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【摘要】目的观察颈椎手术后麻醉并发症及其防治方法和经验教训。方法回顾分析颈椎手术术后发生的73例与麻醉有关的并发症的临床资料。结果88例患者出现血液动力学变化，其中5例患者出现严重血压过低；拔管时，4例患者出现支气管痉挛，3例患者出现喉痉挛；术后26例患者出现咽喉痛，喉水肿；30例患者因呼吸恢复延迟，潮气量不足，SpO2<90%，带管进行紧急救治。死亡2例。结论要选择正确的麻醉方式和插管时头位，减少颈动脉卖及迷走神经反射和血流动力学剧变，积极采取措施防治术后并发症，并加强病情监测。
【关键词】颈椎手术；麻醉并发症；防治方法；经验教训；临床观察
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309081文章编号：1004-7484（2013）-09-4925-02
在颈椎病手术麻醉过程中，存在许多并发症，直接影响到病人的呼吸和循环功能。头颈部活动受限，增加了麻醉诱导插管的难度，术者操作刺激和术后并发症处理不当，都可能对病人的生命安全造成威胁。为此，笔者观察并总结近年来颈椎手术术后发生的73例与麻醉有关的并发症的临床资料，并对其防治和经验教训进行探讨，使手术得以顺利开展。现将结果报告如下。
1资料与方法
11一般资料本组共计354例颈椎手术患者，其中男患269例，女患85例；年龄范围在3-72岁之间，中位年龄为48岁。术前252例患者有手脚麻木症状，102例患者有高位截瘫病史。从手术切口种类及其例数看，颈前、颈后入路切口以及侧路切口分别为315例、38例和1例；从手术方式看，例数按多少排列分别为229例行颈间盘摘除植骨术，66例行颈椎病椎管成形术，29例行颈椎占位病变行椎板减压术，24例行颈椎外伤骨片摘除植骨术，6例行寰枢椎脱位融合术。
12麻醉方法患者中，345例行气管内插管静吸复合麻醉，其余行颈神经丛阻滞麻醉。317例颈部活动正常者行快速静脉诱导经口气管插管麻醉，26例）颈椎活动障碍者采用清醒表面麻醉经口气管插管麻醉，11例颈椎活动严重受限者经鼻腔气管插管麻醉。
2结果
颈椎手术术后，发生并发症者有73例患者，分析其主要原因为：
21血液动力学变化88例患者出现血液动力学变化，在诱导后体位变化和术中失血过多所见较多，其中5例患者出现严重血压过低。主要与手术刺激牵拉，颈部神经血管受到牵拉，捶击震荡颈动脉窦压力感受器，导致血压急剧下降。
22呼吸系统和循环系统并发症拔管时，4例患者出现支气管痉挛，3例患者出现喉痉挛；术后26例患者出现咽喉痛，喉水肿；30例患者因呼吸恢复延迟，潮气量不足，SpO2<90%，带管进行紧急救治。其中13例为呼吸道分泌物异常增多，7例为全麻未醒，3例为重症复合外伤伴休克、低蛋白血症、离子紊乱。经3-8d治疗后脱离呼吸机拔管回病房。拔管回病房后，4例外伤性颈椎骨折和3例颈间盘切除植骨患者因膜性气管炎分泌物过多，排痰不畅，护理不当导致心肌慢性缺氧、呼吸衰竭引起心脏骤停。术后24h心肺复苏后第4d阴多脏器功能衰竭而死亡者1例，术后36h心脏骤停，复苏后第5d行气管切开，15月后因多器官功能衰竭而死亡者1例。
3讨论
颈椎手术部位较为特殊，涉及到颈髓、延髓等重要神经中枢，手术与麻醉处理不当会威胁生命安全，故对手术和麻醉操作者的技术要求较高。具体要做到：
