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【摘要】 目的 探讨对前牙露龈笑行美学牙冠延长术的治疗设计、手术方法及术后愈合与修复效果。方法 对18例患者，108颗前牙行牙冠延长术后再行修复治疗，用改良Ryge标准动态评价牙龈、牙周情况，用Kay牙齿美学分类标准评价患牙治疗前后的美观效果。结果 牙冠延长术结合修复治疗后，18例患者牙齿的露龈笑得到改善美观效果均达Kay牙齿美学分类ClassⅡ-Ⅰ（化妆）或ClassⅡ-Ⅰ标准。修复后2周复查时约11.1%患牙的牙龈有较明显的炎症。经治疗及口腔卫生保健指导后，98.6%的患牙在修复6个月以上复查时，牙龈、牙周健康状况良好。5例患者随访4年余，其牙龈、牙周均无炎症表现，冠根比例保持正常。结论 通过正确的适应证选择、准确的修复设计、精细的手术操作、术后足够的牙龈恢复期及正规的口腔卫生保健，牙冠延长术结合修复治疗可获得满意的前牙修复美观效果。
【关键词】 牙冠延长术；美学；露龈笑
近年来，美观因素已经不同程度影响着口腔疾病的治疗。前牙美学效果的体现已不仅仅局限于关注牙冠颜色，形态以及部分排列的改善，而且需要着眼于改善唇齿龈关系，微笑曲线和前牙咬合关系更为宏观的目标。
露龈笑是前牙美学牙冠延长术最常见的适应证之一。微笑是颌面部多器官参与的综合运动，因此露龈笑的形成有很多原因。Monaco等在2004年根据病因病理标准并结合临床治疗方案将露龈笑分为4类：牙龈型露龈笑，肌肉型露龈笑，骨型露龈笑和混合型露龈笑。我们对这类患者在行贴面或全冠修复前，先行牙冠延长术修改龈缘位置，以探讨术后的修复时间并观察牙龈及修复前后美观效果的变化。
1 资料与方法
1.1 研究对象 所有研究对象均来自2006年7月至2011年10月包头市中心医院口腔科接收牙冠延长术的患者，所有患者的病历资料、X线片及彩色幻灯片均完整。共对18例患者的108颗实施牙冠延长术的患牙进行了1-5年的手术疗效观察，其中男性3例，女性15例，年龄25-48岁，平均年龄36.4岁。
1.1.1 纳入标准 ①患者要求改善前牙美观情况，对牙冠延长术知情同意；②为前牙贴面或全冠修复的适应证；③为牙冠延长术的适应证：即全部或个别前牙牙冠过短、长宽比不协调；微笑时外露牙龈过多；中切牙、侧切牙及尖牙的龈缘位置关系不协调等；④口腔卫生状况良好，牙体、牙周健康或经治疗达基本健康；⑤X线片证实患牙有足够的根长，估计牙冠延长术后患牙仍有足够的牙周支持。
1.1.2 排除标准 ①手术禁忌证；②有系统性疾病；③妊娠期女性。
1.1.3 治疗步骤 ①拍X线片，检查患牙的牙根长度及牙槽骨情况，确定手术方案。①制取诊断模型，必要时制作诊断蜡型。③进行牙体、牙周检查，治疗龋齿、根尖病变、牙龈炎与牙周炎，并去除色素。④行牙冠延长术，以牙周生物学宽度为基准，决定手术方法。⑤根据患牙不同情况行贴面或全冠修复，其中贴面或全瓷冠设计齐龈边缘，金瓷冠设计龈下0.5mm边缘。⑥修复前后拍摄照片，比较修复效果。
1.2 临床效果评价 由一名修复科医师、一名牙周科医师及患者共同于修复2周和6个月后评价前牙修复的临床效果。
1.2.1 修复后牙龈评价 A：牙龈健康；B：有轻度牙龈炎症，但不影响美观；C：修复体戴入后有明显牙龈炎、牙周炎[1]。A、B为满意结果，C为不满意结果。
1.2.2 美观效果评价 根据Kay牙齿美学分类，对比治疗前后牙齿的美学分类，评价美观效果[2]。
1.2.2.1 术前分类 Ⅰ类：美学结构完整；Ⅱ类：美学结构有轻微改变；Ⅲ类：美学结构有一种或多种明显改变：Ⅳ类：错颌畸形。
1.2.2.2 术后分类 ClassⅡ-Ⅰ：术前分类Ⅱ类患者经治疗达到Ⅰ类标准；ClassⅡ-Ⅰ（化妆）：术前Ⅱ类问题被修复治疗部分纠正，或缺陷被隐藏，达可接受的美學效果，并非经治疗被完全纠正。
