论文部分内容阅读
摘要：对我院接诊的30例肛瘘术后复发的病例进行系统回顾，分析其复发病因，提出相应对策，提高肛瘘一次性手术的成功率，减少患者痛苦。
关键词：肛瘘术后复发;原因;对策
肛瘘指肛管直肠与肛周皮肤间形成的异常通道。肛瘘一旦形成，不会自愈，外科手术是其首选且能彻底治愈的方法，但是肛瘘术后有较高的复发率，临床上经常可见到病人已行多次手术仍未治愈或者复发，有的因为多次手术而致肛门畸形或肛门失禁，失去再次手术机会。现我将接诊的高位复杂性肛瘘患者做一个回顾性分析，以期帮助大家临床诊治。
选取2017年10月至2018年10月西安市中医医院收治曾在外院行肛瘘手术又复发病例30例，本组病例均在外院有1-4次手术史，经我院再次手术治疗，临床治愈者29例，经6-9个月随访未见复发;一例因前期多次手术已致肛门畸形及肛门功能不完全失禁。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料，本组共30例，男23例，女7例，病史约1个月-10年，其中高位复杂性肛瘘例16例，全马蹄瘘者5例，半马蹄瘘者6例，直肠粘膜下瘘者3例。
1.2 治疗
1.2.1 心理治疗 ①本组病例患者都有过手术史，加之肛门部手术术后疼痛严重，病人或多或少具有恐惧心理;②多次手术加重病人经济负担;③病人对手术的期望值很高。故医患沟通及病人的心理治疗很重要，要实事求是的告知病情，让病人充分了解，避免不必要医疗纠纷。
1.2.2 术前检查 术前详细询问病史，常规入院检查，肛门指检，直肠腔内B超，必要时行肛门部磁共振来帮助医生判断瘘管位置、走向、与肛门括约肌关系。
1.2.3麻醉 均于手术室行硬腰联合麻醉
1.2.4手术：于截石位下进行：
①低位切开高位挂线配合对口引流法：本组病例中全马蹄及半马蹄型肛瘘均采用此方法。对于主管内口处采用紧橡皮筋，起到慢性切割，保护肛门括约肌功能，间隔约 2.5cm处肛缘作一放射状切口，保留皮桥，用橡皮筋于皮桥下拖线引流，清除桥下及周围腐败的组织及管壁[1]。
②低切高挂、支管旷置引流法：因直肠粘膜血供丰富且位置高，本组病例中的3例直肠粘膜下瘘采用此法。肛管直肠环以下肛瘘切开彻底清创，形成一个底小口大及创面，主管内口处采用紧皮筋挂线，通向直肠粘膜下的支管采用低位切开高位旷置，置管引流。
2 结果
本组病例中27例于我院行手术治疗后临床治愈，随访6-9个月未见复发。2例患者于半年后复发，于我院行第2次手术后临床治愈。1例患者因肛瘘复杂，且之前已行4次手术致肛门畸形并出现肛门不完全失禁的症状，告知患者病情及术后可能出现并发症，患者拒绝手术治疗，予保守治疗。
3 讨论
3.1失败原因
通过对上述患者的再次手术探查，我们认为原因有以下几个方面：
2.1.1术前 ①对糖尿病、结核病、克罗恩病等对术后创面愈合的影响未引起重视;②基层医院由于医疗条件有限或者对此病认识有限，术前未行直肠腔内B超及磁共振检查，把高位复杂性肛瘘误诊为低位肛瘘来治疗。
3.1.2术中①正确处理内口是肛瘘手术的关键，但病史较长患者，内口多已纤维化而闭合且瘘管走形复杂，很多病例难以在术中直接找到和探通內口[2];②探针探查内口时用力较大造成医源性内口;③复杂性肛瘘，分枝多，术中易遗漏支管;④采用缝合法处理创面，残留死腔。
3.1.3术后①术后换药不当所致桥型愈合②异物残留（线头或者粪便残渣）导致二次感染;③患者术后仍喜食辛辣及饮酒等不良生活习惯。
3.2防治措施
3.2.1术前 ①详细询问病史，视野不应只局限于患者专科情况，还应注意患者是否有糖尿病、结核及克罗恩等影响术后愈合疾病;②国内外对于肛瘘的诊断靠医生经验诊断为主，对于肛瘘的客观诊断重视不够，然而通过病史和简单的物理检查仅48%的肛瘘能够得到准确诊断[3]，因此对于反复多次手术者应行直肠腔内B超及磁共振检查;③对于如马蹄型肛瘘等复杂性肛瘘或病程较长、肛瘘外口大而平塌者应该行局部活检或肠镜检查排除其他病变。