31正确选择麻醉方式颈椎手术的麻醉方式是根据各种麻醉方法的优缺点、病人的具体情况和手术途径的不同，选择适当的麻醉方式。①全麻：进行颈椎后路手术时，为了保证术中病人呼吸道畅通，首先考虑全麻插管。乙醚麻醉在恢复清醒过程中病人常有躁动，恐使植骨块移动脱出，故以选用硫喷妥钠加肌肉松弛剂静脉诱导及气管内插管，普鲁卡因静脉点滴维持的麻醉为佳。②局麻或颈丛阻滞加局麻：颈椎后路手术以采用局麻做椎板切除术较为适宜，如果要进行椎管探查或椎间孔开大减压时，局麻不能获得充分的麻醉效果，仍以全麻为宜。颈椎前路手术，如果病人能合作，以选用局麻或颈丛阻滞加局麻为宜。局麻时由于药液浸润于局部能影响手术视野而不利于操作，并有喉返神经受到阻滞的可能，术中难以与喉返神经损伤鉴别为其缺点。③硬膜外麻醉：这种麻醉所用的穿刺插管需要达到颈椎病变附近，由于患部的节段性椎管狭窄，穿刺插管有一定困难，麻醉可能失效，故不常采用。④针刺麻醉：安全性最大，术中解副层次清晰，伤口内出血较少，不易损伤喉返神经，手术中能即时反映手术效果，手术后反应小，恢复较快。因此在行颈椎前路手术前，针刺麻醉是一种可行的麻醉方法。
32麻醉和插管时头位的选择选用气管内全身麻醉，可保证患者呼吸道通畅，保证术中充分供氧，与颈丛麻醉比较患者容易接受。避免颈椎变位是麻醉插管操作中的关键。故行气管内插管操作时，应严禁推头后仰的常规操作方法，以防止颈椎极度后伸时导致己有病变椎体尤其是骨折变位椎体的再度变位而加重脊髓损伤。本组严重颈椎体粉碎性骨折4例、颈髓挫伤和部分截断的1例病人，选择了清醒表麻环甲膜穿刺经鼻腔引导管盲探气管内插管成功。此方法成败的关键在于局部表面麻醉是否完善。借助引导管插管和拔管方法，以使病人在头颈位置不变状态下插管成功。病人无任何反射出现，避免了插管中脊髓受到挤压而致再度损伤。对一般颈椎病人行常规插管操作时，也无需使头颈部极度后伸，口裂极度开大去寻找声门口，只要借助喉镜轻柔探知会厌下缘位置及口咽轴的大概角度，以利于盲探插管前的充分估计即可。
33减少颈动脉卖及迷走神经反射和血流动力学剧变无论是颈丛神经阻滞麻醉还是静吸复合全身麻醉，必须有确切的阻滞效果，麻醉深度适宜，以抑制出现不良反射。因为颈前入路需要达到椎体深度，必须切断胸骨舌骨肌与甲状腺与颈内动脉鞘间钝性分离，并将颈动脉、甲状腺、气管食管和颈长肌牵拉向一侧才能暴露出椎体。术中器械牵拉、压迫及植骨时，捶击霹荡均能造成反射性心动过缓。 此时的紧急处理方法为：①立即解除手术器械牵拉和压迫，捶击震荡刺激，暂停手术片刻，多半可自行缓解。②静脉注射阿托品05-10mg，达到恢复心率的目的。应用麻黄素15-30mg，待血压回升，HR增加到60次/min以上，适当加深麻醉深度后再继续手术。
对有截瘫血容量不足的病人，尤其麻醉后体位有变化，或因狭小术野止血不易彻底时对循环扰乱较大，故及早补充胶体溶液或适量输注浓缩红细胞及全血，以维持循环系统的稳定。
34术后并发症的防治气道分泌物异常增多是颈椎手术麻醉后主要的并发症之一。本组有7例病人拔管后24-35h发生膜性气管炎。大量粘稠分泌物排除受阻，导致气体交换量不足，继发心脑馒佳缺氧，呼吸衰竭，心脏骤停。其中5例心肺复苏成功痊愈出院。另外2例患者最终因多胜器功能衰竭而死亡。
