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摘要：目的：评价醋酸钠林格注射液在小儿骨科手术补液中的应用价值。方法：选取2017年7月至2018年11月在我院择期行胫骨假关节切除手术的患儿60例（年龄1～6岁，体质量8～20kg，ASAⅠ～Ⅱ级），按随机数表法分为观察组和对照组各30例。观察组患儿术中输注醋酸钠林格注射液补液，对照组患儿输注乳酸钠林格注射液，术中液体维持量按4∶2∶1法则计算。分别于麻醉诱导后（T0）、手术1h（T1）、手术2h（T2）、手术结束时（T3）监测动脉血气、电解质、血乳酸、血糖、血流动力学指标、总输液量、出血量、尿量。结果：两组患儿手术时间、术中出血量、总输液量比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。观察组患儿在T2、T3的血乳酸水平低于对照组，在T3的血糖水平低于对照组（P均<0.05）。结论：在小儿骨科手术中，应用醋酸钠林格注射液补液对血糖、乳酸的影响较小，比乳酸钠林格注射液更安全有效。
关键词：儿童;骨科手术;醋酸钠林格注射液;乳酸钠林格注射液
小儿围术期液体治疗一直是儿童麻醉管理的重点与难点，合适的液体治疗对于患儿的血电解质、术后康复都有重要意义。在感染性休克患者中应用晶体液治疗相较于胶体安全性更高，特别是等渗性晶体对围术期患者安全有积极的影响。围术期晶体液种类主要有生理盐水、乳酸钠林格注射液、醋酸钠林格注射液等。由于生理盐水大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒，目前围术期已极少应用。而乳酸钠林格注射液在临床亦应用广泛，但长时间的输注所引起的乳酸根离子水平增高，加重酸中毒，也是小儿麻醉医师所顾虑的。近年来新兴的晶体液醋酸钠林格注射液，以醋酸盐代替乳酸盐作为细胞外液补充液，是一种等渗、含钙的醋酸盐平衡溶液，其电解质组成与细胞外液相似，大量应用亦不会引起高氯性酸中毒，而且对血糖影响较小。醋酸钠林格注射液在成人的肠道手术、神经外科手术中的应用优势已得到证实。本研究拟比较醋酸钠林格注射液与乳酸钠林格注射液应用于小儿骨科手术中对患儿围术期血乳酸、血糖的影响，为小儿骨科手术期间液体管理提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料
本研究经湖南省儿童医院医学伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。选取我院2017年7月至2018年11月收治的60例ASAⅠ～Ⅱ级行胫骨假关节切除手术全身麻醉患儿，年龄1～6岁，体质量8～20kg。所有患儿术前水电解质、血糖及体温正常，意识清楚。排除肝肾功能异常、贫血（血红蛋白<90g/L）、心脏及外周血管疾病、心律失常、呼吸道感染以及凝血功能障碍或合并代谢性疾病的患儿。按随机数表法分为观察组和对照组各30例，两组患儿术中血液动力学平稳，均未输注血液制品，一般资料比较差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法
麻醉诱导应用丙泊酚3mg/kg，枸橼酸舒芬太尼0.3μg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg，选择加强型导管经口明视气管插管，麻醉机进行机械通气，呼吸频率16～20次/分，潮气量8～10mL/kg，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）30～35mmHg。基础麻醉后在左侧卧位下行L1～L2硬膜外穿刺并置管，回抽无血和脑脊液后，硬膜外注射0.2%罗哌卡因0.5mL/kg，麻醉维持应用七氟烷2.5%～3.0%，瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），直至手术结束。
1.3术中补液方案
