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【中图分类号】R162 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0380-03
1 盆腔炎是妇科常见病、多发病之一
其发病原因主要为产后、人流后、取环、上环等宫腔操作术后感染及经期卫生不良，性生活过频等。若盆腔炎未得到及时控制，即可形成盆腔炎性包块，病情较顽固常反复发作，给患者造成了极大的身心痛苦和沉重的经济负担。现代医学对本病尚无非常有效的治疗方法，而中医中药则在治疗本病方面有着明显的优势，具有重要的现实意义，在长期的临床实践中发现，气滞血淤是本病主要的病因病机，临床上应用以疏肝理气、活血止痛为主要功效的灌肠药治疗本病取得了满意的疗效。本研究旨在通过较系统全面的临床研究，观察行气活血方保留灌肠治疗慢性盆腔炎性包块的临床疗效，并结合血液流变学及血沉、血清CA125、B超检查等指标，初步探讨行气活血方的作用机理[1]。
2 中医学对盆腔炎性包块的论述及认识
2.1 历史溯源:在祖国医学典籍中，并没有和盆腔炎性包块完全对应的病名。根据盆腔炎性包块的特别，应属于“盆腔炎”、“ 癥瘕”、“月经不调”、“腹痛”、“不孕”等病范畴。早在《内经》就有：止有积聚疝瘕，并无癥字之名，此后世所增设者，盖癥者征也。瘕者假也。 者成形而坚硬不移者是也，假者无形而可聚可散者也，《金匿要略》从病机上提出“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”即因虚感寒，气滞血瘀的观点，其证治方面有：“妇人腹中诸疾病，当归芍药散主之。《诸病源候论》继承了仲景”风冷“致病的观点，提出”小腹痛者，此由胞络之间，宿有风冷，搏于血气，停结小腹“，同时提出”若经水未尽而合阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹挛急支满，结劳恶血不除，月水不时，因生积聚。《三因极一病证分论》认为癥瘕的形成“多因经脉失于调理，产褥不善调护，内伤七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干许，随经改浊，淋露凝滞，为癥为瘕”。“宋 .陈自明有论：”妇人月经痞塞不通，或产后余秽未尽，因而乘风取凉，为风冷所乘，血得冷则为瘀血也。瘀血在内，则时时体热面黄，瘀久不消，则为积聚 瘕矣。“此段简略的叙述了盆腔炎的病因及包块的形成。说明盆腔炎性包块其来亦渐，其病因病机主要为瘀久不消，瘀血阻滞。明清以来，医学对本病的认识又有所新发展。《景岳全书.妇人规》曰：”瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或郁怒伤肝，气逆而血留……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥。这一论述与盆腔炎性包块的发病与临床特点极为相似。《医宗金鉴》曰：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治基病；若形证俱实，宜先攻其病也。经云”大积大聚，衰其大半而止“，盖恐过于攻伐，伤其气血也。《校注妇人良方》将妇人血气小腹痛分为气寒血结、气滞血瘀、肝经血虚、肝经湿热、肝脾气虚、肝脾虚寒、四肢逆冷几种情况，进行辨证施治。综上所述，历代医家通过大量的理论与临床实践，对该病的认识不断深入，提出了相应的病因、病机、诊断及治疗原则，并创立了许多行之有效的方剂，为后世学者对其进行深入细致的研究提供了宝贵经验。
2.2 病因病机研究:祖国医学认为气滞血瘀是引起本病的核心病机。
高氏[1]临床体会：本病起因是由于经行，产时接生不慎或妇科手术处理不当，胞脉空虚或房事不洁，湿热邪毒乘虚而侵与血相搏而发病。或久病脾肾受损聚湿成痰，瘀血痰湿积聚日久而成包块。黄健玲[2]等认为本病起于经期产后胞脉空虚或不洁性生活后感染邪毒，以及宫腔操作手术后失于调摄，感受湿热之邪，湿热与血搏结，瘀阻冲任，胞脉不畅，不通则痛，而发为本证。孟渝梅[3]认为本病病位在下腹胞宫、冲任，多由摄生不慎，外邪乘虚客于冲任、胞宫，气机受阴，邪正交争，搏结成瘀所致，血瘀气滞是本病病机关键所在，在疾病发展过程中。可因患者先天禀赋，长期用药所伤，病机转化等不同，或兼夹寒邪凝滞、或兼夹湿热蕴结，或兼损脾肾两脏，或日久形成癥瘕，但始终以血瘀气滞为其病机核心。马宝璋主编的中医妇科学教材认为人体的子宫、胞脉、胞络是天癸、脏腑、气血、经络协调作用而达到正常生理功能的表现。若内伤七情，劳伤气血，经期、产后、房事不洁，感受外邪或手术创伤导致冲任损伤，引起子宫胞脉、胞络等因瘀血而结成包块。常见的气滞血瘀，痰湿内阻，辨证要点是按包块的大小，部位，病程的长短以及兼证、辨其在气在血，属痰湿还是热毒。