑尾炎的临床分析[J]，大家健康（中旬版），2014，4（2）：23。
关键词：老年人阑尾炎；临床特征；诊疗体会；社区医学
随着我国人口老龄化进程的加剧，老年人的疾病预防、控制及诊疗将成为临床医学的重点。特别是在社区医疗机构，老年患者就诊的比例占门、急诊人次的70%以上。这是由于基层社区青壮年劳动力的转移，使得留守老年人成为基层社区常驻人口的重要元素。所以，近年来，在急性阑尾炎的人群中，老年急性阑尾的比例也逐渐升高。由于老年人的生理机能的退变对疾病变化反应迟钝和所处的各种社会环境、家庭环境不同而形成不同寻医问药途径和时机，使得老年性阑尾炎变得复杂化。因此，对基层外科医师来说，老年急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断、治疗与康复，不得不说是一个比较棘手的问题。为不断探索基层社区老年人急性阑尾炎临床特征及提高对围手术期各种并发症预见性正确处置能力，笔者有意对我院2010年1月-2012年12月12例基层社区老年急性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析，现将有关情况汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例患者，男性7例，女性5例，年龄为62-77岁之间，平均年龄为63.12±0.3岁。从发病到就诊时间为11h-3d，12例患者均有不同程度的腹痛、腹胀，4例有确转移性右下腹疼痛病史，4例有不洁食物史，社区卫生服务站以食物中毒治疗无效，恶性、呕吐7例，入院时体温在37.50C-38.50C4例，大于38.50C6例，体温正常者2例。体格检查：12例患者均呈急性病态、痛苦面容，面色蜡黄，卷缩被动体位，脉搏细、弱。右下腹压痛、反跳痛、肌紧张4例，弥漫性腹痛、肠鸣音消失4例，患者以腹胀为主而不能说明痛觉、压痛点6例，腹部穿刺抽出脓性渗出物7例。实验室检查血常规WBC>10×109/L7例，中性粒细胞增高8例。12例患者合并高血压、冠心病4例，糖尿病6例，慢阻肺3例，脑腔隙性梗塞2例，有个别患者有多种基础性疾病。
1.2 治疗方法 4例患者因有明确的不洁食物史，频繁的恶心、呕吐，腹部体征不明显，在社区卫生服务站误诊为急性胃肠炎治疗无效，转我社区卫生服务中心诊治，确诊急性阑尾炎，行急诊手术治疗。坏疽并形成穿孔阑尾炎6例，行手术切除并增加腹部引流。2例阑尾脓肿保守治疗，6个月后，再进行手术治疗。所有患者在围手术期均加强对既往合并症的控制与治疗，合理使用抗生素，积极纠正患者体液平衡，为手术治疗及术后康复做好坚强后盾。
2 结果
本组12 例老年急性阑尾炎患者，伴有基础性疾病8例，占66.67%。10例行急诊手术治疗，其中，4例患者延误诊断12h后行手术治疗，急性化脓性阑尾炎4例，占33.33%；坏疽并穿孔性阑尾炎6例，占50.00%；阑尾脓肿形成2例，占16.67%，保守治疗3个月后再进行手术治疗。术后，发生切口感染2例，占16.67%；发生早期炎性肠梗阻、尿路感染各1例，分别占8.33%，对症治疗后痊愈，分别延迟2-3d出院。12例患者住院9-15d，平均住院12.13d。
3 讨论
老年人生理机能下降，各器官的机能均有不同程度的退变，尤其是网状内皮系统功能的减退，使得老年人免疫力下降，抗病能力减低。因此，对老年人而言，由于阑尾已发生生理性萎缩，以及动脉硬化等局部病变，组织供血相对减少[1]。所以，老年人阑尾发炎，易引起早期血管闭塞，加重阑尾炎症的发展而导致阑尾坏疽穿孔。Sherlock 报告老年人阑尾发炎后48h 穿孔率为54%，超过48h 高达90%[2，3]。本组12例急性阑尾炎患者，阑尾发生坏疽并 穿孔为6例，占50.00%，与上述报道基本一致。而且老年人大网膜包裹局限病灶的能力比年轻人差，一旦发生穿孔易引起弥漫性腹膜炎、中毒性休克而危及生命。因此，一旦确诊应当及早手术治疗。有相当多的文献报道[4]，随着现代医药的发展和外科技术的不断提高，现在对于阑尾脓肿实施Ⅰ期切除已成为可能[5，6]，但我们对老年患者机体各种生理状况综合评价，还是采取传统的保守治疗，采取积极的抗炎治疗，待2个月后再采取手术治疗。这样对患者而言虽然在经济上有一些损失，但保守治疗能给患者一个安全医疗的环境，这也是我们基本医疗的宗旨。
在临床诊疗过程中，我们体会到多数老年患者对机体侵害因素反应不敏感，可能是老年人中枢神经元突触传递机制和周围神经内的冲动传导速度都有明显减慢，对疼痛的反应较差，对炎症的应激反应迟钝，往往对疼痛不敏感，加之老年人腹壁脂肪较多，腹肌萎缩，腹肌紧张不明显，所以大多数病人症状、体征与实际病变不相符，所以，老年人急性阑尾炎临床表现不典型，病情发展快而严重，坏疽、穿孔和脓肿形成比例大，误诊率高，本组12例患者，没发现1例术后诊断为单纯性阑尾炎，而多数患者的临床症状或（和）局部体征还不明显，给我们诊断带来一定的困难，4例误诊急性胃肠炎，所以，对于老年性阑尾炎的诊断、鉴别诊断不能不说是一个比较棘手的疾病。
还有，老年人多数患者存在伴随疾病，给诊断与治疗带来一定的难处，在治疗中更容易诱发新的并发症，所以，我们在积极治疗本疾病的同时，也应该加强对既往伴随疾病的治疗，以不断提高患者的抗病能力和机体的恢复能力。
在对于基层社区就医的老年人，我们医生应多一份责任、多一份理解，努力培养心理沟通能力，不能只听患者的主诉而不认真的体格检查。对临床确诊的患者应及时采取果断的手术治疗措施，年龄大抗病能力差，所以，早诊断、早期手术尤为重要。可使病变控制在较早阶段，降低并发症，缩短住院时间。不及时手术，可使原有并存病加重，但对术前有肺部感染性疾病、急性心梗、严重的心律失常及心肌缺血、心功能在Ⅲ级以上者手术应慎重[7]。对患者进行术前充分评估，迅速纠正并发症，在密切的监护下开展手术治疗，对风险大、难度高的老年患者，也可转上级医院或请上级医院医师进行指导手术，以确保医疗安全。如本组2例阑尾脓肿患者，我们还是采取保守治疗，不可以充英雄、比能耐。
总之，基层社区老年性阑尾炎临床表现与病理不平行，病情重、穿孔率高，术后并发症多，因此，对这些患者应采取积极有效的治疗措施，密切观察围手术期病情变化，并加强对并发症的预防与处理。
参考文献：
[1]裘法祖.外科学[M]，第4版.北京：人民卫生出版社，1994，484。
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[7]王立新。28例老年急性阑尾炎的临床分析[J]，大家健康（中旬版），2014，4（2）：23。