患儿术前禁食6h，禁水3h，入室后开放两条上肢静脉通道，持续监测并记录患儿麻醉诱导后（T0）、手术1h（T1）、手术2h（T2）、手术结束时（T3）的脉搏氧饱和度、无创血压、呼吸末二氧化碳分压及心率。观察组输注醋酸钠林格注射液补液，对照组输注乳酸钠林格注射液补液。两组患儿均在麻醉诱导后第2条静脉通路输注6%羟乙基淀粉[10mL/kg，0.3mL/（kg·min）]进行急性等容量血液稀释。麻醉诱导意识消失后立即进行桡动脉穿刺置管以备动脉血采样及连续动脉压监测，连接传感器，手术期间液体维持量按4∶2∶1法则计算。
1.4观察指标
使用血气分析仪检测患儿T0、T1、T2、T3的动脉血气、电解质、血乳酸、血糖。记录患儿手术时间、麻醉时间、术中输液量、失血量和尿量。1.5统计学方法应用SPSS23.0软件，计量资料以x珋±s表示，采用独立样本t检验，计数资料以频数表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患儿各时间点pH、电解质水平比较差异均无统计学意义（P均>0.05），观察组患儿在T2、T3的血乳酸水平低于对照组，在T3的血糖水平低于对照组（P均<0.05）。
3讨论
小儿胫骨假关节切除手术操作复杂、手术时间较长、失血失液量较多，其手术操作及全身麻醉状态都可能影响水、电解质及能量代谢中枢，因而围术期的液体管理是重中之重，探讨小儿骨科手术围术期的液体治疗方案非常重要。临床实践证明，大量输入细胞外液的替代液对手术、创伤患者的循环稳定和改善肾功能有明显益处。目前临床上小儿围术期的晶体液主要有乳酸钠林格注射液和醋酸钠林格注射液。选择与人体细胞外液接近的液体更有利于维持内环境的稳定。根据药品说明书，醋酸钠林格注射液为等张平衡晶体液，其成分组成为每500mL液体中含氯化钠3.00g、氯化钾0.15g、氯化钙0.10g，醋酸钠0.90g。醋酸钠林格注射液接近生理比例，且使用醋酸根代替了乳酸根，更适合术中用于补充细胞外液。本研究设置乳酸钠林格注射液为对照组，以此评估术中输注醋酸钠林格注射液的安全性和有效性。本试验结果显示，在T2、T3时间点，观察组患儿血乳酸水平低于对照组。患儿长时间大量输注乳酸钠林格注射液后血乳酸水平会升高。高乳酸血症可导致正常大鼠运动耐力下降，降低氧化磷酸化和抑制心肌组织糖的利用，可能是导致心肌损伤和心律失常的机制。而根据醋酸钠林格注射液的成分和作用机制，醋酸在体内肌肉和外周组织代谢为碳酸氢根，最后转化为二氧化碳和水，不增加肝肾负担。故对于长时间手术患者，醋酸钠林格注射液相对于乳酸钠林格注射液更为适用。本研究结果还显示，在T3时间点，观察组患儿血糖水平低于对照组。麻醉和手术刺激使患者机体产生应激反应，从而引发神经及内分泌代谢发生显著变化，导致糖异生功能显著增加，糖酵解被抑制，发生应激性糖代谢功能障碍，出现血糖水平升高。醋酸钠林格注射液虽然是一种较为接近人体血浆生理值的晶体液，但是因含有醋酸根和葡萄糖酸根等外来物质，大量输入人体对血糖也有一定影响。本研究中，两组患儿随手术时间的延长血糖值均升高，但对照组血糖升高更显著。由于醋酸钠林格注射液用醋酸根代替乳酸根，醋酸体内代谢速度约为乳酸的2倍，可在肌肉及外周组织中代谢成碳酸氢根离子，对酸有缓冲作用，且防止了乳酸转化为葡萄糖。故输注醋酸钠林格注射液对血糖的影响小于乳酸钠林格注射液，能更好地维持围术期血糖水平。综上所述，对行胫骨假关节切除手术的患儿使用醋酸钠林格注射液补液能减小输液对患儿体内血糖、血乳酸的影响，比乳酸钠林格注射液更安全、有效，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]刘艳秋，任益民，曾丽，等.醋酸钠林格液和乳酸钠林格液对血乳酸、血糖及電解质的影响[J].贵阳医学院学报，2016，41（2）：222-224.
[2]吴洁，王天龙，张瑛，等.不同晶体液对神经外科肿瘤切除术患者血清晶体渗透压、电解质、乳酸及血糖的影响[J].中国现代医学杂志，2014，24（3）：92-96.
[3]高田田，孙超，冷冰，等.钠钾镁钙葡萄糖注射液临床使用合理性及安全性分析[J].中国药物应用与监测，2017，14（4）：240-242.
[4]邓小明，郭曲练，郭向阳，等.醋酸钠林格液临床应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，39（1）：1-5.
[5]洪彬源，刘洪珍，李云，等.不同晶体液容量治疗对烫伤大鼠早期心肌功能的影响[J].上海医学，2016，39（12）：743-750.
