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[摘要]目的探讨右心室心尖部起搏与右心室间隔部起搏对心室电极植入手术的效果。方法选取完全性房室传导阻滞、窦性心动过缓、有症状的慢-快综合征需置入起搏器的患者90例，随机分为两组，A组45例，采用主动固定电极行右心室间隔部起搏；B组45例，采用被动固定电极行右心室心尖部起搏。观察两组手术时间，术后12个月复查超声心动图，对比治疗前后左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（LVPW）及心电图胸前导联QRS波宽度。对比两组起搏参数和心电图QRS间期相关资料。结果A组手术平均时间（50.51±6.52）min，B组手术平均时间（63.52±7.34）min，B组手术时间略长，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后LVEF、LVEDD、IVS、LVPW与治疗前比较无统计学意义，且两组比较差异也无统计学意义（P>0.05）。两组术中RVS起搏阈值、感知阈值、电极阻抗比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后A组心脏指数（CI）、每搏量（SV）、二尖瓣血流E峰和A峰最大充盈速度比值（E/A）明显高于B组，A组起搏的QRS波宽度窄于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。与B组起搏相比，RVS起搏时心电轴、QRS波群与正常心室激动顺序的QRS波群形态相似。结论右心室间隔部起搏同期左心室功能、同步性与血流动力优于右心室心尖部起搏者，右心室室间隔起搏更有利于保持患者心功能的稳定。
[关键词]右心室心尖部起搏；右心室间隔部起搏；心功能
中图分类号：R54文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）04_0301_03
心脏起搏器治疗包括右心室流出道起搏、右心室间隔部起搏、右心室心尖部起搏、His旁起搏等，其中右心室心尖部（RVA）起搏一直作为首选的起搏部位，其改变了心室激动的顺序，改变了心室除极方向，起搏QRS波时限延长，长期右心室心尖部起搏可导致心室激动顺序改变、室壁运动异常、左心室功能受损，加重心力衰竭，发生心房颤动等[1～3]。目前，除右心室心尖部起搏，其他起搏技术研究较少，且结果不一。本研究分别采用右心室心尖部起搏和间隔部起搏，对比分析两种起搏方式对心脏的影响。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2011年3月至2014年3月我院就诊的心脏起搏治疗患者90例，其中完全性房室传导阻滞40例、窦性心动过缓30例、有症状的慢-快综合征20例。90例患者中男50例，女40例，年龄55～75岁，平均（65.42±3.03）岁；有高血压病史30例，糖尿病病史20例，高血压合并糖尿病15例。纳入标准：①诊断根据患者病史、临床症状、体征以及心电图等检查确诊，符合《心脏节律异常的装置治疗指南》、《植入性心脏起搏器治疗-目前认识和建议2010修订版》起搏器植入标准[4～6]。②超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）>50%，左心室舒张末内径（LVEDD）<56mm。③患者或其家属均签署知情同意书。排除标准：①伴有临床心力衰竭的症状，合并心脏增大、扩张型心肌病、不稳定性心绞痛、缺血性心肌病、陈旧性心肌梗死等情况。②重要脏器损伤、全身营养状况不佳不能耐受手术者。③出血、凝血功能障碍。④精神性疾患、严重认知功能障碍以及不能进行随访的患者。将所有患者随机分为两组，A组45例，采用主动固定电极行右心室间隔部起搏，其中男26例，女19例，年龄56～74岁，平均（65.01±2.52）岁，LVEF（65.52±5.04）%，LVEDD（50.44±4.70）mm，IVS（9.07±1.54）mm，LVPW（8.93±1.53）mm；B组45例，采用被动固定电极行右心室心尖部起搏，其中男24例，女21例，年龄55～75岁，平均（64.82±3.01）岁，LVEF（65.62±4.90）%，LVEDD（50.51±4.60）mm，IVS（9.03±1.32）mm，LVPW（8.92±1.47）mm。两组性别构成比、平均年龄、超声心动图检测指标等比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法：起搏器为Medtronic公司DDDR型起搏器。A组采用主动固定电极行右心室间隔部起搏，由左锁骨下静脉路径置入起搏电极，先将弯钢丝把心室导线送入右室流出道，再在左前斜40°透视下，确定导线头端和心室间隔部垂直，以右前斜30°来判断高位或低位间隔部，尽量定位在高位间隔部；再进一步连接心电图（日本产EUB_555型超声心动图仪）观察：Ⅰ导联主波向下（如向上则位于游离壁，需要重新调整），aVF导联主波向上（如负向波为主则位于低位间隔部），QRS波形态与自身心律相似，QRS波越窄起搏导线位置越好，将螺旋导线最终固定于右心室间隔部。心室导线到位后将心房翼状导线固定于右心耳。B组采用被动固定电极行右心室心尖部起搏，按常规RVA电极植入方法。行右锁骨下静脉穿刺成功并送入电极导线，X线透视下示电极导线通过三尖瓣环送至右心室心腔内并电极头部达RVA处，连接起搏测试仪起搏阈值，调整起搏部位，直至阈值达理想范围，心室完全夺获后最终固定于该部位并记录起搏参数。