治疗大法以活血化瘀，软坚散结为主，佐以行气化痰，兼调寒热。但又必需根据患者体质强弱，病之久暂，酌用攻补，随证施治。并遵循”衰其大半而止的原则，不可猛攻，以免损伤元气。本人导师经多年临床经验认为本病病位在肝经，与肝脏的功能失调密切相关。本病主要以小腹痛或少腹痛并伴有包块形成为主，少腹属肝，为肝经循行之处，《灵枢》曰“肝足厥阴之脉，环阴器，抵小腹。”《内经》曰“肝病者，两胁下痛引少腹。”肝为藏血之脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，与冲脉血海及带脉均有密切关系，对脏腑、气血、冲任起着重要的调节作用。女子性易抑郁，最易肝失疏泄而为病。肝失疏泄露，气机不畅，血行癖滞，阻于冲任，发为本病。我们在临床实践中发现，多数患者常表现为少腹一侧或两侧隐痛或胀痛伴有包块形成，月经前后加重，烦燥易怒，胸胁胀痛，经前乳胀，月经不调等，这些均是肝经病变的特征性表现。综各家所论，可知本病发病主要是经行产后，胞门未闭，风寒湿热之邪，或虫毒乘虚内侵，与冲任气血相搏结，蕴积于胞宫，反复进退，耗伤气血，虚实错杂，缠绵难愈。
2.3 治疗:对于本病的治疗很多学者采取辨证施治的治疗原则取得了较好的效果。[4]梁氏认为本病属热毒壅盛，湿浊下注，瘀毒内结。治则以清热解毒利湿、凉血活血、化瘀散结为主自拟解毒散结汤治疗盆腔炎性包块110例，总有效率96.4%。[5]徐氏经过多年实践，将中药辨证施治融会贯通，区别患者的体质、病程长短、伴随症状，同病异治，取得了满意的疗效，将本病分为四型：清热解毒法，养阴利湿法，温经活血法，补气养血法。[6]贾氏用又藤汤内外兼治盆腔炎性包块32例宜清热利湿、理气化瘀、软坚散结为主。双藤汤方药组成红藤、忍冬藤、土茯苓各20克，生薏苡仁、赤小豆各30克，半枝莲、白花蛇舌草、皂角刺、路路通各15克，赤芍、制延胡索各12克，桃仁10克，炒川楝子6克，总有效率96.9%。[7]冯氏对42例慢性盆腔炎性包块患者应用中药保留灌肠方法治疗，探讨中药直肠给药的机理总有效率90.48%。认为慢性盆腔炎性包块之病变核心为“湿瘀互结”，治疗以清热利湿、化瘀消癥为主有中药保留灌肠治疗使药力直透病所，疗效确切，无毒副作用。中药处方：蒲公英、黄柏、红藤、当归、赤芍、三棱、莪术、桂枝各15g，细辛6g,川芎、吴萸、香附各10g。[8]何氏采用中药灌肠加微波治疗盆腔炎性包块30例，中药保留灌肠加微治疗可提高局部药物浓度，加速盆腔炎症的吸收，达到治疗的目的，提高治愈率。治愈率为93%。总结各家经验，和通过临床观察我个人认为：①活血化瘀是治疗本病的关键，因本病病理基础为气滞血瘀。临床表现为病程迁延，盆腔有包块，痛有定处或隐痛，胀痛，刺痛，或月经淋沥不净，色黯，有血块，经期疼痛加重，这些症状都证实瘀血的存在，瘀血内阻，“不通则痛”。瘀血形成后，又反过来会影响局部乃至全身的气血运行，加剧疾病的发展或产生其它病变，成为新的致病因素。病因和结果互相影响，从而使本病更加复杂而缠绵难愈。故临证必须重视活血化瘀，血瘀化则气易行，活血有助于行气，气行则血行。故活血同時应理气。②活血化瘀又当疏肝理气。如前所述，本病主要病理基础为气滞血癖，与肝失疏泄密切相关。患者多因摄生不慎，外邪乘虚客于胞客、冲任，气机受阻所致，加之女子性易抑郁，最易肝失疏泄而影响气机。气机不畅，势必影响血液的运行，气滞血瘀，阻于冲任，发为本病。正如朱丹溪所云：“气血冲和，百病不生，一有佛郁，诸病生焉”。③清热利湿以巩固疗效。本病多由于经期产后摄生不慎，或素察不足，外邪乘虚客于冲任、胞宫，邪正交争，与气血相搏结而致气滞血癖。治法应以理气化瘀为主，但“瘀久化热”，瘀血阻滞日久易导致阳气的郁滞，气郁则生热化火；气停则湿聚，且肝气不畅则易于乘脾，脾失健运而湿浊流注于下焦，湿热与血瘀互结，使病情更加缠绵难愈。故本方中加入清热利湿、解毒化瘀之品，预清其热而燥期湿，意在“先安未受邪之地”。
3 西医学对盆腔炎性包块的论述及认识
现代西医学认为盆腔炎性包块多系急性盆腔炎未得到及时彻底治疗而致的慢性炎症，随着病情的不断演变，逐渐形成炎性浸润、水肿、粘连、包裹性积液，坏死等病理性改变，与周围组织粘连而形成慢性炎性包块[9]。是妇科常见病，目前呈上升趋势，且发病年龄趋于年轻化，严重危害广大妇女的身心健康，且日益受到医学的重视。有研究报道美国每年PID的新发人数为150万。为规范PID的诊治，美国疾病与预防控制中心（CDC）和欧洲都制定了相应的诊治指南[10-11]。随着妇科检查的普及和现代医学理化检测手段如B超，CT等在临床的广泛应用，以及对癥瘕证侯学认识的深化发展，目前诊断率大为提高[12]，但在我国对盆腔包块的诊治中常常存在误诊、漏诊、延误病情或者过度治疗等情况。因此，应该引起临床医生的充分重视。本文从病史、症状、体征及相关检查等方面，对盆腔炎性包块与其它病作相关讨论。
3.1 鉴别诊断:
3.1.1 与盆腔肿瘤的鉴别诊断:
3.1.1.1 病史 盆腔炎性包块多为因盆腔急性炎症未得到及时治疗而转入慢性炎症后形成的包裹性积液、积脓，即所谓急性盆腔炎性疾病的后遗症。主要包括：（1）近期后遗症：如输卵管积水、积脓，卵巢脓肿，输卵管卵巢脓肿，宫旁结缔组织炎及包裹性积液，其中脓肿约占住院PID的30%。（2）远期后遗症：发生率约为25%，如不孕、异位妊娠、PID反复发作以及慢性盆腔疼痛等[13]。本病发生多与家庭史无关，且可发生在育龄期或绝经后的妇女中，有研究报道绝经后妇女输卵管卵巢脓肿的发生率为1.7%-18.0%,且合并恶性肿瘤的发生率约为40%[14-15]。盆腔炎性包块可以发生在盆腔手术后，如子宫全切除术后形成的残端脓肿或真性脓肿，发生的时间前者多较早，后者多较晚，甚至术后十余年[16]。慢性盆腔炎性包块常有PID反复发作的历史，部分患者有不孕或异位妊娠史。盆腔肿瘤患者可因阴道流血、流液、分泌物增加、腹痛、性生活不适或者消瘦、纳差、大小便不适等自觉症状就诊；也可因既往检查发现的包块增大就诊；也可无明显自觉症状，自己或家属无意间发现或者妇科体检时发现就诊。家族中也可有或无本病的发生。
3.1.1.2 症状 全身症状多不明显，有时仅有低热，易感疲乏，病程长，部分患者可出现神经衰弱症状，如精神不振、周身不适失眠等症；下腹坠胀疼痛或腰骶部胀痛为临床主要症状，疼痛常在劳累、性交、月经前后加重；白带增多：呈黄色或淡黄水样，或黄绿色，可有臭味；月经不调：以月经量多或经期延长多见；不孕。盆腔结核患者有1/3合并肺结核，肺结核患者有2%-8%合并生殖器结核。患者多有潮热、盗汗、消瘦、午后低热等全身症状，多有月经量减少、闭经或合并腹水，容易误诊。盆腔良性肿瘤主要包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢良性肿瘤，患者多有月经紊乱、痛经、阴道分泌物增加、包块压迫所致相应症状、不孕等，若包块破裂、扭转也可出现急腹症。盆腔恶性肿瘤主要包括两大类：①良性肿瘤恶变。这类患者多有良性盆腔性肿瘤的病史，良性肿瘤在短时间内突然增大或者原来无症状者出现系列症状[17]。②原发性或转移性恶性肿瘤。原发性肿瘤以原发器官疾病症状为主要表现，但卵巢癌、输卵管癌发病隐匿，早期多无明显自觉症状，一经发现多为晚期，多数患者以腹胀、腹水、盆腔包块、消瘦等症状就诊，偶有意外早期发现者。转移性肿瘤患者以原发器官疾病症状为主要表现，也有以腹胀、腹水、盆腔包块等就诊妇产科的患者，如消化道肿瘤。
3.1.1.3 体征 盆腔炎性包块子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，则在子宫一侧或两侧扣及片状增厚、压痛，或有宫骶韧带增粗、变硬、触痛。盆腔良性肿瘤：①卵巢良性肿瘤，患者一般情况良好。妇科检查：在子宫单侧或双侧可扪及球形、囊性、界清、表面光滑、活动或不活动的包块，移动性浊音多为阴性。盆腔恶性肿瘤：②良性肿瘤恶变，这类患者多在原有良性肿瘤的基础上肿瘤体积短期内迅速增大。③原发性或转移性卵巢恶性肿瘤，盆腔内包块可为单侧或双侧，固定，实性或囊实不均，质硬，表现结节状，常伴腹水，患者可出现恶病质。
3.1.1.4 .辅助检查：①超声检查 盆腔炎性包块的超声特点是，多在盆腔一侧、双侧或子宫直肠窝见不规则条索状或不规则囊实混合性杂乱低回声区，边界模糊或呈条索状、串珠样低回声区或液性回声区，边界不清，无丰富的血流灌注。若为结核性盆腔炎，严重时盆腹腔常形成多个不规则液性暗区，有时可见点、块状强回声钙化灶，彩色多普勒在囊壁上可探及血流信号[18]。②腹腔镜检查 具有比任何检查都直观的特质，还可对多个部位进行活检，是盆腔包块确诊的金标准。但对于严重黏连甚至封闭的盆腔仍然有困难，且技术性强并有创，常规普遍开展尚有一定困难。
3.1.2 与宫外孕破裂及陈旧性宫外孕相鉴别：后者常有月经短暂延迟，突然一侧下腹部疼痛，伴头晕甚至晕厥或者有反复多次突发性腹痛，发作后时有隐痛及下坠感，阴道持续少量流血等症状，无不孕史。妇科检查后穹窿穿刺可抽出陈旧性血液或小血块。声像图表现为：子宫大小正常或稍大，宫内膜回声增强呈蜕膜样改变；于盆腔一侧或子宫直肠陷凹可见形态不规则的囊性肿块，边界模糊；肿块内可见散在的细小点状或不规则的小型液性暗区；如破裂时间较长，内部回声强弱不一，分布杂乱；由于肿块的推挤，子宫常偏向一侧。
3.1.3 与卵巢子宫内膜异位症相鉴别：后者无感染病史，常伴有不孕且多为原发性不孕，一般有痛经史且进行性加剧，或有月经失调等。声像图表现为：盆腔一侧或双侧可见圆形、椭圆形或不规则形的肿块，也可为多房性；肿块与子宫关系密切，有时无明显界限；肿块包膜厚，毛糙，后壁回声与囊性肿块相似，若内容物粘稠度较大时，后壁回声可稍减弱；肿块内部为无回声区，但因积血粘稠，常出現弥漫性分布均匀的细小点状回声。
