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目的：探讨19例护理缺陷发生的原因及防范措施。方法：对2004年1月～2009年10月发生的19例护理缺陷进行回顾分析。结果：查对不严和违反护理操作规程是护理缺陷发生的主要原因；缺陷发生班次分布，从高到低为白班、晚班、夜班；3年护龄以下的护士是发生缺陷的高危人群。结论：认真分析护理缺陷发生原因，严格执行各项护理规章制度和操作规程，合理调配和使用护理人力资源。加强护理人员职业道德及安全教育，对低年资护士进行规范化培训，重视护理过程控制，狠抓关键环节等，是防止护理缺陷的有效措施。