观察两组手术时间，术后12个月复查超声心动图，对比治疗前后LVEF、LVEDD、IVS、LVPW及心电图胸前导联QRS波宽度。对比两组起搏参数和心电图QRS间期相关资料。
1.3统计学处理：应用SPSS13.0版统计软件包，计量资料以（x-±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术后手术时间、心脏超声指标变化比较：A组手术平均时间（50.51±6.52）min，B组手术平均时间（63.52±7.34）min，B组手术时间略长，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后LVEF、LVEDD、IVS、LVPW与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），且治疗后两组比较差异也无统计学意义（P>0.05）。见表1。 3讨论
生理性起搏不仅要求房室收缩协调，且要求左右心室收缩同步。虽然主动和被动电极最终都会被电极头端心肌组织包绕，但两者形成过程却不同，采用主动固定电极是心内膜下组织修复，被动固定电极是心内膜组织增生，故两种电极参数会出现不同的变换过程。采用被动固定电极行右心室心尖部起搏破坏了双心室之间的电同步性，左右心室间机械运动的不同步，影响血流动力学正常动态[7，8]。
近50余年来被动固定电极行右心室心尖部起搏一直作为首选起搏部位，但近年来大量研究发现，长期右心室心尖部起搏可导致心室激动顺序改变、室壁运动异常以及左室功能受损，加重心力衰竭，促发心房颤动等[9，10]。本文分别采用右心室心尖部起搏和间隔部起搏，对比分析两种起搏方式对心脏的影响。结果显示，主动固定电极右心室间隔部起搏电极植入耗时长于被动固定电极行右心室心尖部起搏，但右心室间隔部起搏同期左心室功能、同步性与血流动力优于右心室心尖部起搏者。A组起搏的QRS波宽度窄于B组，与B组起搏相比，RVS起搏时心电轴、QRS波群与正常心室激动顺序的QRS波群形态相似。与心尖部起搏相比，右室室间隔起搏更有利于保持患者心功能的稳定。右心室间隔部起搏血流动力学优势：①起搏点靠近希氏束，临近心肌的电活动刺激正常的希浦氏传导系统，引起生理性的双心室同步激动；②双心室除极时间缩短，右心室间隔部起搏时，起搏的QRS波群较窄，双心室除极时间较短；③减轻功能性左房室瓣反流，增加左心室充盈[10，11]。
右心室间隔部起搏同期左心室功能、同步性与血流动力优于右心室心尖部起搏者。与心尖部起搏相比，右心室室间隔起搏更有利于保持患者心功能的稳定。但本文样本量较小，随访时间不够长，可能会影响评价结果，故尚需进一步的观察研究。
参考文献
[1]罗文平，畅辉，岳黎明，等.右室心尖部与间隔部起搏对心功能影响的临床分析[J].陕西医学杂志， 2012，（8）：970-972.
[2]李萍，石泉，程晓曙，等.右室流出道间隔部和心尖部起搏对心功能和重构的影响[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（1）：31-33.
[3]张贵生，张婷婷，李隆贵.右心室流入道间隔部和右心室心尖部起搏神经内分泌激素和心功能的变化[J].临床荟萃，2011，26（2）：96-99.
[4]中国全科医学编辑部.2008年ACC/AHA/HRS心脏起搏器植入指南[J].中国全科医学，2009，12（2）：120-121.
[5]吴钢，江洪.2008年ACC/AHA/HRS植入器械治疗心脏节律异常指南解读（一）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22（4）：361-363.
[6]中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组.植入性心脏起搏器治疗：目前认识和建议（2010年修订版）[J].中国继续医学教育，2011，（11）：40-54.
[7]Kypta A， Steinwender C， Kammler J， et al. Long_term outcomes in patients with atrioventricular block undergoing septal ventricular lead implantation compared with standard apical pacing[J]. Europace，2008，10（5）：574-579.