3.2.2术中 ①找准内口最为关键。肛瘘内口的位置，有一定的发病规律，即索罗门定律。应重视两点：病程较长者，内口或纤维化或闭合，仅有外口存在且远离内口，术前检查不能明确内口及其主管道方向，对此，要重视在充分麻醉下探查，边切边查，正确判断内口位置;二是大部分学者认为瘘道外口距肛缘2.5cm以内绝大部分为低位肛瘘，但是本组有4例其外口距肛缘在2.5 cm以内，所以要重视部分高位肛瘘内、外口关系的特殊性。另外值得注意肛瘘并不只有一个内口，也有2-3个内口可能，术中应仔细探查;②探查内口时忌用锐性利器，以免造成人为假内口;内口处理完后应用丝线结扎内口两侧粘膜，做到最大化处理内口;③对有多次手术史的病人，要区别瘘管和瘢痕，尽可能缩小手术范围，减少肛周组织的损伤，避免因创伤所造成的肛门变形和功能下降。
3.2.3术后①换药：术后创面愈合情况与术后换药有很大关系;换药时应彻底清洗创面分泌物;引流纱条填塞不可过深、过浅、过紧，后期随创面愈合情况逐渐减少引流纱条数量，对于创口外大内小者，引流纱条要外松内紧，预防外部愈合速度快于内部创面;不可过早使用促进肉芽组织生长的药物，对线头等异物要及时去除，以免肉芽组织包埋遗留，导致二次感染。②对于多次手术患者我们提倡患者应长期清淡饮食，禁食辛辣刺激食物。
4.结语
综上所述我们找出肛瘘复发的原因，针对不同原因采取相应的措施，旨在提高肛瘘的一次治愈率，减少患者痛苦，同时我们也应在临床中不断学习、不断总结，不断进步。
参考文献：
[1]师晨松. 对口引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床研究[D].河北医科大学，2014.
[2]黄晨容.肛瘘术后复发临床研究[J].亚太传统医药，2011，7（12）：159-160.
[3]陈豪，冷强，金黑鹰，章蓓.国内外肛瘘诊疗现状的对比与启示[J].世界华人消化杂志，2016，24（06）：978-982.
关键词：肛瘘术后复发;原因;对策
肛瘘指肛管直肠与肛周皮肤间形成的异常通道。肛瘘一旦形成，不会自愈，外科手术是其首选且能彻底治愈的方法，但是肛瘘术后有较高的复发率，临床上经常可见到病人已行多次手术仍未治愈或者复发，有的因为多次手术而致肛门畸形或肛门失禁，失去再次手术机会。现我将接诊的高位复杂性肛瘘患者做一个回顾性分析，以期帮助大家临床诊治。
选取2017年10月至2018年10月西安市中医医院收治曾在外院行肛瘘手术又复发病例30例，本组病例均在外院有1-4次手术史，经我院再次手术治疗，临床治愈者29例，经6-9个月随访未见复发;一例因前期多次手术已致肛门畸形及肛门功能不完全失禁。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料，本组共30例，男23例，女7例，病史约1个月-10年，其中高位复杂性肛瘘例16例，全马蹄瘘者5例，半马蹄瘘者6例，直肠粘膜下瘘者3例。
1.2 治疗
1.2.1 心理治疗 ①本组病例患者都有过手术史，加之肛门部手术术后疼痛严重，病人或多或少具有恐惧心理;②多次手术加重病人经济负担;③病人对手术的期望值很高。故医患沟通及病人的心理治疗很重要，要实事求是的告知病情，让病人充分了解，避免不必要医疗纠纷。
1.2.2 术前检查 术前详细询问病史，常规入院检查，肛门指检，直肠腔内B超，必要时行肛门部磁共振来帮助医生判断瘘管位置、走向、与肛门括约肌关系。
1.2.3麻醉 均于手术室行硬腰联合麻醉
1.2.4手术：于截石位下进行：
①低位切开高位挂线配合对口引流法：本组病例中全马蹄及半马蹄型肛瘘均采用此方法。对于主管内口处采用紧橡皮筋，起到慢性切割，保护肛门括约肌功能，间隔约 2.5cm处肛缘作一放射状切口，保留皮桥，用橡皮筋于皮桥下拖线引流，清除桥下及周围腐败的组织及管壁[1]。
