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摘 要 目的：探讨超声对妊娠合并子宫肌瘤的诊断价值。方法：对经产前诊断，手术病理证实的102例妊娠合并子宫肌瘤的声像图特征进行回顾性总结，与手术病理对照分析。结果：本组病例，与手术病理对照，总符合率93%（93/102），不符合率7%（7/102）。结论：超声对妊娠合并子宫肌瘤的诊断，准确、安全、可靠、重复性强。
关键词 妊娠合并子宫肌瘤 彩色多普勒超声 手术对照 病理对照
资料与方法
2002年2月～2006年12月收治妊娠合并子宫肌瘤患者102例，年龄27～40岁。初产妇84例，经产妇18例，分娩孕周34～41周，孕期及手术前均行数次B超检查，使用仪器为GE公司LOQIC5与LOQIC7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz，嘱患者仰卧，经腹部常规多切面扫查子宫与盆腔，将发现的子宫肌瘤的发生部位、形态、大小记录在工作站内，然后与手术病理结果对照，进行回顾性分析总结。
结 果
B超图像显示：肌瘤肿块多呈圆形或椭圆形，较小者可呈梭形，大多界限较清晰，有假包膜。浆膜下肌瘤可见子宫表面局部隆起，多发性子宫肌瘤，可使子宫凹凸不平，黏膜下肌瘤向宫腔内凸起，宫腔肌瘤可见胎儿向子宫底部漂浮。肌壁间肌瘤及浆膜下肌瘤内部回声以低回声为主，黏膜下肌瘤以强回声居多，较大的肌瘤，肿块内部回声强弱不均匀，合并红色变性时，内部回声衰减，或呈无回声。子宫肌瘤周边可见假包膜低回声晕。
肌瘤大小不一：1.0cm×0.9cm×0.8cm～14.0cm×11.0cm×9.0cm。单发者68例，多发者34例。
彩色多普勒声像图：子宫肌瘤周边可见环状或半环状较丰富的血流信号，肌瘤实质内部可有呈点状，短棒状或较状血流信号显示。子宫黏膜下肌瘤，可见周边血流信号，子宫浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤可探及形态各异的丰富血流信号，包括单支条状，点状或数条短线状，小分枝状等。
手术中所见：子宫平滑肌瘤位于肌壁间者48例，位于浆膜下者32例，二者混合型18例，黏膜下肌瘤2例；宫颈肌瘤2例，单发性子宫肌瘤68例，与B超结果不符5例，实际上为多发性子宫肌瘤；多发性子宫肌瘤34例；与B超结果不符者2例，1例为子宫畸形合并子宫肌瘤，另1例为子宫肌瘤合并子宫肌腺症。
B超与病理结果对照：B超提示单发性子宫肌瘤68例，与病理结果完全相符合者63例，另5例为多发性子宫肌瘤，其中还包括6例子宫肌瘤红色变性。B超提示34例多发性子宫肌瘤，其中32例与病理相符，误诊2例。1例为残角子宫合并子宫肌瘤，1例为单发性子宫肌瘤合并子宫肌腺症。
讨 论
妊娠合并子宫肌瘤占妊娠0.3%～0.5%［1］。因妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。妊娠合并子宫肌瘤于妊娠期、分娩期及产褥期并发症增加，剖腹产率增加。因子宫肌瘤导致的并发症［2，3］，于孕前、孕中、产前及时准确地应用超声诊断子宫肌瘤尤为重要。
本组102例B超诊断妊娠合并子宫肌瘤与手术病理结果对照，符合率93%（93/102），误诊率7%（7/102）。分析漏诊的原因，主要有以下几个方面：①超声医师缺乏足够的经验：只注重检查胎儿的宫内发良状况，而忽略了对孕妇子宫，宫颈及盆腔的检查。检查的顺序应先检查子宫颈，然后做子宫逐个切面的纵切，横切，斜切等。对妊娠较大月份者，必要时，嘱孕妇除仰卧外，可变更体位为左侧或右侧卧位，以便看清子宫全貌，避免将子宫肌瘤漏掉。然后再进行胎儿的检查。如能在早、中、孕期发现子宫肌瘤，就可减低由于晚孕期子宫增大带来的肌瘤漏诊。②子宫肌瘤应与子宫收缩引起的子宫局部增厚声像相鉴别：子宫肌瘤多数为圆形或椭圆形，界限较清晰，可见假包膜回声，且内回声以低回声者多见。引入CDFI，周边可见丰环状或环状血流信号，内部多见形态各异的血流信号，如点状、短棒状或短线状，分枝状等。