摘要：目的：探讨不同保障方式的医疗支出差异，以及医保支付下按项目付费和按单病种付费两种支付方式对医疗支出的影响。方法：使用spss软件对不同保障方式的“老年性白内障”手术治疗患者的费用及住院天数进行对比分析。结果：医保（按单病种付费）和自费患者平均住院日和费用支出较低，公费医疗患者平均住院日和费用支出较高。结论：按项目付费不利于控制费用支出，建立多层次医疗保障体制，加强公费医疗费用的监督管理。
　　关键词：保障方式 单病种 支付方式 医疗支出
　　随着新医改医疗保障体系的进一步完善，人民群众的医疗服务需求日益增加，医疗费用也随之增长较快，更加突显了医疗服务需求与医疗资源不足之间的矛盾。如何缓解或逐步解决矛盾，将是作为医疗服务提供、管理、购买及使用放的医院、卫生、社保，乃至全社会需要考虑的问题[1-2]。对医疗机构而言，不同身份患者的保障方式往往对应着不同的供方、需方[3]。本文探讨医保、公疗、自费三种保障方式的医疗支出差异，以及医保支付下按项目付费和按单病种付费两种支付方式对医疗支出的影响，寻求医疗费用经济有效支出的途径。
　　1 资料和方法
　　选取某三级甲等医疗机构诊断为“老年性白内障”病种，ICD10编码为H25.9，限定手术为“单眼白内障类手术+单眼人工晶体植入术”。对于医保患者分两种支付方式：单病种付费和按项目付费，采用spss软件进行统计分析。
　　本研究的病历排除标准：
　　①患者手术治疗后，因其他疾病需转科或转院治疗并符合中途转院标准的，其转科或转院后发生的医疗费用，纳入排除范围。
　　②患者在进行白内障类手术治疗的同时，并发后囊破裂进行玻璃体切割手术、核沉入玻璃体、脉络膜下腔出血的，以及术后因眼科并发症需进行二次手术治疗的。
　　③患者在患老年性白内障的同时，伴有青光眼、玻璃体疾病、视网膜疾病，进行手术治疗的。
　　④患者在患老年性白内障的同时，伴有国家法定的传染性疾病，除高血压外的其他心脑血管疾病、除糖尿病外的其他内分泌疾病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排异药及肾透析的。
　　⑤参保人员在患老年性白内障的同时，伴有糖尿病或高血压引起眼底病变的。
　　经过以上排除标准筛选后的病历，随机抽取：
　　①2008.1.1-2012.12.31期间100例医保患者病历（按单病种付费）。
　　②2008.1.1-2012.12.31期间100例公疗患者病历。
　　③2008.1.1-2012.12.31期间100份自费患者病历。
　　④2005.9.1以前100份医保患者病历（按项目付费）。
　　2 研究结果
　　2.1 2008.1.1-2012.12.31公疗、医保、自费患者住院天数对比分析
　　通过Kruskal-Wallis H 检验结果显示，医保患者平均住院天数少于公疗患者平均住院天数（P<0.001），自费患者平均住院天数少于公疗患者平均住院天数（P<0.001），医保（按单病种付费）和自费患者平均住院天数无显著差别（P>0.05）。
　　表1 2008.1.1-2012.12.31公疗、医保、自费患者住院天数对比
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　　2.2 2008.1.1-2012.12.31公疗、医保、自费患者住院费用分析
　　通过Kruskal-Wallis H检验结果显示，医保患者平均住院费用低于公疗患者平均住院费用（P<0.001），自费患者平均住院费用低于公疗患者平均住院费用（P<0.001），医保（按单病种付费）和自费患者平均住院费用无显著差别（P>0.05）。
　　表2 2008.1.1-2012.12.31公疗、医保、自费患者住院费用对比
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　　2.3 按单病种付费和按项目付费下，医保患者的平均住院天数分析
　　非参数Mann-Whitney U檢验结果显示，P<0.001，说明按单病种付费患者的平均住院天数显著少于按项目付费的患者，即通过改变医疗保险支付方式，可以有效地降低平均住院天数。
　　表3 按病种付费和按项目付费下医保患者平均住院天数对比
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　　2.4 按单病种付费和按项目付费下，医保患者平均住院费用分析
　　非参数Mann-Whitney U检验结果显示，P<0.01，说明按单病种付费的患者平均住院费用显著少于按项目付费的患者。也可以说明通过改变医疗保险支付方式，可以有效地降低医保患者的平均住院费用。
　　表4 按病种付费和按项目付费下医保患者平均住院费用对比
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　　3 讨论
　　3.1 本次研究发现，按项目付费患者的住院费用和平均住院天数显著高于按单病种付费的患者，即按项目支付方式不利于费用的有效控制。
　　3.2 医保的支付方式直接引导者医疗机构的供给行为[4]，在现有的医保支付方式下，逐步增加单病种支付的病种，相比于按项目付费，单病种付费有助于控制医药费用过快上涨速度[5]。
　　3.3 公费医疗患者无论是平均住院日还是费用支出均高于医保和自费患者，加强对公费医疗人群监管可以有效控制费用的过快增长。根据北京市社会保障“十二五”规划发布，2012年1月1日起，北京市市级公费医疗人员全部并入职工医保，通过此项改革制度的实施，可以更好地节约医疗费用，避免不必要的资金浪费。
　　3.4 自费患者来源主要是无保障的农民、异地就医患者以及未参加任何保险人群等。本次研究显示，自费患者的平均住院日短，费用支出较低，如果没有第三方承担医疗费用，患者负担势必沉重。建立多层次医疗保障体
　　系，将没有保障的人群纳入，从而减少自费患者的个人支出。
　　参考文献：
　　[1]冷明祥，赵俊，唐晓东.试论以健康公平为核心价值构建基本医疗卫生制度[J].中国医院管理，2008，28（6）：8-11.
　　[2]王欢，苏锦英，言磊磊.全民医保目标与底线公平理念[J].医学与社会，2008，21（11）：42-44.
　　[3]王振宇，冷明祥，万彬.不同支付方式对患者平均住院日及医疗费用的影响[J].医学与社会，2012，25（7）：63-64，74.
　　[4]郑彦茹.医保付费方式与看病难相关联[J].中国医疗保险，2011，10：28.
　　[5]朱坤，代涛.陕西省新农合单病种定额付费改革的效果分析[J].中国卫生政策研究，2013，6（6）：16-22.