膜性气管炎发生的原因主要与以下因素有关：①手术侵袭范围较大；②显露视野的器械牵拉，压迫捶击骨片振荡刺激时间过长；③气管内膜与气管导管接触部位摩擦挤压缺血坏死严重；④病人咳痰无力，大量炎性分泌物排除不畅，痰液堆积在气管内导致通气功能障碍、病人表现呼吸困难逐渐的加重，全身潮红，末梢毛细血管扩张等二氧化碳潴留征象，继而导致脑细胞、心肌细胞长时间慢性缺氧，又得不到妥善处理，久之出现全身多脏器慢性缺氧的严重后果。
本组所有心脏骤停病例中均有较长时间的程度不同的通气功能障碍，缺氧和二氧化碳潴留病史。其发生原因都有程度不同的脊髓水肿，氧交换量不足。复苏成功后在呼吸机控制下纯氧吸入，彻底清除气道内分泌物，纠正体内电解质紊乱，补充血容量维持循环系统的稳定。对术中侵袭较大，估计术毕拔管后呼吸道分泌物排除困难或严防颈部变位的病例，可采用延迟拔管的方法，或用经颈环甲膜喷射通气法，以预防颈椎手术后的气道梗阻。
35经验和教训①气管导督套囊注气过多。发生膜性气管炎的主要原因是颈部手术时麻醉导管与气管内膜局部受压，捶击震荡摩擦刺激较重所致。术后在及早应用抗菌药物的同时，用地塞米松20mg/d静脉滴注，有利于减轻气道炎症，可连续使用3-4d。②分泌物排除不畅。病人恐惧刀口疼痛，不敢咳嗽，大量炎性分泌物堆积在气管肺泡内，临床上应给予吸痰、湿化，全方位翻身扣背排痰等护理措施，必要时雾化吸入及应用祛痰药物。气管切开排痰不利，可导致长时间心肌细胞、脑细胞慢性缺氧，二氧化碳潴留。③咽喉和支气管痉挛。本组患者有3例患者出现喉痉挛，4例患者出现支气管痉挛，均为拔管时机不当所致。26例患者出现咽喉疼痛，与导管选择较粗有关。所以，应准确把握拔管时机。一般认为，拔管应选择在吸气末呼气初，声门松弛状态下，在呼气时拔管对声门可造成较大的损伤。为避免该类并发症的发生，应在拔管前静脉注射10-20mg地塞米松，静脉滴注025-050mg氨茶碱，以缓解咽喉和支气管痉挛的发生。④脊髓水肿和神经功能恢复：术后应常规静脉滴注甘露醇、激素等脱水治疗，促进脊髓水肿和神经功能恢复。⑤病情监测：术后1周内，应密切监测BP、HR、R、EtCO2、SpO2，及时监测并调节离子、血容量，维持患者生命体征稳定。
【关键词】颈椎手术；麻醉并发症；防治方法；经验教训；临床观察
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309081文章编号：1004-7484（2013）-09-4925-02
在颈椎病手术麻醉过程中，存在许多并发症，直接影响到病人的呼吸和循环功能。头颈部活动受限，增加了麻醉诱导插管的难度，术者操作刺激和术后并发症处理不当，都可能对病人的生命安全造成威胁。为此，笔者观察并总结近年来颈椎手术术后发生的73例与麻醉有关的并发症的临床资料，并对其防治和经验教训进行探讨，使手术得以顺利开展。现将结果报告如下。
1资料与方法
11一般资料本组共计354例颈椎手术患者，其中男患269例，女患85例；年龄范围在3-72岁之间，中位年龄为48岁。术前252例患者有手脚麻木症状，102例患者有高位截瘫病史。从手术切口种类及其例数看，颈前、颈后入路切口以及侧路切口分别为315例、38例和1例；从手术方式看，例数按多少排列分别为229例行颈间盘摘除植骨术，66例行颈椎病椎管成形术，29例行颈椎占位病变行椎板减压术，24例行颈椎外伤骨片摘除植骨术，6例行寰枢椎脱位融合术。