本组18例患者术前均属Kay牙齿美学分类ClassⅡ，牙龈高度有少量差异，牙齿过短，但骨质和牙龈尚完整。
2 结果
2.1 修复情况及临床评价结果 本组18例患者共108颗牙行牙冠延长术。3例于术后2周行修复治疗，15例于术后6-8周牙龈基本愈合后行修复治疗。修复后牙龈评价情况具体见表1。2周复查时12颗牙牙龈评价结果为C，占总牙数的11.1%，主要原因为明显的牙龈炎症，其中1例患者为牙龈乳头萎缩及炎症。后期复查多数牙齿、牙龈情况良好，4颗牙有轻度牙龈萎缩，无炎症；不满意评价结果为1.4%。本组所有患者均随访6个月以上，5例患者随访时间超过4年。
本组18例Kay牙齿美学分类ClassⅡ患者治疗后均达到Kay术后分类ClassⅡ-Ⅰ（化妆）或ClassⅡ-Ⅰ标准。患者满意修复后的前牙美观效果。
2.2 典型病例 病例1，女，35岁，要求改善前牙美观，改善露龈笑。患者上2到2下垂，深覆HE，深覆盖，树脂贴面修复，外形欠佳，露龈笑。牙周状况尚可，牙龈不协调。（图1）X线片显示2到2牙槽骨吸收为根长1/2。去除2到2原有树脂贴面，对上下中切牙行完善的根管治疗。牙周基础治疗后行上前牙3到3牙冠延长术。6周后上2到2全冠修复，达ClassⅡ-Ⅰ标准，2周复查右上2近中龈缘牙龈炎。6个月随访牙龈正常。
病例2，男，38岁，要求改善咬合关系，改善露龈笑。（图2）患者深覆HE，浅覆盖，上前牙舌倾，牙周、牙龈情况尚可。上颌正畸矫正舌倾，排齐前牙，对上前牙3到3行牙冠延长术。术后2周行瓷贴面修复，修复后达ClassⅡ-Ⅰ治疗效果。2周复查有轻度龈炎，随访5年牙龈保持健康。
3 讨论
3.1 手术方法的设计 牙冠延长术是通过手术的方法，降低龈缘的位置，去除相应的牙槽骨以暴露健康的牙齿结构，加长过短的临床牙冠，从而利于修复或解决前牙美观问题[3]。临床采用的牙冠延长术为单纯切龈或翻瓣加骨切除术。生物学宽度是指从龈沟底到牙槽嵴顶的距离，约为2mm左右。当对牙齿进行修复时，修复体边缘距牙槽嵴顶的距离必须大于生物学宽度的距离，才能保证牙周组织的健康。对于改善露龈笑的美容手术，骨嵴顶应在釉牙骨质界根方2mm，使得术后龈缘位于釉牙骨质界的冠方1mm。只有当牙槽嵴顶距理想长度的牙冠龈缘小于3mm时，才需去除部分牙槽骨。在去除牙槽骨时还需要注意保持其与邻牙牙槽嵴外形一致，保持牙间嵴高度。本组1例患者因在手术时去除牙槽嵴过多而致牙龈乳头萎缩，修复后出现牙颈部黑三角间隙，影响最终的美观效果。其他患者术后均达满意的修复效果，经随访4年余，牙龈，牙周均无明显炎症表现，牙冠比例保持正常。 3.2 保持术牙合适的冠根比 冠根比并非仅仅是临床牙冠和牙根的长度比值，其核心是牙周支持组织是否能够提供足够的三维附着以承担临床牙冠所承受的力量[4]。术中要充分考虑到牙龈乳头在美学中的重要作用，应重点处理，如果处理不当会在龈乳头与相邻两牙之间出现“黑三角”，影响美观。并且，个别牙牙冠延长术时要注意与邻牙协调、移行。
3.3 术后最佳的修复时间 手术后，上皮修复到全部组织修复可能要72d，2年内牙龈，牙周可能会有不同程度的增生或萎缩。因此，牙冠延长术后早期应尽量减少对牙龈的刺激及侵入，建议先观察数周或先临时修复，以确保牙龈边缘最终愈合。有报道[5]指出，若未去骨可于术后6-8周开始修复，若去骨，应于3-6个月后再修复。牙周组织比较薄的患者，愈合中牙龈边缘会有根方移动，需要更长的观察时间。本组15例设计龈下边缘及部分齐龈边缘的患者，于术后6-8周牙龈基本愈合后开始修复，复查时牙龈情况较满意。3例患者于术后2周即行瓷贴面修复，制备齐龈边缘，其中2例患者修复前牙龈已基本愈合，修复后复查时未见牙龈异常。1例患者牙龈尚未完全愈合即开始修复，复查时4颗牙牙龈轻度萎缩，但不影响美观。从本组病例看，术后修复时间可因手术去骨多少、牙体预备情况的不同而定，但设计龈下边缘修复时，于术后6`8周后开始修复为宜。
