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【摘要】 目的：分析经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术处理复杂性肾结石的疗效。方法：选取2014年6月-2017年3月本院收治的复杂性肾结石患者50例，根据治疗方法不同将其分为观察组30例和对照组20例。觀察组采用经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗，对照组采用开放手术治疗。比较两组患者的手术时间、治疗后1周和3个月的血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平、并发症及结石的清除情况。结果：观察组手术时间为（62.22±10.64）min，显著短于对照组的（92.31±20.01）min（P<0.05）；治疗后1周及3个月，观察组Scr水平均显著低于对照组（P<0.05）；观察组并发症发生率为3.33%，显著低于对照组的30.00%（P<0.05）；观察组结石清除率为93.33%，高于对照组的80.00%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：给予复杂性肾结石患者经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术，能有效缩短手术时间，促进肾功能恢复，减少并发症，提升结石清除率，值得推广。
【关键词】 气压弹道碎石； 超声碎石术； 复杂性肾结石； 结石清除率； 疗效观察
【Abstract】 Objective：To analyze the effects of pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic lithotripsy in treatment of complicated renal stone.Method：A total of 50 patients with complicated renal stone in our hospital from June 2014 to March 2017 were selected.According to different treatment methods，they were divided into 30 cases of observation group and 20 cases of control group.The observation group was treated with pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic lithotripsy，and the control group was treated with open surgery.The operation time，the levels of serum creatinine（Scr） after treatment 1 week and 3 months，complications and stone clearance rate were compared between the two groups.Result：The operative time of observation group was（62.22±10.64）min，which was significantly shorter than （92.31±20.01）min in control group（P<0.05）.After treatment 1 week and 3 months，the levels of Scr in observation group were significantly lower than those of control group（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was 3.33%，which was significantly lower than 30.00% of the control group（P<0.05）.The stone clearance rate in the observation group was 93.33%，which was higher than 80.00% of the control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic lithotripsy for patients with complicated renal stone，which can effectively shorten operation time，promote renal function recovery，reduce complications and improve stone clearance rate，thus it is worth promoting.
【Key words】 Pneumatic lithotripsy； Ultrasonic lithotripsy； Complex renal stone； Stone clearance rate； Clinical effect observation
First-author’s address：Jiujiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiujiang 332000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.011
