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广东省第二中医院骨科 （５１００９５）
关键词 腰椎间盘突出症 综合疗法 疗效分析
腰椎间盘突出症是腰腿痛的重要原因，也是骨科的常见疾病。临床上治疗该病主要以保守治疗为主，且治疗方法较多，但是，临床中保守治疗方法的选择并无一定的标准，故治疗效果难有明确的预测。我们通过对既往腰椎间盘突出症患者进行分析，从１９９５年开始对该病２５８例患者在年龄段、发病情况和腰椎间盘突出节段相近的情况下分别采用分阶段综合疗法和一般保守治疗，并对其治疗结果进行了分析。现报告如下：
１ 临床资料
本病患者２５８例。男１３９例，女１１９例；年龄２３～６７岁，平均４４８岁；病程３天～１０年，平均２年１个月；此次发病就诊时间：１周以内１２５人，１周～１个月９１人，１个月以上４２人；腰椎间盘突出节段的分布：L４～５１０５例，L５～S１８６例，L４～５、L５～S１５６例，其它１１例。临床诊断标准参照陆裕朴主编《实用骨科学》［１］。我们将病例分为A、B两组，A组采用分阶段综合疗法，B组采用一般保守治疗。其中A组１４２例，B组１１６例。
２ 治疗方法
２.１ A组采用分阶段综合疗法 第一阶段：主要针对发病１周以内的急性患者，主要采用完全卧床休息，外敷、内服中、西药药物和理疗治疗；上述方法治疗时间约３天～１周。第二阶段：主要针对经过第一阶段治疗或发病１个月以内的患者，主要采用腰椎牵引（牵引以床边牵引为主，牵引力先为患者体重１０kg，逐渐增加到患者体重＋１０kg为止）和轻手法按摩治疗（手法主要以滚法、揉法为主），并逐步开始进行腰背肌功能锻炼；上述方法治疗时间约１～２周。第三阶段：主要针对经过前阶段治疗或发病已１个月的患者，主要采用按摩治疗（手法除轻手法外，再加用斜扳法、被动牵拉法、直腿抬高法、旋转回纳法等手法）和继续同样腰椎牵引，可行腰椎电动牵引，同时加强腰背肌功能锻炼和康复治疗；上述方法治疗时间约２～４周。第四阶段：主要用于康复治病的患者，主要采用为腰背肌功能锻炼和理疗治疗；上述方法治疗时间约２个月。
２.２ B组采用一般保守治疗 随机采用理疗、中、西药物、腰椎牵引、按摩治疗并配合腰背肌功能锻炼和康复治疗；治疗时间约３个月。
３ 治疗结果
参照《临床疾病诊断治愈好转标准》［２］，我们将疗效分为４级：优为症状及体征全部缓解；良为症状及体征明显减轻；可为症状及体征有一定程度减轻；差为症状及体征改善不明显。
２５８例患者分别进行治疗后１个月、２个月、３个月疗效优、优良的比较：治疗１月后A组优７２例（占５０７０％），优良１０１例（占７１１％）；B组优４４例（占３７９３％），优良６８例（占５８６２％）；经过统计学处理A组在优和优良方面明显优于B组（P＜００５）。治疗２个月后A组优８６例（占６０５６％），优良１２０例（占８４５０％）；B组优５６例（占４８２７％），优良８６例（占７４１３％）；经过统计学处理A组在优和优良方面明显优于B组（P＜００５）。治疗３个月后A组优９７列（占６８３％），优良１２６例（占８８７３％）；B组优６５例（占５６０３％），优良９７例（占８３６２％）；经过统计学处理A组在优方面明显优于B组（P＜００５）。但在优和优良方面两组差异无显著意义。全组获得１～４年随访，A组有５例复发，复发率为３５２％，B线有５例复发，复发率为４３１％，经过统计学处理两组差异无显著意义。复发１０例均经过分阶段综合疗法治疗，优７例，良３例。
４ 讨论