[6]江荣林，雷澍，王灵聪.乳酸代谢和乳酸清除率对危重病患者预后评估的价值[J].浙江临床医学，2009，11（1）：92-94.
[7]高卉.围术期血糖管理专家共识（快捷版）[J].临床麻醉学杂志，2016，32（1）：93-95.
[8]杜真，屈双权，危思维，等.醋酸钠林格注射液应用于新生儿腹腔镜手术中补液对血糖及电解质酸碱平衡的影响[J].儿科药学杂志，2019，25（1）：15-17.
湖南省儿童医院 湖南长沙 410000
关键词：儿童;骨科手术;醋酸钠林格注射液;乳酸钠林格注射液
小儿围术期液体治疗一直是儿童麻醉管理的重点与难点，合适的液体治疗对于患儿的血电解质、术后康复都有重要意义。在感染性休克患者中应用晶体液治疗相较于胶体安全性更高，特别是等渗性晶体对围术期患者安全有积极的影响。围术期晶体液种类主要有生理盐水、乳酸钠林格注射液、醋酸钠林格注射液等。由于生理盐水大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒，目前围术期已极少应用。而乳酸钠林格注射液在临床亦应用广泛，但长时间的输注所引起的乳酸根离子水平增高，加重酸中毒，也是小儿麻醉医师所顾虑的。近年来新兴的晶体液醋酸钠林格注射液，以醋酸盐代替乳酸盐作为细胞外液补充液，是一种等渗、含钙的醋酸盐平衡溶液，其电解质组成与细胞外液相似，大量应用亦不会引起高氯性酸中毒，而且对血糖影响较小。醋酸钠林格注射液在成人的肠道手术、神经外科手术中的应用优势已得到证实。本研究拟比较醋酸钠林格注射液与乳酸钠林格注射液应用于小儿骨科手术中对患儿围术期血乳酸、血糖的影响，为小儿骨科手术期间液体管理提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料
本研究经湖南省儿童医院医学伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。选取我院2017年7月至2018年11月收治的60例ASAⅠ～Ⅱ级行胫骨假关节切除手术全身麻醉患儿，年龄1～6岁，体质量8～20kg。所有患儿术前水电解质、血糖及体温正常，意识清楚。排除肝肾功能异常、贫血（血红蛋白<90g/L）、心脏及外周血管疾病、心律失常、呼吸道感染以及凝血功能障碍或合并代谢性疾病的患儿。按随机数表法分为观察组和对照组各30例，两组患儿术中血液动力学平稳，均未输注血液制品，一般资料比较差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法
麻醉诱导应用丙泊酚3mg/kg，枸橼酸舒芬太尼0.3μg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg，选择加强型导管经口明视气管插管，麻醉机进行机械通气，呼吸频率16～20次/分，潮气量8～10mL/kg，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）30～35mmHg。基础麻醉后在左侧卧位下行L1～L2硬膜外穿刺并置管，回抽无血和脑脊液后，硬膜外注射0.2%罗哌卡因0.5mL/kg，麻醉维持应用七氟烷2.5%～3.0%，瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），直至手术结束。
1.3术中补液方案
患儿术前禁食6h，禁水3h，入室后开放两条上肢静脉通道，持续监测并记录患儿麻醉诱导后（T0）、手术1h（T1）、手术2h（T2）、手术结束时（T3）的脉搏氧饱和度、无创血压、呼吸末二氧化碳分压及心率。观察组输注醋酸钠林格注射液补液，对照组输注乳酸钠林格注射液补液。两组患儿均在麻醉诱导后第2条静脉通路输注6%羟乙基淀粉[10mL/kg，0.3mL/（kg·min）]进行急性等容量血液稀释。麻醉诱导意识消失后立即进行桡动脉穿刺置管以备动脉血采样及连续动脉压监测，连接传感器，手术期间液体维持量按4∶2∶1法则计算。
1.4观察指标