3.4 修复体外形与牙龈的协调关系 修复体外形要根据患者的不同情况具体设计，首先要恢复正常的牙齿形态，通过充填或修复重新塑造牙齿形态，接触点可向根方延伸，或增加修复体突度，使“黑三角”消失[6-8]。若牙龈乳头足够高，则应避免让接触点过接近根方或突度过大而对牙龈乳头产生较大刺激。其次，在设计切牙形态时，要注意美学原则，特别要注意与患者面型和性格特征相协调[9-10]。
综上所述，上前牙美学牙冠延长术在术前要明确病因，手术时保持术牙合适的冠根比，术后的愈合与修复掌握好时机，修复体的设计与患者的美学特点相协调。对前牙露龈笑的患者采用牙冠延长术结合修复治疗可获得满意的美观修复效果。
参考文献
[1] Ryge G.Clinical criteria.Int Dent J，1980，30（4）：347-358.
[2] Kay HB.Classification of altered dental esthetics.Int J Periodonttics Restorative Dent，2002，22（1）：85-94.
[3] 曹采方，主編.临床牙周病学.北京：北京大学医学出版社，2006：349.
[4] Grossmann Y，Sadan A.The prosthodontic concept of crown-to-root ratio：a review of the literature.J Prosthet Dent，2005，93（6）：559-562.
[5] Allen EP.Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics.Dent Clin North Am，1988，32（2）：307-330.
[6] Kokich VG .Semin Orthod，1996，2（1）：21-30.
[7] Han TJ，Takei HH.Periodontol，2000，1996，11（1）：65-68.
[8] Blatz MB，Hurzeler MB，Strub JR.Int J Periodontics Restorative Dent，1999，19（4）：395-406.
[9] Claman L，Alfaro MA，Mercado A.J Prosthet Dent，2003，89（1）：1-5.
[10] Ward DH.Dent Clin North Am，2001，45（1）：143-154.
【关键词】 牙冠延长术；美学；露龈笑
近年来，美观因素已经不同程度影响着口腔疾病的治疗。前牙美学效果的体现已不仅仅局限于关注牙冠颜色，形态以及部分排列的改善，而且需要着眼于改善唇齿龈关系，微笑曲线和前牙咬合关系更为宏观的目标。
露龈笑是前牙美学牙冠延长术最常见的适应证之一。微笑是颌面部多器官参与的综合运动，因此露龈笑的形成有很多原因。Monaco等在2004年根据病因病理标准并结合临床治疗方案将露龈笑分为4类：牙龈型露龈笑，肌肉型露龈笑，骨型露龈笑和混合型露龈笑。我们对这类患者在行贴面或全冠修复前，先行牙冠延长术修改龈缘位置，以探讨术后的修复时间并观察牙龈及修复前后美观效果的变化。
1 资料与方法
1.1 研究对象 所有研究对象均来自2006年7月至2011年10月包头市中心医院口腔科接收牙冠延长术的患者，所有患者的病历资料、X线片及彩色幻灯片均完整。共对18例患者的108颗实施牙冠延长术的患牙进行了1-5年的手术疗效观察，其中男性3例，女性15例，年龄25-48岁，平均年龄36.4岁。
1.1.1 纳入标准 ①患者要求改善前牙美观情况，对牙冠延长术知情同意；②为前牙贴面或全冠修复的适应证；③为牙冠延长术的适应证：即全部或个别前牙牙冠过短、长宽比不协调；微笑时外露牙龈过多；中切牙、侧切牙及尖牙的龈缘位置关系不协调等；④口腔卫生状况良好，牙体、牙周健康或经治疗达基本健康；⑤X线片证实患牙有足够的根长，估计牙冠延长术后患牙仍有足够的牙周支持。