12麻醉方法患者中，345例行气管内插管静吸复合麻醉，其余行颈神经丛阻滞麻醉。317例颈部活动正常者行快速静脉诱导经口气管插管麻醉，26例）颈椎活动障碍者采用清醒表面麻醉经口气管插管麻醉，11例颈椎活动严重受限者经鼻腔气管插管麻醉。
2结果
颈椎手术术后，发生并发症者有73例患者，分析其主要原因为：
21血液动力学变化88例患者出现血液动力学变化，在诱导后体位变化和术中失血过多所见较多，其中5例患者出现严重血压过低。主要与手术刺激牵拉，颈部神经血管受到牵拉，捶击震荡颈动脉窦压力感受器，导致血压急剧下降。
22呼吸系统和循环系统并发症拔管时，4例患者出现支气管痉挛，3例患者出现喉痉挛；术后26例患者出现咽喉痛，喉水肿；30例患者因呼吸恢复延迟，潮气量不足，SpO2<90%，带管进行紧急救治。其中13例为呼吸道分泌物异常增多，7例为全麻未醒，3例为重症复合外伤伴休克、低蛋白血症、离子紊乱。经3-8d治疗后脱离呼吸机拔管回病房。拔管回病房后，4例外伤性颈椎骨折和3例颈间盘切除植骨患者因膜性气管炎分泌物过多，排痰不畅，护理不当导致心肌慢性缺氧、呼吸衰竭引起心脏骤停。术后24h心肺复苏后第4d阴多脏器功能衰竭而死亡者1例，术后36h心脏骤停，复苏后第5d行气管切开，15月后因多器官功能衰竭而死亡者1例。
3讨论
颈椎手术部位较为特殊，涉及到颈髓、延髓等重要神经中枢，手术与麻醉处理不当会威胁生命安全，故对手术和麻醉操作者的技术要求较高。具体要做到：
31正确选择麻醉方式颈椎手术的麻醉方式是根据各种麻醉方法的优缺点、病人的具体情况和手术途径的不同，选择适当的麻醉方式。①全麻：进行颈椎后路手术时，为了保证术中病人呼吸道畅通，首先考虑全麻插管。乙醚麻醉在恢复清醒过程中病人常有躁动，恐使植骨块移动脱出，故以选用硫喷妥钠加肌肉松弛剂静脉诱导及气管内插管，普鲁卡因静脉点滴维持的麻醉为佳。②局麻或颈丛阻滞加局麻：颈椎后路手术以采用局麻做椎板切除术较为适宜，如果要进行椎管探查或椎间孔开大减压时，局麻不能获得充分的麻醉效果，仍以全麻为宜。颈椎前路手术，如果病人能合作，以选用局麻或颈丛阻滞加局麻为宜。局麻时由于药液浸润于局部能影响手术视野而不利于操作，并有喉返神经受到阻滞的可能，术中难以与喉返神经损伤鉴别为其缺点。③硬膜外麻醉：这种麻醉所用的穿刺插管需要达到颈椎病变附近，由于患部的节段性椎管狭窄，穿刺插管有一定困难，麻醉可能失效，故不常采用。④针刺麻醉：安全性最大，术中解副层次清晰，伤口内出血较少，不易损伤喉返神经，手术中能即时反映手术效果，手术后反应小，恢复较快。因此在行颈椎前路手术前，针刺麻醉是一种可行的麻醉方法。
32麻醉和插管时头位的选择选用气管内全身麻醉，可保证患者呼吸道通畅，保证术中充分供氧，与颈丛麻醉比较患者容易接受。避免颈椎变位是麻醉插管操作中的关键。故行气管内插管操作时，应严禁推头后仰的常规操作方法，以防止颈椎极度后伸时导致己有病变椎体尤其是骨折变位椎体的再度变位而加重脊髓损伤。本组严重颈椎体粉碎性骨折4例、颈髓挫伤和部分截断的1例病人，选择了清醒表麻环甲膜穿刺经鼻腔引导管盲探气管内插管成功。此方法成败的关键在于局部表面麻醉是否完善。借助引导管插管和拔管方法，以使病人在头颈位置不变状态下插管成功。病人无任何反射出现，避免了插管中脊髓受到挤压而致再度损伤。对一般颈椎病人行常规插管操作时，也无需使头颈部极度后伸，口裂极度开大去寻找声门口，只要借助喉镜轻柔探知会厌下缘位置及口咽轴的大概角度，以利于盲探插管前的充分估计即可。