而子宫收缩引起的子宫肌层局部增厚，无假包膜回声，与子宫肌层无界限，引入CDFI，内部无血流信号显示。其形态多呈梭形，动态观察，增厚的肌壁其形态，大小可发生变化，或继续增厚，或缩小，轻者可消失。患者可有阵发性腹痛。③与子宫肌腺症相鉴别：子宫肌腺症以往有痛经史，而子宫肌瘤则无。子宫肌腺症无假包膜低回声晕，可呈片状的不均质低回声，或略强回声，引入CDFI，可见较丰富的血流信号。只要我们结合病史和其声像图特点不难诊断。④与残角子宫相鉴别：残角子宫与子宫实质回声相同，但其内部中央可见回声增强的蜕膜回声团，而子宫肌瘤内部则无此特征。残角子宫以往多有痛经病史。⑤与卵巢巧克力囊肿相鉴别：子宫浆膜下肌瘤极易与巧克力囊肿相混淆，子宫浆膜下肌瘤在应用彩色多普勒超声检查时，可见彩色的条状血流连接在子宫肌层与肿块之间，且肿块内部可见状，或条状血流。而巧克力囊肿与子宫距离较浆膜下肌瘤远，且引入CDFI，与子宫肌层之间无条状血流，内部无血流信号反射，内部多见密集、略强的点状回声。患者以往多有痛经史。⑥妊娠时发生在子宫后壁的肌瘤容易漏诊：在妊娠中晚期，受胎儿及羊水的影响，超声束很难穿透到子宫后壁，使子宫后壁的肌瘤难以显示。但如果让孕妇变更体位，如侧卧，加之采用探头在孕妇腹壁左、右两侧斜切的方法，不难诊断。因此，应将早、中、晚期妊娠的B超检查结果结合起来是必要的，只有这样才能提高超声对妊娠合并子宫肌瘤的诊断率。
综上所述，妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠。应该进行定期的孕前及妊娠的早、中、晚期超声检查，严密监测子宫肌瘤的生长情况，警惕各种并发症的发生。超声检查能够清晰地显示子宫肌瘤发生的部位、形态、大小、内部结构，特别有助于发现妊娠合并子宫肌瘤及其内部是否有红色变性。它安全、可靠、准确，对孕妇及始儿无伤害，重复性强，为明确诊断及选择治疗方法提供了可靠的依据。
参考文献
1 乐杰，主编.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2002，11:327.
2 纪新强.妊娠合并子宫肌瘤72例临床分析.青岛医学院学报，1996，32:264-265.
3 郑丽漩，徐新生.妊娠合并子宫瘤117例的并发症处理.中国妇科与产科杂志，2002，12:745-746.
关键词 妊娠合并子宫肌瘤 彩色多普勒超声 手术对照 病理对照
资料与方法
2002年2月～2006年12月收治妊娠合并子宫肌瘤患者102例，年龄27～40岁。初产妇84例，经产妇18例，分娩孕周34～41周，孕期及手术前均行数次B超检查，使用仪器为GE公司LOQIC5与LOQIC7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz，嘱患者仰卧，经腹部常规多切面扫查子宫与盆腔，将发现的子宫肌瘤的发生部位、形态、大小记录在工作站内，然后与手术病理结果对照，进行回顾性分析总结。
结 果
B超图像显示：肌瘤肿块多呈圆形或椭圆形，较小者可呈梭形，大多界限较清晰，有假包膜。浆膜下肌瘤可见子宫表面局部隆起，多发性子宫肌瘤，可使子宫凹凸不平，黏膜下肌瘤向宫腔内凸起，宫腔肌瘤可见胎儿向子宫底部漂浮。肌壁间肌瘤及浆膜下肌瘤内部回声以低回声为主，黏膜下肌瘤以强回声居多，较大的肌瘤，肿块内部回声强弱不均匀，合并红色变性时，内部回声衰减，或呈无回声。子宫肌瘤周边可见假包膜低回声晕。
肌瘤大小不一：1.0cm×0.9cm×0.8cm～14.0cm×11.0cm×9.0cm。单发者68例，多发者34例。
彩色多普勒声像图：子宫肌瘤周边可见环状或半环状较丰富的血流信号，肌瘤实质内部可有呈点状，短棒状或较状血流信号显示。子宫黏膜下肌瘤，可见周边血流信号，子宫浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤可探及形态各异的丰富血流信号，包括单支条状，点状或数条短线状，小分枝状等。