3.1.4 与功能性卵巢囊肿相鉴别：后者早期一般无自觉症状，较大时可有下腹坠胀疼痛感，发生蒂扭转或破裂时，可引起妇科急腹症。声像图表现为：子宫大小一般无明显改变；盆腔一侧或双侧可见圆形或椭圆形囊性回声区，囊壁薄，边界清晰，有完整的包膜回声；囊性无回声区可单房或多房，若为多房，其内可见强回声分隔光带；囊性无回声区后方回声明显增强。
3.1.5 与后腹腔盆腔肿块相鉴别：后者临床表现及体征不一，一般不会出现妇科急腹症。声像图表现为：子宫大小形态正常；肿块发生部位不定；一般多为低至中等实质性回声；若有出血坏死时可出现不规则液性暗区回声[1]；肿块形态多样，如类圆形，不规则形或分叶状；边缘光滑，若有浸润性生长，则边缘不整；其后壁回声一般无增强或略有衰减。[19]
综上所述，盆腔炎性包块的诊断及鉴别诊断，要重点从肿块来源、形态、本身回声特点，与子宫的关系及子宫自身改变等方面综合观察分析，综合临床症状及体征做出正确诊断。B超检查不但能够及时发现盆腔包块，并能较为准确的进行分类。根据不同种类肿块的声像图特点，同时可结合病史、体征和治疗效果，对其性质给予初步评估与鉴别诊断，能够为临床提供较为可靠的治疗依据或建议。炎性肿块除具有特殊声像图和体征，通过抗炎治疗后肿块缩小和消失，疼痛消除。非炎性肿块用抗炎药物治疗后无效，表现为肿块不但不缩小，反而有长大的趋势，原有症状可继续存在或加重，对此具有重要的鉴别诊断意义。为了减少女性盆腔肿块所带来的危害，应加强对女性个体健康意识的宣传，做到及时和定期B超检查、早发现、早诊断、早治疗。
3.2 治疗:
3.2.1 药物治疗 盆腔炎性包块急性发作时的病原体多为需氧菌（革兰阴性和革兰阳性）、厌氧菌及衣原体的混合感染，应选用多种抗生素联合运用，可以改善症状和体征。Sorbye等[20]报道2000年因输卵管炎住院的人数比1990年减少35%，但输卵管卵巢脓肿的总人数并没有减少。在我国可根据患者的患病程度选择门诊或住院治疗，抗感染同时注意全身支持治疗。
3.2.2 非急性发作期使用抗生素多不能取得显著疗效，可选物理治疗：包括短波、超短波、微波、激光等方法，适用与非急性期盆腔炎性包块的辅助治疗，可以改善盆腔局部血液循环，提高局部组织供氧状态，促进新陈代谢，有助于炎症的吸收和消退。
3.2.2 手术治疗：疗效好但创伤大腹部遗留疤痕，切口易感染且有出现腹腔内肠粘连可能。近年开展腹腔镜手术避免开腹手术缺点，但机械贵且手术操作技术要求高，易复发[21]。
关于本病的治疗，目前西医疗效不尽如人意。抗生素对控制盆腔炎急性期敏感细菌感染较为有效，但对于慢性盆腔炎症，由于组织粘连、局部循环障碍，抗生素难于渗入局部发挥作用，且抗生素不具备缓解粘连及止痛作用。近年来，中医药在防治慢性盆腔炎方面取得了很大的进展，临床效果显著。而疗效最确切的是灌肠法，因为采用中药保留灌肠，具有以下特点：①药物经直肠粘膜静脉丛吸收，直接作用于盆腔，有效成份吸收可达50%-70%，具有消除局部充血水肿，促进抗炎药物局部吸收等作用，達到消炎的目的。②药物不用口服，既避免了苦寒药物对胃的刺激，又可有效的保持药力，肠粘膜是一生理保护屏障，可选择性吸收药物，因此很安。③药物局部热敷，利于炎症消退。④符合中医辨证施治要求；穿山甲，三棱，莪术，牡丹皮，赤芍活血化瘀，消肿止痛。海藻，昆布，夏枯草化痰软坚散结之功，伴有小腹冷痛加小茴香，炮姜，艾叶。伴小腹灼痛黄带多加黄藤，败酱草，双花，连翘等。⑤本方作为基础方用于各型盆腔炎性包块。⑥单纯中药治疗可避免反复使用抗生素造成耐药，避免了手术带来的痛苦及创伤，方法简单，无痛苦，疗效好，病人易接受。⑦方法是将中药浓煎至200ml，温度在38-40℃，临睡前保持灌肠，缓慢注入直肠内，15天为一疗程。⑧很大程度上降低了复发率。⑨月经期应用效果更佳。
4 临证治疗中应注意的问题
4.1 大量文献资料证明了中医药治疗的有效性和安全性。其治疗方法和给药途径是多样化且各具特色，中药内服有按辨证分型遣方用药，或辨证与辨病相结合选用单方、验方或中成药治疗；中药外治给药途径有直肠给药、中药外敷、中药离子导入、针灸推拿治疗等。其中直肠用药是常用的治疗方法，因为直肠与内生殖器相邻，彼此静脉丛交相吻合，中药保留灌肠可使药物通过肠粘膜渗透至病变部位，促进炎症病灶的消散和吸收，且避免长期口服中药带来的胃肠道刺激。直肠用药患者易于掌握和坚持治疗，是中医药治疗盆腔炎性包块具有明显优势和特色的治疗方法，值得进一步的研究和规范，但在现有的临床观察中普遍存在的问题是，一方面缺乏规范的诊疗方案，如诊疗标准和疗程的不统一，缺乏量化的指标和客观的检测指标。另一方面由于盆腔炎性包块病变反复性和难治性[22]，在大量的临床研究资料中发现其治愈率较低，而复发率相对较高，所以寻找切实有效的治疗方法，并能很大程度上降低复发率成为临床关注的焦点。
4.2 注意精神调护。