肾结石作为泌尿系统的常见疾病，近年来已经成为多发病，且男性发病明显多于女性，发病年龄多集中在青壮年，左右侧均可能出现症状，并大多伴随一定程度的腰痛[1]。研究发现，结石越大，其移动度就越小，呈现出腰部酸胀不适应，在身体运动量有所增加时出现隐痛现象[2]。体型较小结石诱发的绞痛，通常发生在腰腹部，伴随刀割样的阵发性剧烈疼痛。现阶段对结石形成的原因尚有争议，大致来说，主要和年龄、遗传、环境及饮食习惯有一定关系[3-4]。除此之外，人体代谢发生异常、尿路感染或梗阻、药物的使用都是诱发结石的主要原因[5]。医学实验表明，泌尿结石至少存在32种成分，其中最为常见的是草酸钙，尿酸、磷酸铵镁等也属于结石成分，亦可表现为上述成分的混合物[6]。与其他结石比较，复杂性结石一般呈鹿角形，其复杂程度主要集中于结石的形状、成分、大小等方面，已经成为临床治疗的难点问题[7]。伴随我国微创技术的不断发展，经皮肾镜下气压弹道碎石已经成为医治复杂性结石的有效手段。本研究采用经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术对复杂性肾结石进行治疗，取得了显著的治疗效果，提升了患者的生活质量，具有优越性，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年6月-2017年3月本院收治的复杂性肾结石患者50例。纳入标准：经CT检查确诊，结石最大径线>2 cm。排除标准：肝肾功能不全、合并嚴重心血管疾病的患者。根据治疗方法不同将其分为观察组30例和对照组
20例。观察组中男19例，女11例；年龄24～77岁，平均（38.35±4.50）岁；病程0.8～21个月，平均
（7.1±1.8）个月；结石的类型：鹿角形15例，多发性8例，异位性7例；双侧结石11例，左侧10例，右侧9例；对照组中男14例，女6例；年龄25～76岁，平均（38.45±4.70）岁；病程0.7～22个月，平均（7.3±1.9）个月；结石的类型：鹿角形10例，多发性5例，异位性5例；双侧结石7例，左侧7例，右侧6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书，且本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用开放手术治疗。方案为肾窦内肾盂切开取石术，患者取侧仰卧位，经第11肋间切口显露肾脏，小心切开背阔肌及下后锯肌，暴露深部腰背筋膜，切开时动作轻柔小心，注意不能伤及肋下神经及髂腹下神经，将腹外斜肌切断或者牵开，然后切断患者腹内斜肌和腹横肌。用手指向前推开后腹膜。行纵行切开肾周筋膜，采用手指在肾表面与肾周脂肪囊间进行游离，找到输尿管并用吊带固定。制作弧形切口顺着肾盂一直到肾下盏的位置，取出体内结石，完毕后缝合并止血。
1.2.2 观察组 采用经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗。治疗前，给予细菌感染呈阳性者抗生素治疗。消毒铺巾，麻醉，取截石位，通过膀胱镜或输尿管镜的观察，逆行操作，插入导管，经尿道插入气囊导尿管，对其进行固定。引导患者转换体位为俯卧式，使腰背呈低拱态，使用超声对肾脏等器官进行常规检查，明确结石的具体位置。在输尿管中放入造影剂，准备穿刺。借助B超在集合系统位置刺入肾穿刺针，在穿刺鞘附近制作切口，运用筋膜扩张器将F8通道扩展为F16，留置剥皮鞘。行输尿管检查，确认穿刺合适位置，扩展金属扩张器至F24，完成后置入肾镜短鞘。使用气压弹道碎石设备击碎碎石。粉碎后，吸出结石并采用超声清石。
1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间；记录两组患者并发症发生情况，有无出现发热、感染或尿瘘等状况；比较两组患者治疗后1周及3个月的血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平；比较两组患者的结石清除率，术后1周左右通过KUB了解肾结石清除率，阴性结石采用CT等影像学复查，未发现残留结石或者有残留结石<4 mm则被认为是结石清除状态，否则记录为结石残留。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间比较 观察组手术时间为（62.22±10.64）min，显著短于对照组的（92.31±20.01）min，比较差异有统计学意义（t=6.920，P=0.000）。
2.2 两组治疗后1周及3个月的Scr水平比较 治疗后1周及3个月，观察组Scr水平均显著低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为3.33%（1/30），显著低于对照组的30.00%（6/20），比较差异有统计学意义（ 字2=8.535，P=0.003），见表2。
2.4 两组结石清除率比较 观察组结石清除率为93.33%（28/30），高于对照组的80.00%（16/20），但比较差异无统计学意义（ 字2=13.325，P=0.000）。
3 讨论
一般而言，临床上多数肾结石并未出现显著的症状表现，一般可见腹胀、血尿、恶心等[8]，如果存在尿路感染，时常出现发热、惧寒等症状[9]。相比其他结石类疾病，复杂性的肾结石通常包含不同的难治性结石问题，比如鹿角形结石、异位肾结石、多发性肾结石等[10]。肾结石患者肾功能大多不齐全，出现感染，并且结石体型较大，分布较分散，给临床的治疗增添了很多困难。传统意义上主要有3种方法用于治疗泌尿系统结石，分别为开放性手术、冲击波碎石技术和腔内泌尿外科结石的办法，其中以开放性手术最为普遍[11]，该手术疗法采取切开肾的办法，实现取石的目的，一定程度上控制了患者的病情[12]，但创伤较大，术后并发症发生率高，很有可能造成肾损伤。因此，患者经过开放性手术后，需要较长时间的恢复，给其生活带来了很大的不便[13]。所以，医学上需要有一种创伤较小、并发症发生率低、恢复速度快的方法对复杂性肾结石进行有效治疗。同时，该方法还需要安全、实用，并能进一步提升疗效[14]。
