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【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】目的 提升基层医院临床PU（消化性溃疡）急性穿孔的诊断治疗水平。方法 回顾性分析87例消化性溃疡急性穿孔的临床资料和诊断治疗方法。结果 非手术治疗14例（占16.1%），单纯修补57例（占65.5%），胃大部切除16例（占18.4%）。其中切口感染5例，胃排空障碍2例。以上患者均经对症治疗痊愈出院，无死亡病例。 结论 对pu患者多采取腹部X线检查、腹腔穿刺和B超检查，确诊定性后对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限者，可行非手术治疗；手术治疗方式多采用穿孔修补术，不得已方可采用胃次全切除术。
【关键词】消化性溃疡穿孔； 诊断治疗
消化性溃疡（pepticulcer，PU）泛指胃和十二指肠溃疡，医学史上重的急腹症就是消化性溃疡急性穿孔。消化性溃疡急性穿孔的严重后果是能够引起化学性或细菌性腹膜炎、脓毒症以及脓毒性休克等，临床处理不及时可危及生命。
1临床资料及方法
1.1一般资料：我院2004年1月-2013年12月共收治消化性溃疡急性穿孔的病人87例，上腹均有不同程度的疼痛，男性76例，女11例。年龄介于16～80岁，平均58.3岁。其中14例胃溃疡穿孔，占患者15.9%，73例十二指肠溃疡穿孔，占患者的84.1%。 穿孔前有明确溃疡病史71例，占比81.6%。穿孔至手术时间：12h内手术27例，12～24h手术11例，超过24h手术36例。
1.2方法：腹部X线检查，腹腔有游离气体的65例（74.14%）；术前行腹腔穿刺23例，阳性14例，B超检查腹腔内积液者77例（88.5%）。
2结果
非手术治疗14例（占16.1%），单纯修补57例（占65.5%），胃大部切除16例（占18.4%）。其中切口感染5例，胃排空障碍2例。以上患者均经对症治疗痊愈出院，无死亡病例。
3讨论
3.1消化性溃疡（pepticulcer，PU）急性穿孔的临床表现
3.1.1pu急性穿孔的临床表现。溃疡穿孔发病率为所有消化性溃疡病例的5%～10%，十二指肠溃疡（DU）急性穿孔较胃溃疡（GU）穿孔多见，占所有溃疡急性穿孔的90%左右。多数病人患者都存在1～5年以上溃疡病史，本组病案中81.6%病人术前有不同程度的溃疡病史。但有少数病人无溃疡病史也存在以溃疡穿孔为首发症状，并且多见于老年病人患者。溃疡急性穿孔后，具有强烈刺激的胃十二指肠消化液及食物流入腹腔，刺激腹膜，出现腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等典型的腹膜刺激征，本组88.5%具有典型腹膜刺激征。仅根据消化性溃疡（pepticulcer，PU）急性穿孔的临床表现来判断患者的PU有时会出现误诊或者漏诊，特别是对老年人来说更是如此。因为老年人机体反应差，对疼痛刺激不敏感，加上腹壁肌肉萎缩或脂肪堆积是老年人的生理特点，致使腹膜刺激征出现不典型。本组病案有11例术前曾被临床误诊为结石性胆囊炎，2例并发急性结石性胆囊炎术前漏诊为DU穿孔，术中探查时发现。所以在临床上对突发腹胀、上腹疼痛，肠鸣音减弱或消失的病人，应首先要考虑有可能是PU穿孔，但需进行患者X线检查腹部、腹腔穿刺和B超方能够进行确诊。
3.1.2 PU穿孔病人进行X线检查。一般情况下PU穿孔病人进行X线检查时80%的右膈下可见到游离气体影，本病案组患者腹部X线检查阳性率为74.14%。对腹部X线检查阴性而又高度怀疑PU穿孔者，可采取以下措施提判断率：一是左侧卧位5～10min后再行腹部X线检查；二是经胃管给患者注入150ml～300ml空气后站立位行腹部X线检查。本组采用以上方法，使14例原无气腹者出现气腹，明确诊断。对腹部X线检查阴性，而又不能除外PU者，则应行腹腔穿刺检查，若穿刺液中含有黄色胆汁或食物残渣，即可明确诊断。本组术前行腹腔穿刺23例，阳性率为14例（占60%）。