1.1.2 排除标准 ①手术禁忌证；②有系统性疾病；③妊娠期女性。
1.1.3 治疗步骤 ①拍X线片，检查患牙的牙根长度及牙槽骨情况，确定手术方案。①制取诊断模型，必要时制作诊断蜡型。③进行牙体、牙周检查，治疗龋齿、根尖病变、牙龈炎与牙周炎，并去除色素。④行牙冠延长术，以牙周生物学宽度为基准，决定手术方法。⑤根据患牙不同情况行贴面或全冠修复，其中贴面或全瓷冠设计齐龈边缘，金瓷冠设计龈下0.5mm边缘。⑥修复前后拍摄照片，比较修复效果。
1.2 临床效果评价 由一名修复科医师、一名牙周科医师及患者共同于修复2周和6个月后评价前牙修复的临床效果。
1.2.1 修复后牙龈评价 A：牙龈健康；B：有轻度牙龈炎症，但不影响美观；C：修复体戴入后有明显牙龈炎、牙周炎[1]。A、B为满意结果，C为不满意结果。
1.2.2 美观效果评价 根据Kay牙齿美学分类，对比治疗前后牙齿的美学分类，评价美观效果[2]。
1.2.2.1 术前分类 Ⅰ类：美学结构完整；Ⅱ类：美学结构有轻微改变；Ⅲ类：美学结构有一种或多种明显改变：Ⅳ类：错颌畸形。
1.2.2.2 术后分类 ClassⅡ-Ⅰ：术前分类Ⅱ类患者经治疗达到Ⅰ类标准；ClassⅡ-Ⅰ（化妆）：术前Ⅱ类问题被修复治疗部分纠正，或缺陷被隐藏，达可接受的美學效果，并非经治疗被完全纠正。
本组18例患者术前均属Kay牙齿美学分类ClassⅡ，牙龈高度有少量差异，牙齿过短，但骨质和牙龈尚完整。
2 结果
2.1 修复情况及临床评价结果 本组18例患者共108颗牙行牙冠延长术。3例于术后2周行修复治疗，15例于术后6-8周牙龈基本愈合后行修复治疗。修复后牙龈评价情况具体见表1。2周复查时12颗牙牙龈评价结果为C，占总牙数的11.1%，主要原因为明显的牙龈炎症，其中1例患者为牙龈乳头萎缩及炎症。后期复查多数牙齿、牙龈情况良好，4颗牙有轻度牙龈萎缩，无炎症；不满意评价结果为1.4%。本组所有患者均随访6个月以上，5例患者随访时间超过4年。
本组18例Kay牙齿美学分类ClassⅡ患者治疗后均达到Kay术后分类ClassⅡ-Ⅰ（化妆）或ClassⅡ-Ⅰ标准。患者满意修复后的前牙美观效果。
2.2 典型病例 病例1，女，35岁，要求改善前牙美观，改善露龈笑。患者上2到2下垂，深覆HE，深覆盖，树脂贴面修复，外形欠佳，露龈笑。牙周状况尚可，牙龈不协调。（图1）X线片显示2到2牙槽骨吸收为根长1/2。去除2到2原有树脂贴面，对上下中切牙行完善的根管治疗。牙周基础治疗后行上前牙3到3牙冠延长术。6周后上2到2全冠修复，达ClassⅡ-Ⅰ标准，2周复查右上2近中龈缘牙龈炎。6个月随访牙龈正常。
病例2，男，38岁，要求改善咬合关系，改善露龈笑。（图2）患者深覆HE，浅覆盖，上前牙舌倾，牙周、牙龈情况尚可。上颌正畸矫正舌倾，排齐前牙，对上前牙3到3行牙冠延长术。术后2周行瓷贴面修复，修复后达ClassⅡ-Ⅰ治疗效果。2周复查有轻度龈炎，随访5年牙龈保持健康。
3 讨论
3.1 手术方法的设计 牙冠延长术是通过手术的方法，降低龈缘的位置，去除相应的牙槽骨以暴露健康的牙齿结构，加长过短的临床牙冠，从而利于修复或解决前牙美观问题[3]。临床采用的牙冠延长术为单纯切龈或翻瓣加骨切除术。生物学宽度是指从龈沟底到牙槽嵴顶的距离，约为2mm左右。当对牙齿进行修复时，修复体边缘距牙槽嵴顶的距离必须大于生物学宽度的距离，才能保证牙周组织的健康。对于改善露龈笑的美容手术，骨嵴顶应在釉牙骨质界根方2mm，使得术后龈缘位于釉牙骨质界的冠方1mm。只有当牙槽嵴顶距理想长度的牙冠龈缘小于3mm时，才需去除部分牙槽骨。在去除牙槽骨时还需要注意保持其与邻牙牙槽嵴外形一致，保持牙间嵴高度。本组1例患者因在手术时去除牙槽嵴过多而致牙龈乳头萎缩，修复后出现牙颈部黑三角间隙，影响最终的美观效果。其他患者术后均达满意的修复效果，经随访4年余，牙龈，牙周均无明显炎症表现，牙冠比例保持正常。 3.2 保持术牙合适的冠根比 冠根比并非仅仅是临床牙冠和牙根的长度比值，其核心是牙周支持组织是否能够提供足够的三维附着以承担临床牙冠所承受的力量[4]。术中要充分考虑到牙龈乳头在美学中的重要作用，应重点处理，如果处理不当会在龈乳头与相邻两牙之间出现“黑三角”，影响美观。并且，个别牙牙冠延长术时要注意与邻牙协调、移行。