经皮肾镜下气压弹道碎石是现阶段出现的治疗复杂性肾结石的一种有效手段，可以实现微创的要求，因此已经逐渐取代传统的开放性手术普遍应用于复杂性肾结石的治疗中[15]。和开放手术不同的是，经皮肾镜下气压弹道碎石能有效清除体内结石，手术的风险性相对较低[16]。该技术手段使用的关键在于确立工作通道，建立和肾脏间的最捷径，为手术中肾盏和结石得到妥善的处理提供基础性的条件[17]。在B超的引导下，可以顺利地完成穿刺，防止发生操作的误差，辅助医师采用最完善的手术路径。不过，在采用经皮肾镜下气压弹道碎石时，需要使用取石钳对击碎的碎石进行清理，或者使用生理盐水对其进行冲洗，因而有可能会影响结石的整体清除率[18]。行超声碎石术可以有效地弥补其不足，能对细小的碎石进行有效的清除[19]。然而超声碎石技术在清除体型较大或质地较坚硬的碎石时，效果不甚理想，因此采用皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术可相互弥补其不足，有效提升临床的结石清除率[20]。本研究结果显示，使用经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术的观察组手术时间显著短于采用开放手术的对照组（P<0.05）；治疗后1周及3个月，观察组Scr水平均显著低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术可以有效地促进肾功能的改善，提升患者康复的速度。除此之外，观察组并发症发生率为3.33%，显著低于对照组的30.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05），提示经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术的治疗方案可以有效减少并发症发生率；观察组结石清除率为93.33%，高于对照组的80.00%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。 综上所述，采用经皮肾镜下气压弹道碎石术联合超声碎石术对复杂性肾炎患者有非常重大的意义，能有效缩短治疗的时间，促进肾功能的恢复，减少并发症发生率，提升结石的清除率，值得使用和推广。
参考文献
[1]郑云，祖雄兵，贺书云，等.经皮肾镜下超声气压弹道碎石清石系统与钬激光处理复杂性肾结石的对比研究[J].中国内镜杂志，2016，22（1）：24-27.
[2]黄毅，高虹，邹红东，等.经皮肾镜超声联合钬激光气压弹道碎石治疗复杂性肾结石的临床疗效及对患者肾功能的影响[J].贵州医药，2016，40（7）：692-694.
[3]郭均聪.经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术处理复杂性肾结石的效果观察[J].中国当代医药，2017，24（4）：89-91.
[4]赵明，胡忠春，张文才.经皮肾镜下超声气压弹道碎石机与钬激光碎石机在复杂性肾结石治疗中的应用研究[J].中国医学装备，2017，14（4）：102-105.
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（收稿日期：2017-11-07） （本文编辑：董悦）
【关键词】 气压弹道碎石； 超声碎石术； 复杂性肾结石； 结石清除率； 疗效观察
【Abstract】 Objective：To analyze the effects of pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic lithotripsy in treatment of complicated renal stone.Method：A total of 50 patients with complicated renal stone in our hospital from June 2014 to March 2017 were selected.According to different treatment methods，they were divided into 30 cases of observation group and 20 cases of control group.The observation group was treated with pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic lithotripsy，and the control group was treated with open surgery.The operation time，the levels of serum creatinine（Scr） after treatment 1 week and 3 months，complications and stone clearance rate were compared between the two groups.Result：The operative time of observation group was（62.22±10.64）min，which was significantly shorter than （92.31±20.01）min in control group（P<0.05）.After treatment 1 week and 3 months，the levels of Scr in observation group were significantly lower than those of control group（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was 3.33%，which was significantly lower than 30.00% of the control group（P<0.05）.The stone clearance rate in the observation group was 93.33%，which was higher than 80.00% of the control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic lithotripsy for patients with complicated renal stone，which can effectively shorten operation time，promote renal function recovery，reduce complications and improve stone clearance rate，thus it is worth promoting.