使用血气分析仪检测患儿T0、T1、T2、T3的动脉血气、电解质、血乳酸、血糖。记录患儿手术时间、麻醉时间、术中输液量、失血量和尿量。1.5统计学方法应用SPSS23.0软件，计量资料以x珋±s表示，采用独立样本t检验，计数资料以频数表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患儿各时间点pH、电解质水平比较差异均无统计学意义（P均>0.05），观察组患儿在T2、T3的血乳酸水平低于对照组，在T3的血糖水平低于对照组（P均<0.05）。
3讨论
小儿胫骨假关节切除手术操作复杂、手术时间较长、失血失液量较多，其手术操作及全身麻醉状态都可能影响水、电解质及能量代谢中枢，因而围术期的液体管理是重中之重，探讨小儿骨科手术围术期的液体治疗方案非常重要。临床实践证明，大量输入细胞外液的替代液对手术、创伤患者的循环稳定和改善肾功能有明显益处。目前临床上小儿围术期的晶体液主要有乳酸钠林格注射液和醋酸钠林格注射液。选择与人体细胞外液接近的液体更有利于维持内环境的稳定。根据药品说明书，醋酸钠林格注射液为等张平衡晶体液，其成分组成为每500mL液体中含氯化钠3.00g、氯化钾0.15g、氯化钙0.10g，醋酸钠0.90g。醋酸钠林格注射液接近生理比例，且使用醋酸根代替了乳酸根，更适合术中用于补充细胞外液。本研究设置乳酸钠林格注射液为对照组，以此评估术中输注醋酸钠林格注射液的安全性和有效性。本试验结果显示，在T2、T3时间点，观察组患儿血乳酸水平低于对照组。患儿长时间大量输注乳酸钠林格注射液后血乳酸水平会升高。高乳酸血症可导致正常大鼠运动耐力下降，降低氧化磷酸化和抑制心肌组织糖的利用，可能是导致心肌损伤和心律失常的机制。而根据醋酸钠林格注射液的成分和作用机制，醋酸在体内肌肉和外周组织代谢为碳酸氢根，最后转化为二氧化碳和水，不增加肝肾负担。故对于长时间手术患者，醋酸钠林格注射液相对于乳酸钠林格注射液更为适用。本研究结果还显示，在T3时间点，观察组患儿血糖水平低于对照组。麻醉和手术刺激使患者机体产生应激反应，从而引发神经及内分泌代谢发生显著变化，导致糖异生功能显著增加，糖酵解被抑制，发生应激性糖代谢功能障碍，出现血糖水平升高。醋酸钠林格注射液虽然是一种较为接近人体血浆生理值的晶体液，但是因含有醋酸根和葡萄糖酸根等外来物质，大量输入人体对血糖也有一定影响。本研究中，两组患儿随手术时间的延长血糖值均升高，但对照组血糖升高更显著。由于醋酸钠林格注射液用醋酸根代替乳酸根，醋酸体内代谢速度约为乳酸的2倍，可在肌肉及外周组织中代谢成碳酸氢根离子，对酸有缓冲作用，且防止了乳酸转化为葡萄糖。故输注醋酸钠林格注射液对血糖的影响小于乳酸钠林格注射液，能更好地维持围术期血糖水平。综上所述，对行胫骨假关节切除手术的患儿使用醋酸钠林格注射液补液能减小输液对患儿体内血糖、血乳酸的影响，比乳酸钠林格注射液更安全、有效，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]刘艳秋，任益民，曾丽，等.醋酸钠林格液和乳酸钠林格液对血乳酸、血糖及電解质的影响[J].贵阳医学院学报，2016，41（2）：222-224.
[2]吴洁，王天龙，张瑛，等.不同晶体液对神经外科肿瘤切除术患者血清晶体渗透压、电解质、乳酸及血糖的影响[J].中国现代医学杂志，2014，24（3）：92-96.
[3]高田田，孙超，冷冰，等.钠钾镁钙葡萄糖注射液临床使用合理性及安全性分析[J].中国药物应用与监测，2017，14（4）：240-242.
[4]邓小明，郭曲练，郭向阳，等.醋酸钠林格液临床应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，39（1）：1-5.
[5]洪彬源，刘洪珍，李云，等.不同晶体液容量治疗对烫伤大鼠早期心肌功能的影响[J].上海医学，2016，39（12）：743-750.
[6]江荣林，雷澍，王灵聪.乳酸代谢和乳酸清除率对危重病患者预后评估的价值[J].浙江临床医学，2009，11（1）：92-94.
[7]高卉.围术期血糖管理专家共识（快捷版）[J].临床麻醉学杂志，2016，32（1）：93-95.
[8]杜真，屈双权，危思维，等.醋酸钠林格注射液应用于新生儿腹腔镜手术中补液对血糖及电解质酸碱平衡的影响[J].儿科药学杂志，2019，25（1）：15-17.
湖南省儿童医院 湖南长沙 410000