33减少颈动脉卖及迷走神经反射和血流动力学剧变无论是颈丛神经阻滞麻醉还是静吸复合全身麻醉，必须有确切的阻滞效果，麻醉深度适宜，以抑制出现不良反射。因为颈前入路需要达到椎体深度，必须切断胸骨舌骨肌与甲状腺与颈内动脉鞘间钝性分离，并将颈动脉、甲状腺、气管食管和颈长肌牵拉向一侧才能暴露出椎体。术中器械牵拉、压迫及植骨时，捶击霹荡均能造成反射性心动过缓。 此时的紧急处理方法为：①立即解除手术器械牵拉和压迫，捶击震荡刺激，暂停手术片刻，多半可自行缓解。②静脉注射阿托品05-10mg，达到恢复心率的目的。应用麻黄素15-30mg，待血压回升，HR增加到60次/min以上，适当加深麻醉深度后再继续手术。
对有截瘫血容量不足的病人，尤其麻醉后体位有变化，或因狭小术野止血不易彻底时对循环扰乱较大，故及早补充胶体溶液或适量输注浓缩红细胞及全血，以维持循环系统的稳定。
34术后并发症的防治气道分泌物异常增多是颈椎手术麻醉后主要的并发症之一。本组有7例病人拔管后24-35h发生膜性气管炎。大量粘稠分泌物排除受阻，导致气体交换量不足，继发心脑馒佳缺氧，呼吸衰竭，心脏骤停。其中5例心肺复苏成功痊愈出院。另外2例患者最终因多胜器功能衰竭而死亡。
膜性气管炎发生的原因主要与以下因素有关：①手术侵袭范围较大；②显露视野的器械牵拉，压迫捶击骨片振荡刺激时间过长；③气管内膜与气管导管接触部位摩擦挤压缺血坏死严重；④病人咳痰无力，大量炎性分泌物排除不畅，痰液堆积在气管内导致通气功能障碍、病人表现呼吸困难逐渐的加重，全身潮红，末梢毛细血管扩张等二氧化碳潴留征象，继而导致脑细胞、心肌细胞长时间慢性缺氧，又得不到妥善处理，久之出现全身多脏器慢性缺氧的严重后果。
本组所有心脏骤停病例中均有较长时间的程度不同的通气功能障碍，缺氧和二氧化碳潴留病史。其发生原因都有程度不同的脊髓水肿，氧交换量不足。复苏成功后在呼吸机控制下纯氧吸入，彻底清除气道内分泌物，纠正体内电解质紊乱，补充血容量维持循环系统的稳定。对术中侵袭较大，估计术毕拔管后呼吸道分泌物排除困难或严防颈部变位的病例，可采用延迟拔管的方法，或用经颈环甲膜喷射通气法，以预防颈椎手术后的气道梗阻。
35经验和教训①气管导督套囊注气过多。发生膜性气管炎的主要原因是颈部手术时麻醉导管与气管内膜局部受压，捶击震荡摩擦刺激较重所致。术后在及早应用抗菌药物的同时，用地塞米松20mg/d静脉滴注，有利于减轻气道炎症，可连续使用3-4d。②分泌物排除不畅。病人恐惧刀口疼痛，不敢咳嗽，大量炎性分泌物堆积在气管肺泡内，临床上应给予吸痰、湿化，全方位翻身扣背排痰等护理措施，必要时雾化吸入及应用祛痰药物。气管切开排痰不利，可导致长时间心肌细胞、脑细胞慢性缺氧，二氧化碳潴留。③咽喉和支气管痉挛。本组患者有3例患者出现喉痉挛，4例患者出现支气管痉挛，均为拔管时机不当所致。26例患者出现咽喉疼痛，与导管选择较粗有关。所以，应准确把握拔管时机。一般认为，拔管应选择在吸气末呼气初，声门松弛状态下，在呼气时拔管对声门可造成较大的损伤。为避免该类并发症的发生，应在拔管前静脉注射10-20mg地塞米松，静脉滴注025-050mg氨茶碱，以缓解咽喉和支气管痉挛的发生。④脊髓水肿和神经功能恢复：术后应常规静脉滴注甘露醇、激素等脱水治疗，促进脊髓水肿和神经功能恢复。⑤病情监测：术后1周内，应密切监测BP、HR、R、EtCO2、SpO2，及时监测并调节离子、血容量，维持患者生命体征稳定。