腰椎间盘突出症是骨科临床中的常见疾病，自１９３４年Mixter和Barr首次证实该病以来，国内外便对该病进行了广泛的研究探讨。目前研究认为［３～６］：腰椎间盘突出症的基本病理是椎间盘的退变，此退变的表现因细胞结构和功能的变化而致椎间盘的胶质、蛋白多糖和水的改变，并且在症状产生之前就已经开始了，这是正常的生理老化过程，临床上并不会产生症状，只有当某种因素影响了这一进程时，才会发生病理学的退变。椎间盘突出产生临床症状的原因主要有机械压迫、神经营养的障碍和局部生物化学环境的改变等；腰神经根没有神经外膜和神经束膜，与周围神经相比其化学屏障功能缺乏，牵拉耐受、挤压及化学刺激能力较低，同时，由于其血液供应缺少神经外膜及束膜内两组血管网，故对缺血耐受能力差，容易发生炎症和水肿。因此，我们认为该病的早期临床症状和体征较重，其病理变化应以炎症和水肿为主，而该病的中、后期的病理变化则应以压迫为主；所以，对该病的临床治疗方法应有所不同。目前在临床上我们将该病分为四个阶段进行不同的综合治疗，第一阶段相当于该病的早期，第二、三阶段相当于该病的中、后期，第四阶段则为康复期。
腰椎间盘突出症目前主要以保守治疗为主，如：完全卧床休息、中、西药物治疗、封闭治疗、牵引治疗、理疗、按摩治疗等等许多方法，这些方法都具有一定的疗效［１、３、７］；但是，在临床中我们发现上述每一种治疗方法都应有一定的适应症，因此，在运用上述方法时应该具有一定的明确性；通过文献复习和临床研究我们认为［１、３、７］：完全卧床休息是可以解除体重对椎间盘的压力，使患部静止，从而加速炎症消退及椎间盘回缩；此种方法由于简单且无创伤，因此可作为腰椎间盘突出症患者的基本治疗。中药治疗多从肾虚、风寒湿邪外侵入手，以补肾壮筋、通经活络、活血化瘀为其治疗原则，西药治疗主要以激素类、消炎镇痛类药为主，根据其药理分析，临床上主要用于以疼痛、局部炎性水肿为主的早、中期腰椎间盘突出症患者的治疗。牵引治疗因主要是减少椎间隙内压，拉紧黄韧带及关节囊，临床上可用于腰椎间盘突出症患者的中期治疗。理疗、按摩治疗临床报导较多，普遍认为临床上应根据发病情况而采用先轻后重的治疗原则。因此，我们采用分阶段综合疗法：第一阶段：主要采用完全卧床休息、外敷、内服中、西药药物和理疗治疗；第二阶段：主要采用腰椎牵引和轻手法按摩治疗；第三阶段：主要采用按摩治疗和腰椎牵引；第四阶段：主要采用为腰背肌功能锻炼和理疗治疗。这样在治疗上就会有的放矢，故临床疗效明显优于一般保守治疗。
腰椎间盘突出症的康复治疗临床上并不太重视，许多医生仅教病人一二个康复动作后便没有作进一步的指导，而且康复治疗的时间也短，故临床上常常收不到满意的效果，而且复发率也较高。其实，康复治疗对椎间盘组织的修复和周围组织的适应性具有十分重要的作用，还可以防止椎间盘突出症的再次复发；因此，我们将康复治疗列为治疗该病的第四阶段，治疗时间约２个月左右，以期待该病的疗效有进一步的巩固和提高，２５８例经过近期随访复发率仅为３８７％（１０／２５８），故疗效是肯定的。
目前，腰椎间盘突出症的分类主要是根据突出物的大小、方向和部位进行的［１、３］，从病理上分析其存在着一定的片面性，故难以较客观的指导临床治疗。我们根据腰椎间盘突出症的病理变化采用分阶段综合疗法治疗该病，符合其病理的改变，值得进一步深入研究。
总之，腰椎间盘突出症分阶段综合疗法是一种简单、有效的治疗方法，对该病的治疗具有一定的指导意义。
参考文献
［１］陆裕朴主编实用骨科学北京：人民军医出版社，１９９４，１１４７～１１５４
［２］中国人民解放军总后勤部编临床疾病诊断依据治愈好转标准北京：人民卫生出版社，１９８７，７０５～７０６
［３］胡有谷主编腰椎间盘突出症第２版北京：人民卫生出版社，１９９５，７２～９８
［４］侯树勋加强下腰痛的基础提高下腰痛的诊治水平中国脊柱脊髓杂志，１９９６；６（１）：１
［５］RyderidB．Pathoanatomyandpathophysiologyofnerverootcompression．Spine１９９４；９：７
［６］OlmarkerK，RydervikB．Pathophysiologyofsciatica．OrthopclinNorAm１９９１；２２：２２３