3.2PU急性穿孔的治疗
3.2.1 PU急性穿孔的非手术治疗。近年来，质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）在临床应用使得溃疡愈合的机率明显提高，使PU急性穿孔的非手术治疗成为可能。就当前来说如果体质情况好，无明显中毒症状或休克者，可行非手术治疗。本组非手术治疗14例，全部治愈。非手术治疗具有穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻等优点。
3.2.2 pu穿孔修补术。pu修补术具有手术时间短，操作简单，危险性小等优点，术后应用H2受体拮抗剂和质子泵阻断剂，可提高溃疡愈合的机率，减少术后复发率。本组单纯修补57例（占65.5%）。但对于老年病人来说由于动脉硬化，溃疡自愈能力差，再加上患有胃溃疡大而硬者，如果采用单纯修术的化極易漏诊癌肿等病症，所以年龄在40岁以上，病史较久的顽固性溃疡，或疑及胃溃疡有恶性病变，以及饱食后穿孔者，可考虑手术治疗。
3.2.3腹腔镜进行溃疡病穿孔修补。这种修补具有既能迅速确定穿孔与否及穿孔部位、大小，又能对溃疡穿孔进行修补，而无需开腹，对病人创伤小，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短等优点。
4 结论
PU急性穿孔的治疗的目的就是闭合穿孔、消除腹腔感染和修复溃疡。所以对pu患者多采取腹部X线检查、腹腔穿刺和B超检查，确诊定性后对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限者，可行非手术治疗；手术治疗方式多采用穿孔修补术，不得已方可采用胃次全切除术。
参考文献
[1]
黄洁夫.腹部外，北京：人民卫生出版社，2001，785-788
[2]李北平；蒋宇.腹部闭合性损伤的超声诊断价值.临床外科杂志.2000.140-141
[3] 单纯修补十二指肠溃疡穿孔加H2受体阻滞剂疗效分析[J].实用外科杂志.1992.63-64
[4]秦新裕，宋陆军，程健，等.胃十二指肠溃疡的流行病学新特点.实用外科杂志，1999，19（1）：50-51
【摘要】目的 提升基层医院临床PU（消化性溃疡）急性穿孔的诊断治疗水平。方法 回顾性分析87例消化性溃疡急性穿孔的临床资料和诊断治疗方法。结果 非手术治疗14例（占16.1%），单纯修补57例（占65.5%），胃大部切除16例（占18.4%）。其中切口感染5例，胃排空障碍2例。以上患者均经对症治疗痊愈出院，无死亡病例。 结论 对pu患者多采取腹部X线检查、腹腔穿刺和B超检查，确诊定性后对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限者，可行非手术治疗；手术治疗方式多采用穿孔修补术，不得已方可采用胃次全切除术。
【关键词】消化性溃疡穿孔； 诊断治疗
消化性溃疡（pepticulcer，PU）泛指胃和十二指肠溃疡，医学史上重的急腹症就是消化性溃疡急性穿孔。消化性溃疡急性穿孔的严重后果是能够引起化学性或细菌性腹膜炎、脓毒症以及脓毒性休克等，临床处理不及时可危及生命。
1临床资料及方法
1.1一般资料：我院2004年1月-2013年12月共收治消化性溃疡急性穿孔的病人87例，上腹均有不同程度的疼痛，男性76例，女11例。年龄介于16～80岁，平均58.3岁。其中14例胃溃疡穿孔，占患者15.9%，73例十二指肠溃疡穿孔，占患者的84.1%。 穿孔前有明确溃疡病史71例，占比81.6%。穿孔至手术时间：12h内手术27例，12～24h手术11例，超过24h手术36例。
1.2方法：腹部X线检查，腹腔有游离气体的65例（74.14%）；术前行腹腔穿刺23例，阳性14例，B超检查腹腔内积液者77例（88.5%）。
2结果
非手术治疗14例（占16.1%），单纯修补57例（占65.5%），胃大部切除16例（占18.4%）。其中切口感染5例，胃排空障碍2例。以上患者均经对症治疗痊愈出院，无死亡病例。
3讨论
3.1消化性溃疡（pepticulcer，PU）急性穿孔的临床表现
