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【摘要】目的探討小儿急性特发性血小板减少性紫癜的有效治疗方法。方法我院住院治疗的39例急性特发性血小板减少性紫癜患儿，分为治疗组20例，予丙种球蛋白静脉注射，每次1g/kg，连用2天；对照组19例，每次0.4-0.5g/kg，连用5天，比较两组临床效果。结果治疗组患儿出血时间、血小板恢复时间均明显缩短，与对照组相比，P<0.05，具有统计学意义。结论短期内应用大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗小儿急性特发性血小板减少性紫癜，可迅速改善出血症状，增加血小板数量，有效提高患儿生存率。
【关键词】小儿；ITP；糖皮质激素；丙种球蛋白
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.039文章编号：1004-7484（2014）-04-1841-02特发性血小板减少性紫癜（ITP）是由血小板大量减少而引起皮肤、黏膜自发性出血的自身免疫性疾病，多发于儿童和年轻人。其中儿童多为急性型，因上呼吸道感染或病毒感染而诱发，其血小板数常低于30x109/L。ITP具有合并周身器官出血及骨髓巨核细胞成熟障碍等特点，严重影响患儿健康。目前，迅速提高血小板数量及控制出血，是治疗ITP的主要治疗原则。本文主要探讨运用短期内大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗小儿急性特发性血小板减少性紫癜的临床效果。1资料与方法
1.1一般资料我院住院治疗的39例急性特发性血小板减少性紫癜患儿，均符合中华医学会儿科分会修订的诊断标准[1]。分为治疗组20例，其中男12例，女8例，年龄4个月-6岁，入院时轻度出血6例，占15.4%；中度出血26例，占66.7%；重度出血5例，占12.8%；极重度出血2例，占5.1%。所有患儿均伴有全身广泛皮肤黏膜瘀点、瘀斑，伴鼻衄12例，牙龈出血7例，消化道出血4例，注射部位出血不3例，颅内出血1例，14例血小板数（10-25）×109/L，6例血小板数<10×109/L；对照组共19例，其中男11例，女8例，年龄3个月-5岁6个月，均有全身广泛皮肤黏膜瘀点、瘀斑，伴鼻衄10例，牙龈出血5例，消化道出血5例，注射部位出血不止2例，12例血小板数（10-25）×109/L，7例血小板数<10×109/L。两组患儿一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法39例患儿入院后均予常规对症处理。治疗组20例，治疗组20例，予丙种球蛋白静脉注射，每次1g/kg，连用2天；对照组19例，每次0.4-0.5g/kg，连用5天。
1.3观察指标观察比较两组患儿治疗后的出血停止时间、血小板开始上升时间及血小板达正常时间。
1.4统计学处理采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1疗效比较治疗组出血时间明显缩短，血小板上升时间及恢复正常时间均明显优于对照组，两组比较，P<0.05，具有统计学意义，见表1。
表1两组治疗效果比较
组别1出血停止时间1血小板上升时间1血小板达正常时间治疗组（n=20）13.01±1.3213.29±1.3815.82±1.96对照组（n=19）14.54±1.5715.57±1.5917.43±2.33与对照组比较，P<0.05。3讨论
特发性血小板减少性紫癜是儿童常见出血性疾病，以婴幼儿多见，多急性起病，少数可发展为CITP，每年新发患儿约有4-8/10万[2]。目前，ITP病因及发病机制多认为是体液免疫、细胞免疫、巨核细胞等的调控异常和人类白细胞抗原遗传多态性等多方面综合作用的结果[3]，其中免疫因素为发病的主要原因。体液免疫存在异常，机体对血小板相关抗原产生免疫反应，产生血小板抗体，使血小板受到非特异性损伤，从而被单核巨噬细胞系统破坏致使血小板持续性下降。近年研究发现，细胞免疫功能异常在ITP的发病机制方面也起着重要的作用，ITP患者存在血小板膜糖蛋白自身反应性T淋巴细胞的异常活化，产生免疫应答，促使B淋巴细胞产生抗血小板自身抗体[4]。据统计，约80%的急性ITP患儿在发病前有感染史，其中病毒感染较常见[5]，一般认为病毒感染后机体产生抗血小板抗体（PAIgG），血小板膜上可能存在其相关抗原，抗原抗体结合会使血小板因免疫损伤而易被单核巨噬细胞系统破坏，导致血小板寿命缩短，而引起血小板减少，同时，PAIg及病毒感染也可直接损伤巨核细胞，使巨核细胞成熟发生障碍，从而使血小板生成减少。Black等[6]研究发现，接种麻疹、腮腺炎、风疹混合疫苗（MMR vaccine）后六周内，ITP发病的相对危险度显著升高，提示MMR疫苗接种可能与ITP相关。预防接种后血小板减少的发病机制多认为是细胞免疫和体液免疫共同作用结果。疫苗可直接作用于巨核细胞并使之超微结构发生变化，加速巨核细胞和血小板的损伤；也可抑制巨核细胞祖细胞集落形成和巨核细胞成熟；从而使血小板减少。ITP的临床特征主要表现为皮肤黏膜自发性出血和血小板减少，重症病例尤其是血小板<10×109/L，患者可出现自发性出血不止而危及生命。