［７］贝朝勇腰椎间盘突出症的非手术治疗中国骨伤，１９９９；１２（１）：７５～７６
关键词 腰椎间盘突出症 综合疗法 疗效分析
腰椎间盘突出症是腰腿痛的重要原因，也是骨科的常见疾病。临床上治疗该病主要以保守治疗为主，且治疗方法较多，但是，临床中保守治疗方法的选择并无一定的标准，故治疗效果难有明确的预测。我们通过对既往腰椎间盘突出症患者进行分析，从１９９５年开始对该病２５８例患者在年龄段、发病情况和腰椎间盘突出节段相近的情况下分别采用分阶段综合疗法和一般保守治疗，并对其治疗结果进行了分析。现报告如下：
１ 临床资料
本病患者２５８例。男１３９例，女１１９例；年龄２３～６７岁，平均４４８岁；病程３天～１０年，平均２年１个月；此次发病就诊时间：１周以内１２５人，１周～１个月９１人，１个月以上４２人；腰椎间盘突出节段的分布：L４～５１０５例，L５～S１８６例，L４～５、L５～S１５６例，其它１１例。临床诊断标准参照陆裕朴主编《实用骨科学》［１］。我们将病例分为A、B两组，A组采用分阶段综合疗法，B组采用一般保守治疗。其中A组１４２例，B组１１６例。
２ 治疗方法
２.１ A组采用分阶段综合疗法 第一阶段：主要针对发病１周以内的急性患者，主要采用完全卧床休息，外敷、内服中、西药药物和理疗治疗；上述方法治疗时间约３天～１周。第二阶段：主要针对经过第一阶段治疗或发病１个月以内的患者，主要采用腰椎牵引（牵引以床边牵引为主，牵引力先为患者体重１０kg，逐渐增加到患者体重＋１０kg为止）和轻手法按摩治疗（手法主要以滚法、揉法为主），并逐步开始进行腰背肌功能锻炼；上述方法治疗时间约１～２周。第三阶段：主要针对经过前阶段治疗或发病已１个月的患者，主要采用按摩治疗（手法除轻手法外，再加用斜扳法、被动牵拉法、直腿抬高法、旋转回纳法等手法）和继续同样腰椎牵引，可行腰椎电动牵引，同时加强腰背肌功能锻炼和康复治疗；上述方法治疗时间约２～４周。第四阶段：主要用于康复治病的患者，主要采用为腰背肌功能锻炼和理疗治疗；上述方法治疗时间约２个月。
２.２ B组采用一般保守治疗 随机采用理疗、中、西药物、腰椎牵引、按摩治疗并配合腰背肌功能锻炼和康复治疗；治疗时间约３个月。
３ 治疗结果
参照《临床疾病诊断治愈好转标准》［２］，我们将疗效分为４级：优为症状及体征全部缓解；良为症状及体征明显减轻；可为症状及体征有一定程度减轻；差为症状及体征改善不明显。
２５８例患者分别进行治疗后１个月、２个月、３个月疗效优、优良的比较：治疗１月后A组优７２例（占５０７０％），优良１０１例（占７１１％）；B组优４４例（占３７９３％），优良６８例（占５８６２％）；经过统计学处理A组在优和优良方面明显优于B组（P＜００５）。治疗２个月后A组优８６例（占６０５６％），优良１２０例（占８４５０％）；B组优５６例（占４８２７％），优良８６例（占７４１３％）；经过统计学处理A组在优和优良方面明显优于B组（P＜００５）。治疗３个月后A组优９７列（占６８３％），优良１２６例（占８８７３％）；B组优６５例（占５６０３％），优良９７例（占８３６２％）；经过统计学处理A组在优方面明显优于B组（P＜００５）。但在优和优良方面两组差异无显著意义。全组获得１～４年随访，A组有５例复发，复发率为３５２％，B线有５例复发，复发率为４３１％，经过统计学处理两组差异无显著意义。复发１０例均经过分阶段综合疗法治疗，优７例，良３例。
４ 讨论