【Key words】 Pneumatic lithotripsy； Ultrasonic lithotripsy； Complex renal stone； Stone clearance rate； Clinical effect observation
First-author’s address：Jiujiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiujiang 332000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.011
肾结石作为泌尿系统的常见疾病，近年来已经成为多发病，且男性发病明显多于女性，发病年龄多集中在青壮年，左右侧均可能出现症状，并大多伴随一定程度的腰痛[1]。研究发现，结石越大，其移动度就越小，呈现出腰部酸胀不适应，在身体运动量有所增加时出现隐痛现象[2]。体型较小结石诱发的绞痛，通常发生在腰腹部，伴随刀割样的阵发性剧烈疼痛。现阶段对结石形成的原因尚有争议，大致来说，主要和年龄、遗传、环境及饮食习惯有一定关系[3-4]。除此之外，人体代谢发生异常、尿路感染或梗阻、药物的使用都是诱发结石的主要原因[5]。医学实验表明，泌尿结石至少存在32种成分，其中最为常见的是草酸钙，尿酸、磷酸铵镁等也属于结石成分，亦可表现为上述成分的混合物[6]。与其他结石比较，复杂性结石一般呈鹿角形，其复杂程度主要集中于结石的形状、成分、大小等方面，已经成为临床治疗的难点问题[7]。伴随我国微创技术的不断发展，经皮肾镜下气压弹道碎石已经成为医治复杂性结石的有效手段。本研究采用经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术对复杂性肾结石进行治疗，取得了显著的治疗效果，提升了患者的生活质量，具有优越性，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年6月-2017年3月本院收治的复杂性肾结石患者50例。纳入标准：经CT检查确诊，结石最大径线>2 cm。排除标准：肝肾功能不全、合并嚴重心血管疾病的患者。根据治疗方法不同将其分为观察组30例和对照组
20例。观察组中男19例，女11例；年龄24～77岁，平均（38.35±4.50）岁；病程0.8～21个月，平均
（7.1±1.8）个月；结石的类型：鹿角形15例，多发性8例，异位性7例；双侧结石11例，左侧10例，右侧9例；对照组中男14例，女6例；年龄25～76岁，平均（38.45±4.70）岁；病程0.7～22个月，平均（7.3±1.9）个月；结石的类型：鹿角形10例，多发性5例，异位性5例；双侧结石7例，左侧7例，右侧6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书，且本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用开放手术治疗。方案为肾窦内肾盂切开取石术，患者取侧仰卧位，经第11肋间切口显露肾脏，小心切开背阔肌及下后锯肌，暴露深部腰背筋膜，切开时动作轻柔小心，注意不能伤及肋下神经及髂腹下神经，将腹外斜肌切断或者牵开，然后切断患者腹内斜肌和腹横肌。用手指向前推开后腹膜。行纵行切开肾周筋膜，采用手指在肾表面与肾周脂肪囊间进行游离，找到输尿管并用吊带固定。制作弧形切口顺着肾盂一直到肾下盏的位置，取出体内结石，完毕后缝合并止血。
1.2.2 观察组 采用经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗。治疗前，给予细菌感染呈阳性者抗生素治疗。消毒铺巾，麻醉，取截石位，通过膀胱镜或输尿管镜的观察，逆行操作，插入导管，经尿道插入气囊导尿管，对其进行固定。引导患者转换体位为俯卧式，使腰背呈低拱态，使用超声对肾脏等器官进行常规检查，明确结石的具体位置。在输尿管中放入造影剂，准备穿刺。借助B超在集合系统位置刺入肾穿刺针，在穿刺鞘附近制作切口，运用筋膜扩张器将F8通道扩展为F16，留置剥皮鞘。行输尿管检查，确认穿刺合适位置，扩展金属扩张器至F24，完成后置入肾镜短鞘。使用气压弹道碎石设备击碎碎石。粉碎后，吸出结石并采用超声清石。
1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间；记录两组患者并发症发生情况，有无出现发热、感染或尿瘘等状况；比较两组患者治疗后1周及3个月的血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平；比较两组患者的结石清除率，术后1周左右通过KUB了解肾结石清除率，阴性结石采用CT等影像学复查，未发现残留结石或者有残留结石<4 mm则被认为是结石清除状态，否则记录为结石残留。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间比较 观察组手术时间为（62.22±10.64）min，显著短于对照组的（92.31±20.01）min，比较差异有统计学意义（t=6.920，P=0.000）。