手术中所见：子宫平滑肌瘤位于肌壁间者48例，位于浆膜下者32例，二者混合型18例，黏膜下肌瘤2例；宫颈肌瘤2例，单发性子宫肌瘤68例，与B超结果不符5例，实际上为多发性子宫肌瘤；多发性子宫肌瘤34例；与B超结果不符者2例，1例为子宫畸形合并子宫肌瘤，另1例为子宫肌瘤合并子宫肌腺症。
B超与病理结果对照：B超提示单发性子宫肌瘤68例，与病理结果完全相符合者63例，另5例为多发性子宫肌瘤，其中还包括6例子宫肌瘤红色变性。B超提示34例多发性子宫肌瘤，其中32例与病理相符，误诊2例。1例为残角子宫合并子宫肌瘤，1例为单发性子宫肌瘤合并子宫肌腺症。
讨 论
妊娠合并子宫肌瘤占妊娠0.3%～0.5%［1］。因妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。妊娠合并子宫肌瘤于妊娠期、分娩期及产褥期并发症增加，剖腹产率增加。因子宫肌瘤导致的并发症［2，3］，于孕前、孕中、产前及时准确地应用超声诊断子宫肌瘤尤为重要。
本组102例B超诊断妊娠合并子宫肌瘤与手术病理结果对照，符合率93%（93/102），误诊率7%（7/102）。分析漏诊的原因，主要有以下几个方面：①超声医师缺乏足够的经验：只注重检查胎儿的宫内发良状况，而忽略了对孕妇子宫，宫颈及盆腔的检查。检查的顺序应先检查子宫颈，然后做子宫逐个切面的纵切，横切，斜切等。对妊娠较大月份者，必要时，嘱孕妇除仰卧外，可变更体位为左侧或右侧卧位，以便看清子宫全貌，避免将子宫肌瘤漏掉。然后再进行胎儿的检查。如能在早、中、孕期发现子宫肌瘤，就可减低由于晚孕期子宫增大带来的肌瘤漏诊。②子宫肌瘤应与子宫收缩引起的子宫局部增厚声像相鉴别：子宫肌瘤多数为圆形或椭圆形，界限较清晰，可见假包膜回声，且内回声以低回声者多见。引入CDFI，周边可见丰环状或环状血流信号，内部多见形态各异的血流信号，如点状、短棒状或短线状，分枝状等。而子宫收缩引起的子宫肌层局部增厚，无假包膜回声，与子宫肌层无界限，引入CDFI，内部无血流信号显示。其形态多呈梭形，动态观察，增厚的肌壁其形态，大小可发生变化，或继续增厚，或缩小，轻者可消失。患者可有阵发性腹痛。③与子宫肌腺症相鉴别：子宫肌腺症以往有痛经史，而子宫肌瘤则无。子宫肌腺症无假包膜低回声晕，可呈片状的不均质低回声，或略强回声，引入CDFI，可见较丰富的血流信号。只要我们结合病史和其声像图特点不难诊断。④与残角子宫相鉴别：残角子宫与子宫实质回声相同，但其内部中央可见回声增强的蜕膜回声团，而子宫肌瘤内部则无此特征。残角子宫以往多有痛经病史。⑤与卵巢巧克力囊肿相鉴别：子宫浆膜下肌瘤极易与巧克力囊肿相混淆，子宫浆膜下肌瘤在应用彩色多普勒超声检查时，可见彩色的条状血流连接在子宫肌层与肿块之间，且肿块内部可见状，或条状血流。而巧克力囊肿与子宫距离较浆膜下肌瘤远，且引入CDFI，与子宫肌层之间无条状血流，内部无血流信号反射，内部多见密集、略强的点状回声。患者以往多有痛经史。⑥妊娠时发生在子宫后壁的肌瘤容易漏诊：在妊娠中晚期，受胎儿及羊水的影响，超声束很难穿透到子宫后壁，使子宫后壁的肌瘤难以显示。但如果让孕妇变更体位，如侧卧，加之采用探头在孕妇腹壁左、右两侧斜切的方法，不难诊断。因此，应将早、中、晚期妊娠的B超检查结果结合起来是必要的，只有这样才能提高超声对妊娠合并子宫肌瘤的诊断率。
综上所述，妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠。应该进行定期的孕前及妊娠的早、中、晚期超声检查，严密监测子宫肌瘤的生长情况，警惕各种并发症的发生。超声检查能够清晰地显示子宫肌瘤发生的部位、形态、大小、内部结构，特别有助于发现妊娠合并子宫肌瘤及其内部是否有红色变性。它安全、可靠、准确，对孕妇及始儿无伤害，重复性强，为明确诊断及选择治疗方法提供了可靠的依据。
参考文献
1 乐杰，主编.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2002，11:327.
2 纪新强.妊娠合并子宫肌瘤72例临床分析.青岛医学院学报，1996，32:264-265.
3 郑丽漩，徐新生.妊娠合并子宫瘤117例的并发症处理.中国妇科与产科杂志，2002，12:745-746.