腰椎间盘突出症是骨科临床中的常见疾病，自１９３４年Mixter和Barr首次证实该病以来，国内外便对该病进行了广泛的研究探讨。目前研究认为［３～６］：腰椎间盘突出症的基本病理是椎间盘的退变，此退变的表现因细胞结构和功能的变化而致椎间盘的胶质、蛋白多糖和水的改变，并且在症状产生之前就已经开始了，这是正常的生理老化过程，临床上并不会产生症状，只有当某种因素影响了这一进程时，才会发生病理学的退变。椎间盘突出产生临床症状的原因主要有机械压迫、神经营养的障碍和局部生物化学环境的改变等；腰神经根没有神经外膜和神经束膜，与周围神经相比其化学屏障功能缺乏，牵拉耐受、挤压及化学刺激能力较低，同时，由于其血液供应缺少神经外膜及束膜内两组血管网，故对缺血耐受能力差，容易发生炎症和水肿。因此，我们认为该病的早期临床症状和体征较重，其病理变化应以炎症和水肿为主，而该病的中、后期的病理变化则应以压迫为主；所以，对该病的临床治疗方法应有所不同。目前在临床上我们将该病分为四个阶段进行不同的综合治疗，第一阶段相当于该病的早期，第二、三阶段相当于该病的中、后期，第四阶段则为康复期。
腰椎间盘突出症目前主要以保守治疗为主，如：完全卧床休息、中、西药物治疗、封闭治疗、牵引治疗、理疗、按摩治疗等等许多方法，这些方法都具有一定的疗效［１、３、７］；但是，在临床中我们发现上述每一种治疗方法都应有一定的适应症，因此，在运用上述方法时应该具有一定的明确性；通过文献复习和临床研究我们认为［１、３、７］：完全卧床休息是可以解除体重对椎间盘的压力，使患部静止，从而加速炎症消退及椎间盘回缩；此种方法由于简单且无创伤，因此可作为腰椎间盘突出症患者的基本治疗。中药治疗多从肾虚、风寒湿邪外侵入手，以补肾壮筋、通经活络、活血化瘀为其治疗原则，西药治疗主要以激素类、消炎镇痛类药为主，根据其药理分析，临床上主要用于以疼痛、局部炎性水肿为主的早、中期腰椎间盘突出症患者的治疗。牵引治疗因主要是减少椎间隙内压，拉紧黄韧带及关节囊，临床上可用于腰椎间盘突出症患者的中期治疗。理疗、按摩治疗临床报导较多，普遍认为临床上应根据发病情况而采用先轻后重的治疗原则。因此，我们采用分阶段综合疗法：第一阶段：主要采用完全卧床休息、外敷、内服中、西药药物和理疗治疗；第二阶段：主要采用腰椎牵引和轻手法按摩治疗；第三阶段：主要采用按摩治疗和腰椎牵引；第四阶段：主要采用为腰背肌功能锻炼和理疗治疗。这样在治疗上就会有的放矢，故临床疗效明显优于一般保守治疗。
腰椎间盘突出症的康复治疗临床上并不太重视，许多医生仅教病人一二个康复动作后便没有作进一步的指导，而且康复治疗的时间也短，故临床上常常收不到满意的效果，而且复发率也较高。其实，康复治疗对椎间盘组织的修复和周围组织的适应性具有十分重要的作用，还可以防止椎间盘突出症的再次复发；因此，我们将康复治疗列为治疗该病的第四阶段，治疗时间约２个月左右，以期待该病的疗效有进一步的巩固和提高，２５８例经过近期随访复发率仅为３８７％（１０／２５８），故疗效是肯定的。
目前，腰椎间盘突出症的分类主要是根据突出物的大小、方向和部位进行的［１、３］，从病理上分析其存在着一定的片面性，故难以较客观的指导临床治疗。我们根据腰椎间盘突出症的病理变化采用分阶段综合疗法治疗该病，符合其病理的改变，值得进一步深入研究。
总之，腰椎间盘突出症分阶段综合疗法是一种简单、有效的治疗方法，对该病的治疗具有一定的指导意义。
参考文献
［１］陆裕朴主编实用骨科学北京：人民军医出版社，１９９４，１１４７～１１５４
［２］中国人民解放军总后勤部编临床疾病诊断依据治愈好转标准北京：人民卫生出版社，１９８７，７０５～７０６
［３］胡有谷主编腰椎间盘突出症第２版北京：人民卫生出版社，１９９５，７２～９８
［４］侯树勋加强下腰痛的基础提高下腰痛的诊治水平中国脊柱脊髓杂志，１９９６；６（１）：１
［５］RyderidB．Pathoanatomyandpathophysiologyofnerverootcompression．Spine１９９４；９：７
［６］OlmarkerK，RydervikB．Pathophysiologyofsciatica．OrthopclinNorAm１９９１；２２：２２３
［７］贝朝勇腰椎间盘突出症的非手术治疗中国骨伤，１９９９；１２（１）：７５～７６