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摘 要：目的：探讨创伤性腹损伤的诊断与治疗。方法：对2006年10月～2009年12月收治的腹部创伤39例，采用手术治疗35例，非手术治疗4例。结果：治愈34例，治愈率为87.2%。死亡5例，1例肠破裂入院2d后中毒性休克死亡；1例肝破裂术后3h死亡；2例脾破裂合并气胸死亡；1例肾破裂者死于心力衰竭。结论：对创伤性腹部损伤的诊断要及时、明确，治疗要首选对生命威胁最大的损伤进行处理。
关键词：腹部创伤；诊断；治疗
创伤性腹部损伤是临床上常见的急症，大部分病情严重，如未及时诊治，预后很不乐观。本文从2011年10月～ 2012年12月共收治39例，现分析报道如下。
一、资料与方法
1、一般资料。本组39例，其中男性23例，女性16例，年龄16～76 岁，平均年龄41 岁。受伤距入院时间最短10min，最长2d。交通伤21例，锐器伤11例，钝器伤7例。本组39例均行诊断性腹腔穿刺， 阳性30例， 占76.9%。
2、 受伤情况。脾破裂18例，肝破裂2例，肾脏损伤4例，胃破裂1例，小肠破裂5例，结肠破裂4例，肠系膜损伤4例，胰腺损伤1例。其中合并脑部创伤2例，肋骨骨折3 例，髌骨骨折2 例，尺桡骨骨折2 例，股骨骨折3 例。另有肾破裂合并后腹膜血肿、肾破裂合并胰腺损伤各1 例。
3、方法。手术治疗35例，非手术治疗4例。3例脾破裂行修补术，其余脾破裂均行脾切除；行肝修補2例；行胃修补1例；小肠破裂行肠切除、肠吻合5例；结肠破裂行修补1例；肾切除1 例，修补3例；肠系膜损伤行修补3例；行胰腺修补1例。
二、结果
治愈34例，治愈率为87.2%。死亡5例，其中1例为肠破裂，入院2d后中毒性休克死亡；1例肝破裂术后3h死亡；2 例脾破裂合并气胸死亡；1例肾脏破裂者行肾切除后死于心力衰竭。1 例胰腺损伤行修补后3 个月形成胰腺假性囊肿再次手术治愈。
三、讨论
1、诊断。患者就诊后了解创伤史、受伤原因、受伤部位、腹部疼痛、伤后局部及全身情况。受伤部位压痛点常提示所在部位相应脏器损伤。腹肌紧张，压痛、反跳痛，腹部移动性浊音，腹腔穿刺阳性，均提示有内脏损伤的依据。空腔脏器损伤所致腹膜炎较严重，X 线透视下可见膈下游离气体。实质性脏器损伤有内出血表现：腹胀，血压下降，红细胞、血红蛋白下降，白细胞上升，以腹部损伤为主的严重多发伤， 多病情危重，不宜行过多的辅助检查， 床边B超和床边X光机也可作为重要的辅助检查手段， CT、MRI 及腹腔动脉造影等现代化检查手段，对病情相对稳定的患者才适用。对严重多发伤病情危重者， 腹腔穿刺为有效的常规方法， 应反复多部位地进行穿刺， 以提高阳性率，损伤脏器准确定位并非绝对必要。 诊断是否及时准确， 往往比伤情本身更影响生存率， 重视伤后有效的“黄金时间”， 尽早行剖腹探查， 是提高生存率的关键， 本组35例患者在来院后1h内及时进行了手术。
其中，当腹部脏器损伤合并多发伤时， 应谨防四肢严重骨折的疼痛、出血转移医生的注意力，止血包扎后，血压不能通过抗休克迅速纠正者，应想到腹腔脏器损伤可能， 本组1 例下肢开放骨折清创时， 术中发现血压进行性下降， 抗休克亦不能纠正，术野出血不多， 遂紧急行腹腔穿刺抽出不凝固性血， 立即剖腹探查发现脾破裂。脑伤意识障碍时常漏诊腹腔脏器的损伤， 尤其是空腔脏器的损伤早期不会合并休克， 常在伤后多日严重腹膜炎时才发现导致严重后果。 本组1 例脑伤深昏迷患者， 伤后1d不明原因发热， 检查腹肌紧张， 腹部平片发现膈下游离气体， 遂行剖腹探查发现空肠破裂， 腹腔严重污染，患者伤后7d因严重脑伤及腹腔感染死亡。脊髓损伤因痛觉消失也可掩盖腹部脏器损伤， 因此， 伤后密切观察病情变化， 反复腹穿及腹部B 超检查、血常规动态检查， 是多发伤中防止腹部损伤漏诊的关键。