[8]Kistler PM， Kalman JM， Fynn SP， et al. Rapid decline in acute stimulation thresholds with steroid_elutingactive_fixation pacing leads[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2005，28（9）：903-909.
[9]张东会.右室间隔和右室心尖部起搏对患者心功能的影响[J].中国医药指南，2011，9（23）：289-290.
[10]熊峰，邓晓奇，蔡琳，等.右室间隔部起搏与右室心尖部起搏对患者心功能的影响[J].实用医院临床杂志，2012，9（6）：92-94.
[11]Flevari P， Leftheriotis D， Fountoulaki K， et al. Long_term nonoutflow septal versus apical right ventricular pacing： relation to left ventricular dyssynchrony[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2009，32（3）：354-362.
（收稿日期：2014_5_7）
[关键词]右心室心尖部起搏；右心室间隔部起搏；心功能
中图分类号：R54文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）04_0301_03
心脏起搏器治疗包括右心室流出道起搏、右心室间隔部起搏、右心室心尖部起搏、His旁起搏等，其中右心室心尖部（RVA）起搏一直作为首选的起搏部位，其改变了心室激动的顺序，改变了心室除极方向，起搏QRS波时限延长，长期右心室心尖部起搏可导致心室激动顺序改变、室壁运动异常、左心室功能受损，加重心力衰竭，发生心房颤动等[1～3]。目前，除右心室心尖部起搏，其他起搏技术研究较少，且结果不一。本研究分别采用右心室心尖部起搏和间隔部起搏，对比分析两种起搏方式对心脏的影响。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2011年3月至2014年3月我院就诊的心脏起搏治疗患者90例，其中完全性房室传导阻滞40例、窦性心动过缓30例、有症状的慢-快综合征20例。90例患者中男50例，女40例，年龄55～75岁，平均（65.42±3.03）岁；有高血压病史30例，糖尿病病史20例，高血压合并糖尿病15例。纳入标准：①诊断根据患者病史、临床症状、体征以及心电图等检查确诊，符合《心脏节律异常的装置治疗指南》、《植入性心脏起搏器治疗-目前认识和建议2010修订版》起搏器植入标准[4～6]。②超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）>50%，左心室舒张末内径（LVEDD）<56mm。③患者或其家属均签署知情同意书。排除标准：①伴有临床心力衰竭的症状，合并心脏增大、扩张型心肌病、不稳定性心绞痛、缺血性心肌病、陈旧性心肌梗死等情况。②重要脏器损伤、全身营养状况不佳不能耐受手术者。③出血、凝血功能障碍。④精神性疾患、严重认知功能障碍以及不能进行随访的患者。将所有患者随机分为两组，A组45例，采用主动固定电极行右心室间隔部起搏，其中男26例，女19例，年龄56～74岁，平均（65.01±2.52）岁，LVEF（65.52±5.04）%，LVEDD（50.44±4.70）mm，IVS（9.07±1.54）mm，LVPW（8.93±1.53）mm；B组45例，采用被动固定电极行右心室心尖部起搏，其中男24例，女21例，年龄55～75岁，平均（64.82±3.01）岁，LVEF（65.62±4.90）%，LVEDD（50.51±4.60）mm，IVS（9.03±1.32）mm，LVPW（8.92±1.47）mm。两组性别构成比、平均年龄、超声心动图检测指标等比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法：起搏器为Medtronic公司DDDR型起搏器。A组采用主动固定电极行右心室间隔部起搏，由左锁骨下静脉路径置入起搏电极，先将弯钢丝把心室导线送入右室流出道，再在左前斜40°透视下，确定导线头端和心室间隔部垂直，以右前斜30°来判断高位或低位间隔部，尽量定位在高位间隔部；再进一步连接心电图（日本产EUB_555型超声心动图仪）观察：Ⅰ导联主波向下（如向上则位于游离壁，需要重新调整），aVF导联主波向上（如负向波为主则位于低位间隔部），QRS波形态与自身心律相似，QRS波越窄起搏导线位置越好，将螺旋导线最终固定于右心室间隔部。心室导线到位后将心房翼状导线固定于右心耳。B组采用被动固定电极行右心室心尖部起搏，按常规RVA电极植入方法。行右锁骨下静脉穿刺成功并送入电极导线，X线透视下示电极导线通过三尖瓣环送至右心室心腔内并电极头部达RVA处，连接起搏测试仪起搏阈值，调整起搏部位，直至阈值达理想范围，心室完全夺获后最终固定于该部位并记录起搏参数。
观察两组手术时间，术后12个月复查超声心动图，对比治疗前后LVEF、LVEDD、IVS、LVPW及心电图胸前导联QRS波宽度。对比两组起搏参数和心电图QRS间期相关资料。