3.3 术后最佳的修复时间 手术后，上皮修复到全部组织修复可能要72d，2年内牙龈，牙周可能会有不同程度的增生或萎缩。因此，牙冠延长术后早期应尽量减少对牙龈的刺激及侵入，建议先观察数周或先临时修复，以确保牙龈边缘最终愈合。有报道[5]指出，若未去骨可于术后6-8周开始修复，若去骨，应于3-6个月后再修复。牙周组织比较薄的患者，愈合中牙龈边缘会有根方移动，需要更长的观察时间。本组15例设计龈下边缘及部分齐龈边缘的患者，于术后6-8周牙龈基本愈合后开始修复，复查时牙龈情况较满意。3例患者于术后2周即行瓷贴面修复，制备齐龈边缘，其中2例患者修复前牙龈已基本愈合，修复后复查时未见牙龈异常。1例患者牙龈尚未完全愈合即开始修复，复查时4颗牙牙龈轻度萎缩，但不影响美观。从本组病例看，术后修复时间可因手术去骨多少、牙体预备情况的不同而定，但设计龈下边缘修复时，于术后6`8周后开始修复为宜。
3.4 修复体外形与牙龈的协调关系 修复体外形要根据患者的不同情况具体设计，首先要恢复正常的牙齿形态，通过充填或修复重新塑造牙齿形态，接触点可向根方延伸，或增加修复体突度，使“黑三角”消失[6-8]。若牙龈乳头足够高，则应避免让接触点过接近根方或突度过大而对牙龈乳头产生较大刺激。其次，在设计切牙形态时，要注意美学原则，特别要注意与患者面型和性格特征相协调[9-10]。
综上所述，上前牙美学牙冠延长术在术前要明确病因，手术时保持术牙合适的冠根比，术后的愈合与修复掌握好时机，修复体的设计与患者的美学特点相协调。对前牙露龈笑的患者采用牙冠延长术结合修复治疗可获得满意的美观修复效果。
参考文献
[1] Ryge G.Clinical criteria.Int Dent J，1980，30（4）：347-358.
[2] Kay HB.Classification of altered dental esthetics.Int J Periodonttics Restorative Dent，2002，22（1）：85-94.
[3] 曹采方，主編.临床牙周病学.北京：北京大学医学出版社，2006：349.
[4] Grossmann Y，Sadan A.The prosthodontic concept of crown-to-root ratio：a review of the literature.J Prosthet Dent，2005，93（6）：559-562.
[5] Allen EP.Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics.Dent Clin North Am，1988，32（2）：307-330.
[6] Kokich VG .Semin Orthod，1996，2（1）：21-30.
[7] Han TJ，Takei HH.Periodontol，2000，1996，11（1）：65-68.
[8] Blatz MB，Hurzeler MB，Strub JR.Int J Periodontics Restorative Dent，1999，19（4）：395-406.
[9] Claman L，Alfaro MA，Mercado A.J Prosthet Dent，2003，89（1）：1-5.
[10] Ward DH.Dent Clin North Am，2001，45（1）：143-154.