2、治疗。腹部损伤伴严重多发伤的患者， 首先处理对生命威胁最大的损伤。有窒息时需立即畅通呼吸道， 必要时紧急气管插管或气管切开； 四肢大出血立即予紧急止血； 张力性气胸、血气胸立即行胸腔闭式引流。对有休克的患者， 应建立有效的静脉通道， 以改善休克及循环， 并作好术前准备，熟练的深静脉置管技术常能为快速输血、输液带来便利。闭合性损伤腹腔穿刺阳性，有腹膜刺激征或休克不能用其他部位伤解释时， 应积极手术。腹膜已破的开放性损伤， 国外有学者报告非手术率达47% ， 但更多作者主张积极手术， 因胃肠伤污染时间延长的危害远大于阴性探查。手术止血为最根本的抗休克措施， 扩容在积极手术前提下进行， 不应等待血压回升再手术而失去时机， 要果断地进行剖腹探查， 查清损伤部位给予有效止血后才能使病情稳定。手术入路依据损伤部位或腹腔脏器而定， 不明者多选择探查切口， 再按需延长， 多发伤特别是多脏器损伤发生率的增高要求常规全腹探查， 避免漏诊， 脏器处理坚持保全生命第一， 保全脏器第二的原则。脾破裂可采用脾破裂口修补、脾段切除、脾动脉结扎栓塞及全脾切除后自体脾片移植等手术方法， 但严重的腹部脏器损伤时脾切除仍为最常用术式。
本组15例脾破裂患者行脾切除。严重肝外伤仍为严重腹部脏器伤的主要原因， 深部肝损伤简单修补后可发生致命性胆道出血或再破裂， 多主张阻断肝蒂后清除失活组织， 显露肝内血管， 肝管妥善结扎。对选择性肝动脉结扎多有报道， 止血有效而无肝损害， 同时加充分引流。 胰、十二指肠损伤， 应注意行十二指肠内引流减压，手术部位充分引流， 空肠吊置造口术， 避免肠瘘、胰瘘、腹膜后感染等严重后果， 充分引流， 术后少量胰瘘多数可自愈。结肠损伤， 大部分需行肠外置或造口术， 待3～4 周病情好转后再行关闭瘘口。手术探查时必须有系统地进行，不能仅满足于一二处损伤，遗漏小的裂伤也可能造成严重后果，应特别注意检查脓苔覆盖区，充血明显或淤血区，注意刺口对侧壁以腹部损伤为主的严重多发伤， 有时需要多科医生协助， 剖腹探查和开胸、开颅手术可同时进行， 手术以简单、有效为原则， 术后宜进入ICU 监护， 继续纠正血流动力学改变， 注意防止多脏器功能衰竭、ARDS、凝血障碍、低氧或低蛋白血症等， 以提高腹部严重损伤救治的成功率。
关键词：腹部创伤；诊断；治疗
创伤性腹部损伤是临床上常见的急症，大部分病情严重，如未及时诊治，预后很不乐观。本文从2011年10月～ 2012年12月共收治39例，现分析报道如下。
一、资料与方法
1、一般资料。本组39例，其中男性23例，女性16例，年龄16～76 岁，平均年龄41 岁。受伤距入院时间最短10min，最长2d。交通伤21例，锐器伤11例，钝器伤7例。本组39例均行诊断性腹腔穿刺， 阳性30例， 占76.9%。
2、 受伤情况。脾破裂18例，肝破裂2例，肾脏损伤4例，胃破裂1例，小肠破裂5例，结肠破裂4例，肠系膜损伤4例，胰腺损伤1例。其中合并脑部创伤2例，肋骨骨折3 例，髌骨骨折2 例，尺桡骨骨折2 例，股骨骨折3 例。另有肾破裂合并后腹膜血肿、肾破裂合并胰腺损伤各1 例。
3、方法。手术治疗35例，非手术治疗4例。3例脾破裂行修补术，其余脾破裂均行脾切除；行肝修補2例；行胃修补1例；小肠破裂行肠切除、肠吻合5例；结肠破裂行修补1例；肾切除1 例，修补3例；肠系膜损伤行修补3例；行胰腺修补1例。
二、结果
治愈34例，治愈率为87.2%。死亡5例，其中1例为肠破裂，入院2d后中毒性休克死亡；1例肝破裂术后3h死亡；2 例脾破裂合并气胸死亡；1例肾脏破裂者行肾切除后死于心力衰竭。1 例胰腺损伤行修补后3 个月形成胰腺假性囊肿再次手术治愈。
三、讨论