②低切高挂、支管旷置引流法：因直肠粘膜血供丰富且位置高，本组病例中的3例直肠粘膜下瘘采用此法。肛管直肠环以下肛瘘切开彻底清创，形成一个底小口大及创面，主管内口处采用紧皮筋挂线，通向直肠粘膜下的支管采用低位切开高位旷置，置管引流。
2 结果
本组病例中27例于我院行手术治疗后临床治愈，随访6-9个月未见复发。2例患者于半年后复发，于我院行第2次手术后临床治愈。1例患者因肛瘘复杂，且之前已行4次手术致肛门畸形并出现肛门不完全失禁的症状，告知患者病情及术后可能出现并发症，患者拒绝手术治疗，予保守治疗。
3 讨论
3.1失败原因
通过对上述患者的再次手术探查，我们认为原因有以下几个方面：
2.1.1术前 ①对糖尿病、结核病、克罗恩病等对术后创面愈合的影响未引起重视;②基层医院由于医疗条件有限或者对此病认识有限，术前未行直肠腔内B超及磁共振检查，把高位复杂性肛瘘误诊为低位肛瘘来治疗。
3.1.2术中①正确处理内口是肛瘘手术的关键，但病史较长患者，内口多已纤维化而闭合且瘘管走形复杂，很多病例难以在术中直接找到和探通內口[2];②探针探查内口时用力较大造成医源性内口;③复杂性肛瘘，分枝多，术中易遗漏支管;④采用缝合法处理创面，残留死腔。
3.1.3术后①术后换药不当所致桥型愈合②异物残留（线头或者粪便残渣）导致二次感染;③患者术后仍喜食辛辣及饮酒等不良生活习惯。
3.2防治措施
3.2.1术前 ①详细询问病史，视野不应只局限于患者专科情况，还应注意患者是否有糖尿病、结核及克罗恩等影响术后愈合疾病;②国内外对于肛瘘的诊断靠医生经验诊断为主，对于肛瘘的客观诊断重视不够，然而通过病史和简单的物理检查仅48%的肛瘘能够得到准确诊断[3]，因此对于反复多次手术者应行直肠腔内B超及磁共振检查;③对于如马蹄型肛瘘等复杂性肛瘘或病程较长、肛瘘外口大而平塌者应该行局部活检或肠镜检查排除其他病变。
3.2.2术中 ①找准内口最为关键。肛瘘内口的位置，有一定的发病规律，即索罗门定律。应重视两点：病程较长者，内口或纤维化或闭合，仅有外口存在且远离内口，术前检查不能明确内口及其主管道方向，对此，要重视在充分麻醉下探查，边切边查，正确判断内口位置;二是大部分学者认为瘘道外口距肛缘2.5cm以内绝大部分为低位肛瘘，但是本组有4例其外口距肛缘在2.5 cm以内，所以要重视部分高位肛瘘内、外口关系的特殊性。另外值得注意肛瘘并不只有一个内口，也有2-3个内口可能，术中应仔细探查;②探查内口时忌用锐性利器，以免造成人为假内口;内口处理完后应用丝线结扎内口两侧粘膜，做到最大化处理内口;③对有多次手术史的病人，要区别瘘管和瘢痕，尽可能缩小手术范围，减少肛周组织的损伤，避免因创伤所造成的肛门变形和功能下降。
3.2.3术后①换药：术后创面愈合情况与术后换药有很大关系;换药时应彻底清洗创面分泌物;引流纱条填塞不可过深、过浅、过紧，后期随创面愈合情况逐渐减少引流纱条数量，对于创口外大内小者，引流纱条要外松内紧，预防外部愈合速度快于内部创面;不可过早使用促进肉芽组织生长的药物，对线头等异物要及时去除，以免肉芽组织包埋遗留，导致二次感染。②对于多次手术患者我们提倡患者应长期清淡饮食，禁食辛辣刺激食物。
4.结语
综上所述我们找出肛瘘复发的原因，针对不同原因采取相应的措施，旨在提高肛瘘的一次治愈率，减少患者痛苦，同时我们也应在临床中不断学习、不断总结，不断进步。
参考文献：
[1]师晨松. 对口引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床研究[D].河北医科大学，2014.
[2]黄晨容.肛瘘术后复发临床研究[J].亚太传统医药，2011，7（12）：159-160.
[3]陈豪，冷强，金黑鹰，章蓓.国内外肛瘘诊疗现状的对比与启示[J].世界华人消化杂志，2016，24（06）：978-982.