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目的:对血液透析室护理不良事件的原因进行分析,以便提出有效的防范策略.方法:采用回顾性分析模式,对我院2O16年1月至2O17年12月期间血液透析室发生的10例不良事件进行分析.结果:研究发现,护理人员方面、患者方面、医院方面等多因素共同影响了血液透析室护理不良事件的发生.结论:加强血液透析室的管理、培训、宣教和沟通,多方努力降低血液透析室护理不良事件发生.