1、诊断。患者就诊后了解创伤史、受伤原因、受伤部位、腹部疼痛、伤后局部及全身情况。受伤部位压痛点常提示所在部位相应脏器损伤。腹肌紧张，压痛、反跳痛，腹部移动性浊音，腹腔穿刺阳性，均提示有内脏损伤的依据。空腔脏器损伤所致腹膜炎较严重，X 线透视下可见膈下游离气体。实质性脏器损伤有内出血表现：腹胀，血压下降，红细胞、血红蛋白下降，白细胞上升，以腹部损伤为主的严重多发伤， 多病情危重，不宜行过多的辅助检查， 床边B超和床边X光机也可作为重要的辅助检查手段， CT、MRI 及腹腔动脉造影等现代化检查手段，对病情相对稳定的患者才适用。对严重多发伤病情危重者， 腹腔穿刺为有效的常规方法， 应反复多部位地进行穿刺， 以提高阳性率，损伤脏器准确定位并非绝对必要。 诊断是否及时准确， 往往比伤情本身更影响生存率， 重视伤后有效的“黄金时间”， 尽早行剖腹探查， 是提高生存率的关键， 本组35例患者在来院后1h内及时进行了手术。
其中，当腹部脏器损伤合并多发伤时， 应谨防四肢严重骨折的疼痛、出血转移医生的注意力，止血包扎后，血压不能通过抗休克迅速纠正者，应想到腹腔脏器损伤可能， 本组1 例下肢开放骨折清创时， 术中发现血压进行性下降， 抗休克亦不能纠正，术野出血不多， 遂紧急行腹腔穿刺抽出不凝固性血， 立即剖腹探查发现脾破裂。脑伤意识障碍时常漏诊腹腔脏器的损伤， 尤其是空腔脏器的损伤早期不会合并休克， 常在伤后多日严重腹膜炎时才发现导致严重后果。 本组1 例脑伤深昏迷患者， 伤后1d不明原因发热， 检查腹肌紧张， 腹部平片发现膈下游离气体， 遂行剖腹探查发现空肠破裂， 腹腔严重污染，患者伤后7d因严重脑伤及腹腔感染死亡。脊髓损伤因痛觉消失也可掩盖腹部脏器损伤， 因此， 伤后密切观察病情变化， 反复腹穿及腹部B 超检查、血常规动态检查， 是多发伤中防止腹部损伤漏诊的关键。
2、治疗。腹部损伤伴严重多发伤的患者， 首先处理对生命威胁最大的损伤。有窒息时需立即畅通呼吸道， 必要时紧急气管插管或气管切开； 四肢大出血立即予紧急止血； 张力性气胸、血气胸立即行胸腔闭式引流。对有休克的患者， 应建立有效的静脉通道， 以改善休克及循环， 并作好术前准备，熟练的深静脉置管技术常能为快速输血、输液带来便利。闭合性损伤腹腔穿刺阳性，有腹膜刺激征或休克不能用其他部位伤解释时， 应积极手术。腹膜已破的开放性损伤， 国外有学者报告非手术率达47% ， 但更多作者主张积极手术， 因胃肠伤污染时间延长的危害远大于阴性探查。手术止血为最根本的抗休克措施， 扩容在积极手术前提下进行， 不应等待血压回升再手术而失去时机， 要果断地进行剖腹探查， 查清损伤部位给予有效止血后才能使病情稳定。手术入路依据损伤部位或腹腔脏器而定， 不明者多选择探查切口， 再按需延长， 多发伤特别是多脏器损伤发生率的增高要求常规全腹探查， 避免漏诊， 脏器处理坚持保全生命第一， 保全脏器第二的原则。脾破裂可采用脾破裂口修补、脾段切除、脾动脉结扎栓塞及全脾切除后自体脾片移植等手术方法， 但严重的腹部脏器损伤时脾切除仍为最常用术式。
本组15例脾破裂患者行脾切除。严重肝外伤仍为严重腹部脏器伤的主要原因， 深部肝损伤简单修补后可发生致命性胆道出血或再破裂， 多主张阻断肝蒂后清除失活组织， 显露肝内血管， 肝管妥善结扎。对选择性肝动脉结扎多有报道， 止血有效而无肝损害， 同时加充分引流。 胰、十二指肠损伤， 应注意行十二指肠内引流减压，手术部位充分引流， 空肠吊置造口术， 避免肠瘘、胰瘘、腹膜后感染等严重后果， 充分引流， 术后少量胰瘘多数可自愈。结肠损伤， 大部分需行肠外置或造口术， 待3～4 周病情好转后再行关闭瘘口。手术探查时必须有系统地进行，不能仅满足于一二处损伤，遗漏小的裂伤也可能造成严重后果，应特别注意检查脓苔覆盖区，充血明显或淤血区，注意刺口对侧壁以腹部损伤为主的严重多发伤， 有时需要多科医生协助， 剖腹探查和开胸、开颅手术可同时进行， 手术以简单、有效为原则， 术后宜进入ICU 监护， 继续纠正血流动力学改变， 注意防止多脏器功能衰竭、ARDS、凝血障碍、低氧或低蛋白血症等， 以提高腹部严重损伤救治的成功率。