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作者单位：628300 四川省剑阁县中医院
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其发病原因主要为产后、人流后、取环、上环等宫腔操作术后感染及经期卫生不良，性生活过频等。若盆腔炎未得到及时控制，即可形成盆腔炎性包块，病情较顽固常反复发作，给患者造成了极大的身心痛苦和沉重的经济负担。现代医学对本病尚无非常有效的治疗方法，而中医中药则在治疗本病方面有着明显的优势，具有重要的现实意义，在长期的临床实践中发现，气滞血淤是本病主要的病因病机，临床上应用以疏肝理气、活血止痛为主要功效的灌肠药治疗本病取得了满意的疗效。本研究旨在通过较系统全面的临床研究，观察行气活血方保留灌肠治疗慢性盆腔炎性包块的临床疗效，并结合血液流变学及血沉、血清CA125、B超检查等指标，初步探讨行气活血方的作用机理[1]。
2 中医学对盆腔炎性包块的论述及认识
2.1 历史溯源:在祖国医学典籍中，并没有和盆腔炎性包块完全对应的病名。根据盆腔炎性包块的特别，应属于“盆腔炎”、“ 癥瘕”、“月经不调”、“腹痛”、“不孕”等病范畴。早在《内经》就有：止有积聚疝瘕，并无癥字之名，此后世所增设者，盖癥者征也。瘕者假也。 者成形而坚硬不移者是也，假者无形而可聚可散者也，《金匿要略》从病机上提出“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”即因虚感寒，气滞血瘀的观点，其证治方面有：“妇人腹中诸疾病，当归芍药散主之。《诸病源候论》继承了仲景”风冷“致病的观点，提出”小腹痛者，此由胞络之间，宿有风冷，搏于血气，停结小腹“，同时提出”若经水未尽而合阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹挛急支满，结劳恶血不除，月水不时，因生积聚。《三因极一病证分论》认为癥瘕的形成“多因经脉失于调理，产褥不善调护，内伤七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干许，随经改浊，淋露凝滞，为癥为瘕”。“宋 .陈自明有论：”妇人月经痞塞不通，或产后余秽未尽，因而乘风取凉，为风冷所乘，血得冷则为瘀血也。瘀血在内，则时时体热面黄，瘀久不消，则为积聚 瘕矣。“此段简略的叙述了盆腔炎的病因及包块的形成。说明盆腔炎性包块其来亦渐，其病因病机主要为瘀久不消，瘀血阻滞。明清以来，医学对本病的认识又有所新发展。《景岳全书.妇人规》曰：”瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或郁怒伤肝，气逆而血留……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥。这一论述与盆腔炎性包块的发病与临床特点极为相似。《医宗金鉴》曰：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治基病；若形证俱实，宜先攻其病也。经云”大积大聚，衰其大半而止“，盖恐过于攻伐，伤其气血也。《校注妇人良方》将妇人血气小腹痛分为气寒血结、气滞血瘀、肝经血虚、肝经湿热、肝脾气虚、肝脾虚寒、四肢逆冷几种情况，进行辨证施治。综上所述，历代医家通过大量的理论与临床实践，对该病的认识不断深入，提出了相应的病因、病机、诊断及治疗原则，并创立了许多行之有效的方剂，为后世学者对其进行深入细致的研究提供了宝贵经验。
2.2 病因病机研究:祖国医学认为气滞血瘀是引起本病的核心病机。
高氏[1]临床体会：本病起因是由于经行，产时接生不慎或妇科手术处理不当，胞脉空虚或房事不洁，湿热邪毒乘虚而侵与血相搏而发病。或久病脾肾受损聚湿成痰，瘀血痰湿积聚日久而成包块。黄健玲[2]等认为本病起于经期产后胞脉空虚或不洁性生活后感染邪毒，以及宫腔操作手术后失于调摄，感受湿热之邪，湿热与血搏结，瘀阻冲任，胞脉不畅，不通则痛，而发为本证。孟渝梅[3]认为本病病位在下腹胞宫、冲任，多由摄生不慎，外邪乘虚客于冲任、胞宫，气机受阴，邪正交争，搏结成瘀所致，血瘀气滞是本病病机关键所在，在疾病发展过程中。可因患者先天禀赋，长期用药所伤，病机转化等不同，或兼夹寒邪凝滞、或兼夹湿热蕴结，或兼损脾肾两脏，或日久形成癥瘕，但始终以血瘀气滞为其病机核心。马宝璋主编的中医妇科学教材认为人体的子宫、胞脉、胞络是天癸、脏腑、气血、经络协调作用而达到正常生理功能的表现。若内伤七情，劳伤气血，经期、产后、房事不洁，感受外邪或手术创伤导致冲任损伤，引起子宫胞脉、胞络等因瘀血而结成包块。常见的气滞血瘀，痰湿内阻，辨证要点是按包块的大小，部位，病程的长短以及兼证、辨其在气在血，属痰湿还是热毒。治疗大法以活血化瘀，软坚散结为主，佐以行气化痰，兼调寒热。