1.3统计学处理：应用SPSS13.0版统计软件包，计量资料以（x-±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术后手术时间、心脏超声指标变化比较：A组手术平均时间（50.51±6.52）min，B组手术平均时间（63.52±7.34）min，B组手术时间略长，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后LVEF、LVEDD、IVS、LVPW与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），且治疗后两组比较差异也无统计学意义（P>0.05）。见表1。 3讨论
生理性起搏不仅要求房室收缩协调，且要求左右心室收缩同步。虽然主动和被动电极最终都会被电极头端心肌组织包绕，但两者形成过程却不同，采用主动固定电极是心内膜下组织修复，被动固定电极是心内膜组织增生，故两种电极参数会出现不同的变换过程。采用被动固定电极行右心室心尖部起搏破坏了双心室之间的电同步性，左右心室间机械运动的不同步，影响血流动力学正常动态[7，8]。
近50余年来被动固定电极行右心室心尖部起搏一直作为首选起搏部位，但近年来大量研究发现，长期右心室心尖部起搏可导致心室激动顺序改变、室壁运动异常以及左室功能受损，加重心力衰竭，促发心房颤动等[9，10]。本文分别采用右心室心尖部起搏和间隔部起搏，对比分析两种起搏方式对心脏的影响。结果显示，主动固定电极右心室间隔部起搏电极植入耗时长于被动固定电极行右心室心尖部起搏，但右心室间隔部起搏同期左心室功能、同步性与血流动力优于右心室心尖部起搏者。A组起搏的QRS波宽度窄于B组，与B组起搏相比，RVS起搏时心电轴、QRS波群与正常心室激动顺序的QRS波群形态相似。与心尖部起搏相比，右室室间隔起搏更有利于保持患者心功能的稳定。右心室间隔部起搏血流动力学优势：①起搏点靠近希氏束，临近心肌的电活动刺激正常的希浦氏传导系统，引起生理性的双心室同步激动；②双心室除极时间缩短，右心室间隔部起搏时，起搏的QRS波群较窄，双心室除极时间较短；③减轻功能性左房室瓣反流，增加左心室充盈[10，11]。
右心室间隔部起搏同期左心室功能、同步性与血流动力优于右心室心尖部起搏者。与心尖部起搏相比，右心室室间隔起搏更有利于保持患者心功能的稳定。但本文样本量较小，随访时间不够长，可能会影响评价结果，故尚需进一步的观察研究。
参考文献
[1]罗文平，畅辉，岳黎明，等.右室心尖部与间隔部起搏对心功能影响的临床分析[J].陕西医学杂志， 2012，（8）：970-972.
[2]李萍，石泉，程晓曙，等.右室流出道间隔部和心尖部起搏对心功能和重构的影响[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（1）：31-33.
[3]张贵生，张婷婷，李隆贵.右心室流入道间隔部和右心室心尖部起搏神经内分泌激素和心功能的变化[J].临床荟萃，2011，26（2）：96-99.
[4]中国全科医学编辑部.2008年ACC/AHA/HRS心脏起搏器植入指南[J].中国全科医学，2009，12（2）：120-121.
[5]吴钢，江洪.2008年ACC/AHA/HRS植入器械治疗心脏节律异常指南解读（一）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22（4）：361-363.
[6]中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组.植入性心脏起搏器治疗：目前认识和建议（2010年修订版）[J].中国继续医学教育，2011，（11）：40-54.
[7]Kypta A， Steinwender C， Kammler J， et al. Long_term outcomes in patients with atrioventricular block undergoing septal ventricular lead implantation compared with standard apical pacing[J]. Europace，2008，10（5）：574-579.
[8]Kistler PM， Kalman JM， Fynn SP， et al. Rapid decline in acute stimulation thresholds with steroid_elutingactive_fixation pacing leads[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2005，28（9）：903-909.
[9]张东会.右室间隔和右室心尖部起搏对患者心功能的影响[J].中国医药指南，2011，9（23）：289-290.
[10]熊峰，邓晓奇，蔡琳，等.右室间隔部起搏与右室心尖部起搏对患者心功能的影响[J].实用医院临床杂志，2012，9（6）：92-94.
[11]Flevari P， Leftheriotis D， Fountoulaki K， et al. Long_term nonoutflow septal versus apical right ventricular pacing： relation to left ventricular dyssynchrony[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2009，32（3）：354-362.
（收稿日期：2014_5_7）