2.2 两组治疗后1周及3个月的Scr水平比较 治疗后1周及3个月，观察组Scr水平均显著低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为3.33%（1/30），显著低于对照组的30.00%（6/20），比较差异有统计学意义（ 字2=8.535，P=0.003），见表2。
2.4 两组结石清除率比较 观察组结石清除率为93.33%（28/30），高于对照组的80.00%（16/20），但比较差异无统计学意义（ 字2=13.325，P=0.000）。
3 讨论
一般而言，临床上多数肾结石并未出现显著的症状表现，一般可见腹胀、血尿、恶心等[8]，如果存在尿路感染，时常出现发热、惧寒等症状[9]。相比其他结石类疾病，复杂性的肾结石通常包含不同的难治性结石问题，比如鹿角形结石、异位肾结石、多发性肾结石等[10]。肾结石患者肾功能大多不齐全，出现感染，并且结石体型较大，分布较分散，给临床的治疗增添了很多困难。传统意义上主要有3种方法用于治疗泌尿系统结石，分别为开放性手术、冲击波碎石技术和腔内泌尿外科结石的办法，其中以开放性手术最为普遍[11]，该手术疗法采取切开肾的办法，实现取石的目的，一定程度上控制了患者的病情[12]，但创伤较大，术后并发症发生率高，很有可能造成肾损伤。因此，患者经过开放性手术后，需要较长时间的恢复，给其生活带来了很大的不便[13]。所以，医学上需要有一种创伤较小、并发症发生率低、恢复速度快的方法对复杂性肾结石进行有效治疗。同时，该方法还需要安全、实用，并能进一步提升疗效[14]。
经皮肾镜下气压弹道碎石是现阶段出现的治疗复杂性肾结石的一种有效手段，可以实现微创的要求，因此已经逐渐取代传统的开放性手术普遍应用于复杂性肾结石的治疗中[15]。和开放手术不同的是，经皮肾镜下气压弹道碎石能有效清除体内结石，手术的风险性相对较低[16]。该技术手段使用的关键在于确立工作通道，建立和肾脏间的最捷径，为手术中肾盏和结石得到妥善的处理提供基础性的条件[17]。在B超的引导下，可以顺利地完成穿刺，防止发生操作的误差，辅助医师采用最完善的手术路径。不过，在采用经皮肾镜下气压弹道碎石时，需要使用取石钳对击碎的碎石进行清理，或者使用生理盐水对其进行冲洗，因而有可能会影响结石的整体清除率[18]。行超声碎石术可以有效地弥补其不足，能对细小的碎石进行有效的清除[19]。然而超声碎石技术在清除体型较大或质地较坚硬的碎石时，效果不甚理想，因此采用皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术可相互弥补其不足，有效提升临床的结石清除率[20]。本研究结果显示，使用经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术的观察组手术时间显著短于采用开放手术的对照组（P<0.05）；治疗后1周及3个月，观察组Scr水平均显著低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术可以有效地促进肾功能的改善，提升患者康复的速度。除此之外，观察组并发症发生率为3.33%，显著低于对照组的30.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05），提示经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术的治疗方案可以有效减少并发症发生率；观察组结石清除率为93.33%，高于对照组的80.00%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。 综上所述，采用经皮肾镜下气压弹道碎石术联合超声碎石术对复杂性肾炎患者有非常重大的意义，能有效缩短治疗的时间，促进肾功能的恢复，减少并发症发生率，提升结石的清除率，值得使用和推广。
参考文献
[1]郑云，祖雄兵，贺书云，等.经皮肾镜下超声气压弹道碎石清石系统与钬激光处理复杂性肾结石的对比研究[J].中国内镜杂志，2016，22（1）：24-27.
[2]黄毅，高虹，邹红东，等.经皮肾镜超声联合钬激光气压弹道碎石治疗复杂性肾结石的临床疗效及对患者肾功能的影响[J].贵州医药，2016，40（7）：692-694.
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（收稿日期：2017-11-07） （本文编辑：董悦）