本文主要探讨短期内大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗小儿急性特发性血小板减少性紫癜，其作用机制是：①封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合和吞噬；②在血小板上形成保护膜，抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被巨噬细胞破坏；③抑制自身免疫反应，使抗血小板抗体减少[7]。故二者联合使用治疗ITP可起协同作用。有研究表明，ITP患儿对激素与大剂量丙种球蛋白治疗反应，可判断预后，若治疗反应差，是预后不良的重要指标，此建议对我们判断ITP预后有很大帮助[8]。综上所述，应用短期内大剂量丙种球蛋白静脉滴注对治疗小儿急性特发性血小板减少性紫癜，可有效控制出血，升高血小板数量，对临床防治致死性出血具有重要意义。参考文献
[1]罗春华，廖清奎，贾苍松.特发性血小板减少性紫癜诊疗建议（修订草案）[J].中华儿科杂志，1999，37（1）：50.
[2]邹典定.现代儿科治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2002：928.
[3]盛光耀，王春美.特发性血小板减少性紫癜发病机制研究进展[J].实用儿科临床杂志，2010，25（3）：157-159.
[4]周静，龙丹，丁彬，等.自身反应性T淋巴细胞在抗血小板抗体产生中的作用[J].四川大学学报：医学版，2007，38（4）：653-656.
[5]Musaji A，Meite M，Detalle L，et al.Enhancement of autoantibody pathogenic by viral infections in mouse models of anemia and thrombocytopenia[J].Autoimmune Rev，2005，4（4）：247-252.
[6]Black C，Kaye J A，Jick H.MMR vaccine and idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Br J Chin Pharmacol，2003，55（1）：107.
[7]杨锡强，易著文.儿科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：417.
[8]MouzakiA，TheodoropoulouM，Giannakopoulos I，VlahaV，Kyr-tsonis MC，et al.Expression patterns of TH1 and TH2 cytokine genes in childhood idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）at presentation and their modulation by intravenous immunoglobulinG（IVIG）treatment：their role in prognosis[J].Blood，2002，100（5）：1774-1779.
【关键词】小儿；ITP；糖皮质激素；丙种球蛋白
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.039文章编号：1004-7484（2014）-04-1841-02特发性血小板减少性紫癜（ITP）是由血小板大量减少而引起皮肤、黏膜自发性出血的自身免疫性疾病，多发于儿童和年轻人。其中儿童多为急性型，因上呼吸道感染或病毒感染而诱发，其血小板数常低于30x109/L。ITP具有合并周身器官出血及骨髓巨核细胞成熟障碍等特点，严重影响患儿健康。目前，迅速提高血小板数量及控制出血，是治疗ITP的主要治疗原则。本文主要探讨运用短期内大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗小儿急性特发性血小板减少性紫癜的临床效果。1资料与方法
1.1一般资料我院住院治疗的39例急性特发性血小板减少性紫癜患儿，均符合中华医学会儿科分会修订的诊断标准[1]。分为治疗组20例，其中男12例，女8例，年龄4个月-6岁，入院时轻度出血6例，占15.4%；中度出血26例，占66.7%；重度出血5例，占12.8%；极重度出血2例，占5.1%。所有患儿均伴有全身广泛皮肤黏膜瘀点、瘀斑，伴鼻衄12例，牙龈出血7例，消化道出血4例，注射部位出血不3例，颅内出血1例，14例血小板数（10-25）×109/L，6例血小板数<10×109/L；对照组共19例，其中男11例，女8例，年龄3个月-5岁6个月，均有全身广泛皮肤黏膜瘀点、瘀斑，伴鼻衄10例，牙龈出血5例，消化道出血5例，注射部位出血不止2例，12例血小板数（10-25）×109/L，7例血小板数<10×109/L。两组患儿一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法39例患儿入院后均予常规对症处理。治疗组20例，治疗组20例，予丙种球蛋白静脉注射，每次1g/kg，连用2天；对照组19例，每次0.4-0.5g/kg，连用5天。
1.3观察指标观察比较两组患儿治疗后的出血停止时间、血小板开始上升时间及血小板达正常时间。
1.4统计学处理采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1疗效比较治疗组出血时间明显缩短，血小板上升时间及恢复正常时间均明显优于对照组，两组比较，P<0.05，具有统计学意义，见表1。