3.1.1pu急性穿孔的临床表现。溃疡穿孔发病率为所有消化性溃疡病例的5%～10%，十二指肠溃疡（DU）急性穿孔较胃溃疡（GU）穿孔多见，占所有溃疡急性穿孔的90%左右。多数病人患者都存在1～5年以上溃疡病史，本组病案中81.6%病人术前有不同程度的溃疡病史。但有少数病人无溃疡病史也存在以溃疡穿孔为首发症状，并且多见于老年病人患者。溃疡急性穿孔后，具有强烈刺激的胃十二指肠消化液及食物流入腹腔，刺激腹膜，出现腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等典型的腹膜刺激征，本组88.5%具有典型腹膜刺激征。仅根据消化性溃疡（pepticulcer，PU）急性穿孔的临床表现来判断患者的PU有时会出现误诊或者漏诊，特别是对老年人来说更是如此。因为老年人机体反应差，对疼痛刺激不敏感，加上腹壁肌肉萎缩或脂肪堆积是老年人的生理特点，致使腹膜刺激征出现不典型。本组病案有11例术前曾被临床误诊为结石性胆囊炎，2例并发急性结石性胆囊炎术前漏诊为DU穿孔，术中探查时发现。所以在临床上对突发腹胀、上腹疼痛，肠鸣音减弱或消失的病人，应首先要考虑有可能是PU穿孔，但需进行患者X线检查腹部、腹腔穿刺和B超方能够进行确诊。
3.1.2 PU穿孔病人进行X线检查。一般情况下PU穿孔病人进行X线检查时80%的右膈下可见到游离气体影，本病案组患者腹部X线检查阳性率为74.14%。对腹部X线检查阴性而又高度怀疑PU穿孔者，可采取以下措施提判断率：一是左侧卧位5～10min后再行腹部X线检查；二是经胃管给患者注入150ml～300ml空气后站立位行腹部X线检查。本组采用以上方法，使14例原无气腹者出现气腹，明确诊断。对腹部X线检查阴性，而又不能除外PU者，则应行腹腔穿刺检查，若穿刺液中含有黄色胆汁或食物残渣，即可明确诊断。本组术前行腹腔穿刺23例，阳性率为14例（占60%）。
3.2PU急性穿孔的治疗
3.2.1 PU急性穿孔的非手术治疗。近年来，质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）在临床应用使得溃疡愈合的机率明显提高，使PU急性穿孔的非手术治疗成为可能。就当前来说如果体质情况好，无明显中毒症状或休克者，可行非手术治疗。本组非手术治疗14例，全部治愈。非手术治疗具有穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻等优点。
3.2.2 pu穿孔修补术。pu修补术具有手术时间短，操作简单，危险性小等优点，术后应用H2受体拮抗剂和质子泵阻断剂，可提高溃疡愈合的机率，减少术后复发率。本组单纯修补57例（占65.5%）。但对于老年病人来说由于动脉硬化，溃疡自愈能力差，再加上患有胃溃疡大而硬者，如果采用单纯修术的化極易漏诊癌肿等病症，所以年龄在40岁以上，病史较久的顽固性溃疡，或疑及胃溃疡有恶性病变，以及饱食后穿孔者，可考虑手术治疗。
3.2.3腹腔镜进行溃疡病穿孔修补。这种修补具有既能迅速确定穿孔与否及穿孔部位、大小，又能对溃疡穿孔进行修补，而无需开腹，对病人创伤小，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短等优点。
4 结论
PU急性穿孔的治疗的目的就是闭合穿孔、消除腹腔感染和修复溃疡。所以对pu患者多采取腹部X线检查、腹腔穿刺和B超检查，确诊定性后对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限者，可行非手术治疗；手术治疗方式多采用穿孔修补术，不得已方可采用胃次全切除术。
参考文献
[1]
黄洁夫.腹部外，北京：人民卫生出版社，2001，785-788
[2]李北平；蒋宇.腹部闭合性损伤的超声诊断价值.临床外科杂志.2000.140-141
[3] 单纯修补十二指肠溃疡穿孔加H2受体阻滞剂疗效分析[J].实用外科杂志.1992.63-64
[4]秦新裕，宋陆军，程健，等.胃十二指肠溃疡的流行病学新特点.实用外科杂志，1999，19（1）：50-51