但又必需根据患者体质强弱，病之久暂，酌用攻补，随证施治。并遵循”衰其大半而止的原则，不可猛攻，以免损伤元气。本人导师经多年临床经验认为本病病位在肝经，与肝脏的功能失调密切相关。本病主要以小腹痛或少腹痛并伴有包块形成为主，少腹属肝，为肝经循行之处，《灵枢》曰“肝足厥阴之脉，环阴器，抵小腹。”《内经》曰“肝病者，两胁下痛引少腹。”肝为藏血之脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，与冲脉血海及带脉均有密切关系，对脏腑、气血、冲任起着重要的调节作用。女子性易抑郁，最易肝失疏泄而为病。肝失疏泄露，气机不畅，血行癖滞，阻于冲任，发为本病。我们在临床实践中发现，多数患者常表现为少腹一侧或两侧隐痛或胀痛伴有包块形成，月经前后加重，烦燥易怒，胸胁胀痛，经前乳胀，月经不调等，这些均是肝经病变的特征性表现。综各家所论，可知本病发病主要是经行产后，胞门未闭，风寒湿热之邪，或虫毒乘虚内侵，与冲任气血相搏结，蕴积于胞宫，反复进退，耗伤气血，虚实错杂，缠绵难愈。
2.3 治疗:对于本病的治疗很多学者采取辨证施治的治疗原则取得了较好的效果。[4]梁氏认为本病属热毒壅盛，湿浊下注，瘀毒内结。治则以清热解毒利湿、凉血活血、化瘀散结为主自拟解毒散结汤治疗盆腔炎性包块110例，总有效率96.4%。[5]徐氏经过多年实践，将中药辨证施治融会贯通，区别患者的体质、病程长短、伴随症状，同病异治，取得了满意的疗效，将本病分为四型：清热解毒法，养阴利湿法，温经活血法，补气养血法。[6]贾氏用又藤汤内外兼治盆腔炎性包块32例宜清热利湿、理气化瘀、软坚散结为主。双藤汤方药组成红藤、忍冬藤、土茯苓各20克，生薏苡仁、赤小豆各30克，半枝莲、白花蛇舌草、皂角刺、路路通各15克，赤芍、制延胡索各12克，桃仁10克，炒川楝子6克，总有效率96.9%。[7]冯氏对42例慢性盆腔炎性包块患者应用中药保留灌肠方法治疗，探讨中药直肠给药的机理总有效率90.48%。认为慢性盆腔炎性包块之病变核心为“湿瘀互结”，治疗以清热利湿、化瘀消癥为主有中药保留灌肠治疗使药力直透病所，疗效确切，无毒副作用。中药处方：蒲公英、黄柏、红藤、当归、赤芍、三棱、莪术、桂枝各15g，细辛6g,川芎、吴萸、香附各10g。[8]何氏采用中药灌肠加微波治疗盆腔炎性包块30例，中药保留灌肠加微治疗可提高局部药物浓度，加速盆腔炎症的吸收，达到治疗的目的，提高治愈率。治愈率为93%。总结各家经验，和通过临床观察我个人认为：①活血化瘀是治疗本病的关键，因本病病理基础为气滞血瘀。临床表现为病程迁延，盆腔有包块，痛有定处或隐痛，胀痛，刺痛，或月经淋沥不净，色黯，有血块，经期疼痛加重，这些症状都证实瘀血的存在，瘀血内阻，“不通则痛”。瘀血形成后，又反过来会影响局部乃至全身的气血运行，加剧疾病的发展或产生其它病变，成为新的致病因素。病因和结果互相影响，从而使本病更加复杂而缠绵难愈。故临证必须重视活血化瘀，血瘀化则气易行，活血有助于行气，气行则血行。故活血同時应理气。②活血化瘀又当疏肝理气。如前所述，本病主要病理基础为气滞血癖，与肝失疏泄密切相关。患者多因摄生不慎，外邪乘虚客于胞客、冲任，气机受阻所致，加之女子性易抑郁，最易肝失疏泄而影响气机。气机不畅，势必影响血液的运行，气滞血瘀，阻于冲任，发为本病。正如朱丹溪所云：“气血冲和，百病不生，一有佛郁，诸病生焉”。③清热利湿以巩固疗效。本病多由于经期产后摄生不慎，或素察不足，外邪乘虚客于冲任、胞宫，邪正交争，与气血相搏结而致气滞血癖。治法应以理气化瘀为主，但“瘀久化热”，瘀血阻滞日久易导致阳气的郁滞，气郁则生热化火；气停则湿聚，且肝气不畅则易于乘脾，脾失健运而湿浊流注于下焦，湿热与血瘀互结，使病情更加缠绵难愈。故本方中加入清热利湿、解毒化瘀之品，预清其热而燥期湿，意在“先安未受邪之地”。
3 西医学对盆腔炎性包块的论述及认识
现代西医学认为盆腔炎性包块多系急性盆腔炎未得到及时彻底治疗而致的慢性炎症，随着病情的不断演变，逐渐形成炎性浸润、水肿、粘连、包裹性积液，坏死等病理性改变，与周围组织粘连而形成慢性炎性包块[9]。是妇科常见病，目前呈上升趋势，且发病年龄趋于年轻化，严重危害广大妇女的身心健康，且日益受到医学的重视。有研究报道美国每年PID的新发人数为150万。为规范PID的诊治，美国疾病与预防控制中心（CDC）和欧洲都制定了相应的诊治指南[10-11]。随着妇科检查的普及和现代医学理化检测手段如B超，CT等在临床的广泛应用，以及对癥瘕证侯学认识的深化发展，目前诊断率大为提高[12]，但在我国对盆腔包块的诊治中常常存在误诊、漏诊、延误病情或者过度治疗等情况。因此，应该引起临床医生的充分重视。本文从病史、症状、体征及相关检查等方面，对盆腔炎性包块与其它病作相关讨论。
3.1 鉴别诊断:
3.1.1 与盆腔肿瘤的鉴别诊断:
3.1.1.1 病史 盆腔炎性包块多为因盆腔急性炎症未得到及时治疗而转入慢性炎症后形成的包裹性积液、积脓，即所谓急性盆腔炎性疾病的后遗症。主要包括：（1）近期后遗症：如输卵管积水、积脓，卵巢脓肿，输卵管卵巢脓肿，宫旁结缔组织炎及包裹性积液，其中脓肿约占住院PID的30%。（2）远期后遗症：发生率约为25%，如不孕、异位妊娠、PID反复发作以及慢性盆腔疼痛等[13]。本病发生多与家庭史无关，且可发生在育龄期或绝经后的妇女中，有研究报道绝经后妇女输卵管卵巢脓肿的发生率为1.7%-18.0%,且合并恶性肿瘤的发生率约为40%[14-15]。盆腔炎性包块可以发生在盆腔手术后，如子宫全切除术后形成的残端脓肿或真性脓肿，发生的时间前者多较早，后者多较晚，甚至术后十余年[16]。慢性盆腔炎性包块常有PID反复发作的历史，部分患者有不孕或异位妊娠史。盆腔肿瘤患者可因阴道流血、流液、分泌物增加、腹痛、性生活不适或者消瘦、纳差、大小便不适等自觉症状就诊；也可因既往检查发现的包块增大就诊；也可无明显自觉症状，自己或家属无意间发现或者妇科体检时发现就诊。家族中也可有或无本病的发生。
3.1.1.2 症状 全身症状多不明显，有时仅有低热，易感疲乏，病程长，部分患者可出现神经衰弱症状，如精神不振、周身不适失眠等症；下腹坠胀疼痛或腰骶部胀痛为临床主要症状，疼痛常在劳累、性交、月经前后加重；白带增多：呈黄色或淡黄水样，或黄绿色，可有臭味；月经不调：以月经量多或经期延长多见；不孕。盆腔结核患者有1/3合并肺结核，肺结核患者有2%-8%合并生殖器结核。患者多有潮热、盗汗、消瘦、午后低热等全身症状，多有月经量减少、闭经或合并腹水，容易误诊。盆腔良性肿瘤主要包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢良性肿瘤，患者多有月经紊乱、痛经、阴道分泌物增加、包块压迫所致相应症状、不孕等，若包块破裂、扭转也可出现急腹症。盆腔恶性肿瘤主要包括两大类：①良性肿瘤恶变。这类患者多有良性盆腔性肿瘤的病史，良性肿瘤在短时间内突然增大或者原来无症状者出现系列症状[17]。②原发性或转移性恶性肿瘤。原发性肿瘤以原发器官疾病症状为主要表现，但卵巢癌、输卵管癌发病隐匿，早期多无明显自觉症状，一经发现多为晚期，多数患者以腹胀、腹水、盆腔包块、消瘦等症状就诊，偶有意外早期发现者。转移性肿瘤患者以原发器官疾病症状为主要表现，也有以腹胀、腹水、盆腔包块等就诊妇产科的患者，如消化道肿瘤。
3.1.1.3 体征 盆腔炎性包块子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，则在子宫一侧或两侧扣及片状增厚、压痛，或有宫骶韧带增粗、变硬、触痛。盆腔良性肿瘤：①卵巢良性肿瘤，患者一般情况良好。妇科检查：在子宫单侧或双侧可扪及球形、囊性、界清、表面光滑、活动或不活动的包块，移动性浊音多为阴性。盆腔恶性肿瘤：②良性肿瘤恶变，这类患者多在原有良性肿瘤的基础上肿瘤体积短期内迅速增大。③原发性或转移性卵巢恶性肿瘤，盆腔内包块可为单侧或双侧，固定，实性或囊实不均，质硬，表现结节状，常伴腹水，患者可出现恶病质。
3.1.1.4 .辅助检查：①超声检查 盆腔炎性包块的超声特点是，多在盆腔一侧、双侧或子宫直肠窝见不规则条索状或不规则囊实混合性杂乱低回声区，边界模糊或呈条索状、串珠样低回声区或液性回声区，边界不清，无丰富的血流灌注。若为结核性盆腔炎，严重时盆腹腔常形成多个不规则液性暗区，有时可见点、块状强回声钙化灶，彩色多普勒在囊壁上可探及血流信号[18]。②腹腔镜检查 具有比任何检查都直观的特质，还可对多个部位进行活检，是盆腔包块确诊的金标准。但对于严重黏连甚至封闭的盆腔仍然有困难，且技术性强并有创，常规普遍开展尚有一定困难。
3.1.2 与宫外孕破裂及陈旧性宫外孕相鉴别：后者常有月经短暂延迟，突然一侧下腹部疼痛，伴头晕甚至晕厥或者有反复多次突发性腹痛，发作后时有隐痛及下坠感，阴道持续少量流血等症状，无不孕史。妇科检查后穹窿穿刺可抽出陈旧性血液或小血块。声像图表现为：子宫大小正常或稍大，宫内膜回声增强呈蜕膜样改变；于盆腔一侧或子宫直肠陷凹可见形态不规则的囊性肿块，边界模糊；肿块内可见散在的细小点状或不规则的小型液性暗区；如破裂时间较长，内部回声强弱不一，分布杂乱；由于肿块的推挤，子宫常偏向一侧。
3.1.3 与卵巢子宫内膜异位症相鉴别：后者无感染病史，常伴有不孕且多为原发性不孕，一般有痛经史且进行性加剧，或有月经失调等。声像图表现为：盆腔一侧或双侧可见圆形、椭圆形或不规则形的肿块，也可为多房性；肿块与子宫关系密切，有时无明显界限；肿块包膜厚，毛糙，后壁回声与囊性肿块相似，若内容物粘稠度较大时，后壁回声可稍减弱；肿块内部为无回声区，但因积血粘稠，常出現弥漫性分布均匀的细小点状回声。