表1两组治疗效果比较
组别1出血停止时间1血小板上升时间1血小板达正常时间治疗组（n=20）13.01±1.3213.29±1.3815.82±1.96对照组（n=19）14.54±1.5715.57±1.5917.43±2.33与对照组比较，P<0.05。3讨论
特发性血小板减少性紫癜是儿童常见出血性疾病，以婴幼儿多见，多急性起病，少数可发展为CITP，每年新发患儿约有4-8/10万[2]。目前，ITP病因及发病机制多认为是体液免疫、细胞免疫、巨核细胞等的调控异常和人类白细胞抗原遗传多态性等多方面综合作用的结果[3]，其中免疫因素为发病的主要原因。体液免疫存在异常，机体对血小板相关抗原产生免疫反应，产生血小板抗体，使血小板受到非特异性损伤，从而被单核巨噬细胞系统破坏致使血小板持续性下降。近年研究发现，细胞免疫功能异常在ITP的发病机制方面也起着重要的作用，ITP患者存在血小板膜糖蛋白自身反应性T淋巴细胞的异常活化，产生免疫应答，促使B淋巴细胞产生抗血小板自身抗体[4]。据统计，约80%的急性ITP患儿在发病前有感染史，其中病毒感染较常见[5]，一般认为病毒感染后机体产生抗血小板抗体（PAIgG），血小板膜上可能存在其相关抗原，抗原抗体结合会使血小板因免疫损伤而易被单核巨噬细胞系统破坏，导致血小板寿命缩短，而引起血小板减少，同时，PAIg及病毒感染也可直接损伤巨核细胞，使巨核细胞成熟发生障碍，从而使血小板生成减少。Black等[6]研究发现，接种麻疹、腮腺炎、风疹混合疫苗（MMR vaccine）后六周内，ITP发病的相对危险度显著升高，提示MMR疫苗接种可能与ITP相关。预防接种后血小板减少的发病机制多认为是细胞免疫和体液免疫共同作用结果。疫苗可直接作用于巨核细胞并使之超微结构发生变化，加速巨核细胞和血小板的损伤；也可抑制巨核细胞祖细胞集落形成和巨核细胞成熟；从而使血小板减少。ITP的临床特征主要表现为皮肤黏膜自发性出血和血小板减少，重症病例尤其是血小板<10×109/L，患者可出现自发性出血不止而危及生命。
本文主要探讨短期内大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗小儿急性特发性血小板减少性紫癜，其作用机制是：①封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合和吞噬；②在血小板上形成保护膜，抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被巨噬细胞破坏；③抑制自身免疫反应，使抗血小板抗体减少[7]。故二者联合使用治疗ITP可起协同作用。有研究表明，ITP患儿对激素与大剂量丙种球蛋白治疗反应，可判断预后，若治疗反应差，是预后不良的重要指标，此建议对我们判断ITP预后有很大帮助[8]。综上所述，应用短期内大剂量丙种球蛋白静脉滴注对治疗小儿急性特发性血小板减少性紫癜，可有效控制出血，升高血小板数量，对临床防治致死性出血具有重要意义。参考文献
[1]罗春华，廖清奎，贾苍松.特发性血小板减少性紫癜诊疗建议（修订草案）[J].中华儿科杂志，1999，37（1）：50.
[2]邹典定.现代儿科治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2002：928.
[3]盛光耀，王春美.特发性血小板减少性紫癜发病机制研究进展[J].实用儿科临床杂志，2010，25（3）：157-159.
[4]周静，龙丹，丁彬，等.自身反应性T淋巴细胞在抗血小板抗体产生中的作用[J].四川大学学报：医学版，2007，38（4）：653-656.
[5]Musaji A，Meite M，Detalle L，et al.Enhancement of autoantibody pathogenic by viral infections in mouse models of anemia and thrombocytopenia[J].Autoimmune Rev，2005，4（4）：247-252.
[6]Black C，Kaye J A，Jick H.MMR vaccine and idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Br J Chin Pharmacol，2003，55（1）：107.
[7]杨锡强，易著文.儿科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：417.
[8]MouzakiA，TheodoropoulouM，Giannakopoulos I，VlahaV，Kyr-tsonis MC，et al.Expression patterns of TH1 and TH2 cytokine genes in childhood idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）at presentation and their modulation by intravenous immunoglobulinG（IVIG）treatment：their role in prognosis[J].Blood，2002，100（5）：1774-1779.