3.1.4 与功能性卵巢囊肿相鉴别：后者早期一般无自觉症状，较大时可有下腹坠胀疼痛感，发生蒂扭转或破裂时，可引起妇科急腹症。声像图表现为：子宫大小一般无明显改变；盆腔一侧或双侧可见圆形或椭圆形囊性回声区，囊壁薄，边界清晰，有完整的包膜回声；囊性无回声区可单房或多房，若为多房，其内可见强回声分隔光带；囊性无回声区后方回声明显增强。
3.1.5 与后腹腔盆腔肿块相鉴别：后者临床表现及体征不一，一般不会出现妇科急腹症。声像图表现为：子宫大小形态正常；肿块发生部位不定；一般多为低至中等实质性回声；若有出血坏死时可出现不规则液性暗区回声[1]；肿块形态多样，如类圆形，不规则形或分叶状；边缘光滑，若有浸润性生长，则边缘不整；其后壁回声一般无增强或略有衰减。[19]
综上所述，盆腔炎性包块的诊断及鉴别诊断，要重点从肿块来源、形态、本身回声特点，与子宫的关系及子宫自身改变等方面综合观察分析，综合临床症状及体征做出正确诊断。B超检查不但能够及时发现盆腔包块，并能较为准确的进行分类。根据不同种类肿块的声像图特点，同时可结合病史、体征和治疗效果，对其性质给予初步评估与鉴别诊断，能够为临床提供较为可靠的治疗依据或建议。炎性肿块除具有特殊声像图和体征，通过抗炎治疗后肿块缩小和消失，疼痛消除。非炎性肿块用抗炎药物治疗后无效，表现为肿块不但不缩小，反而有长大的趋势，原有症状可继续存在或加重，对此具有重要的鉴别诊断意义。为了减少女性盆腔肿块所带来的危害，应加强对女性个体健康意识的宣传，做到及时和定期B超检查、早发现、早诊断、早治疗。
3.2 治疗:
3.2.1 药物治疗 盆腔炎性包块急性发作时的病原体多为需氧菌（革兰阴性和革兰阳性）、厌氧菌及衣原体的混合感染，应选用多种抗生素联合运用，可以改善症状和体征。Sorbye等[20]报道2000年因输卵管炎住院的人数比1990年减少35%，但输卵管卵巢脓肿的总人数并没有减少。在我国可根据患者的患病程度选择门诊或住院治疗，抗感染同时注意全身支持治疗。
3.2.2 非急性发作期使用抗生素多不能取得显著疗效，可选物理治疗：包括短波、超短波、微波、激光等方法，适用与非急性期盆腔炎性包块的辅助治疗，可以改善盆腔局部血液循环，提高局部组织供氧状态，促进新陈代谢，有助于炎症的吸收和消退。
3.2.2 手术治疗：疗效好但创伤大腹部遗留疤痕，切口易感染且有出现腹腔内肠粘连可能。近年开展腹腔镜手术避免开腹手术缺点，但机械贵且手术操作技术要求高，易复发[21]。
关于本病的治疗，目前西医疗效不尽如人意。抗生素对控制盆腔炎急性期敏感细菌感染较为有效，但对于慢性盆腔炎症，由于组织粘连、局部循环障碍，抗生素难于渗入局部发挥作用，且抗生素不具备缓解粘连及止痛作用。近年来，中医药在防治慢性盆腔炎方面取得了很大的进展，临床效果显著。而疗效最确切的是灌肠法，因为采用中药保留灌肠，具有以下特点：①药物经直肠粘膜静脉丛吸收，直接作用于盆腔，有效成份吸收可达50%-70%，具有消除局部充血水肿，促进抗炎药物局部吸收等作用，達到消炎的目的。②药物不用口服，既避免了苦寒药物对胃的刺激，又可有效的保持药力，肠粘膜是一生理保护屏障，可选择性吸收药物，因此很安。③药物局部热敷，利于炎症消退。④符合中医辨证施治要求；穿山甲，三棱，莪术，牡丹皮，赤芍活血化瘀，消肿止痛。海藻，昆布，夏枯草化痰软坚散结之功，伴有小腹冷痛加小茴香，炮姜，艾叶。伴小腹灼痛黄带多加黄藤，败酱草，双花，连翘等。⑤本方作为基础方用于各型盆腔炎性包块。⑥单纯中药治疗可避免反复使用抗生素造成耐药，避免了手术带来的痛苦及创伤，方法简单，无痛苦，疗效好，病人易接受。⑦方法是将中药浓煎至200ml，温度在38-40℃，临睡前保持灌肠，缓慢注入直肠内，15天为一疗程。⑧很大程度上降低了复发率。⑨月经期应用效果更佳。
4 临证治疗中应注意的问题
4.1 大量文献资料证明了中医药治疗的有效性和安全性。其治疗方法和给药途径是多样化且各具特色，中药内服有按辨证分型遣方用药，或辨证与辨病相结合选用单方、验方或中成药治疗；中药外治给药途径有直肠给药、中药外敷、中药离子导入、针灸推拿治疗等。其中直肠用药是常用的治疗方法，因为直肠与内生殖器相邻，彼此静脉丛交相吻合，中药保留灌肠可使药物通过肠粘膜渗透至病变部位，促进炎症病灶的消散和吸收，且避免长期口服中药带来的胃肠道刺激。直肠用药患者易于掌握和坚持治疗，是中医药治疗盆腔炎性包块具有明显优势和特色的治疗方法，值得进一步的研究和规范，但在现有的临床观察中普遍存在的问题是，一方面缺乏规范的诊疗方案，如诊疗标准和疗程的不统一，缺乏量化的指标和客观的检测指标。另一方面由于盆腔炎性包块病变反复性和难治性[22]，在大量的临床研究资料中发现其治愈率较低，而复发率相对较高，所以寻找切实有效的治疗方法，并能很大程度上降低复发率成为临床关注的焦点。
4.2 注意精神调护。
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作者单位：628300 四川省剑阁县中医院