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【摘 要】目的：改善保肢患者的生活質量，提高治疗效果。方法：分析21例骨肉瘤患者保肢手术围手术期护理经验，针对患者年龄，性别，受教育程度和患者肿瘤生长部位不同制定个性化护理措施，术前给予心理支持，使患者充分认识手术的必要性，术后采取针对性的预防护理措施，个性化护理计划的制定，及时有效的康复训练，培养患者积极独立自主的生活能力，使其始终保持良好的精神状态。结果：患肢功能良好，肢体功能恢复达76.19%，胸部X线示正常出院。随访3～6年，3年无瘤生存率76.19%，5年无瘤生存率47.61%明显高于传统截肢术20%的生存率。结论：保肢综合疗法及护理较大限度地保留了患肢功能，疗效及生活质量均有不同程度地提高。
【关键词】骨肿瘤；保肢；护理
【中图分类号】R738.1 【文献标识码】A
1 对象与方法
1.1 调查对象 选择2007年1月至2013年1月在我科住院的21例患者进行调查。其中男12例，女9例；年龄12～24岁，平均18岁。文化程度：大学2例，高中专8例，中小学11例。职业：学生16例；工作人员5例。肿瘤部位：股骨远端10 例，胫骨近端 10 例，胫骨远端 1 例；En-neking 分期：ⅡA 期 13例，ⅡB 期 7例，Ⅲ期 1 例。
1. 2 保肢方法 7例行大段异体骨移植术，4例行瘤段灭活再植术，10 例行人工关节假体置换术。
2 护理对策
2.1个性化护理 大多数股肉瘤患者在未确诊前每天都担负极大的思想负担，并紧张焦虑伴随着侥幸心理一旦确诊后，处于恐惧、焦虑、失眠、绝望甚至轻生的想法。因此我们的护理团队应本着以人为本治病救人为宗旨，用阳光的笑容去服务，去关心他们的生活，用简单通俗易懂的话语去讲解疾病治疗的过程。和患者家属进行充分的沟通，使其家属及患者建立自信，充分认识疾病的可治性，讲解成功案例来增加患者信心，避免由于沟通不足而产生矛盾。使患者积极配合手术，并可降低机体的应激反应，保肢并发症的发生。
2.2心理护理 对骨肉瘤病人来说，仅局限于药物治疗是不够的，还必须有病人的配合和支持。医护人员的情绪会对患者产生很大影响，因此心理护理在某种意义上有时比药物治疗更为重要。心理护理贯穿于整个围术期。在患者一入院时，护理人员就应当用优质的服务来赢得患者和家属的信赖为病人介绍有关骨肉瘤的知识，告知其及时手术的重要性；详细地为患者介绍病区环境、入院须知和医院的有关制度、主管医生、责任护士介绍一些患同种疾病但治疗效果好的病例，介绍同房病友之间互相认识鼓励病人用毅力和勇气战胜病魔让病人看到希望。使患者能够尽快适应医院的环境，适应病人的角色，主动配合治疗。
2.3 对患者疼痛的护理 疼痛为骨肉瘤常见症状，严重影响了患者的睡眠及生活质量，患者常依赖药物以减轻疼痛，从而产生对药物的成瘾与依赖，对疼痛耐受力进一步降低。药物治疗癌痛的基本原则——规范化疼痛处理对患者，疼痛的评估要采用可靠、有效的疼痛评估工具。我们采用三阶梯方案：针对轻度疼痛患者采用第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物，该类药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯用药的效果。但该类药物有“天花板”效应即“封顶效应”，当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应。因此，当使用一种NSAID药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他NSAID类药物（除非是因为副作用而换药），而应直接升到第二阶梯用药。中度疼痛给予第二阶梯弱阿片类药物处方方便，比吗啡更易被患者接受。如：可待因等。弱阿片类药物的安全使用剂量往往被有封顶效应的复合剂中其他NDAID药物剂量所限，故当疼痛不再能控制时应选用第三阶梯用药或用单一阿片制剂。重度疼痛实施第三阶梯：强效阿片类药物以吗啡为代表，该类药物种类多，且无“天花板”效应。只要能合理选择药物，给药时间，滴定剂量，选择合理的辅助用药，预防及治疗不良反应，将使90%以上的中、重度疼痛患者免除疼痛。在实施止痛方案时，要注意一些新产品的应用。骨肉瘤癌痛常为持续性、顽固性疼痛，这些负性心理直接影响体内内源性抑痛物质这种感觉为心理性和神经性因素所致，因而可适当给予止痛药物，随着化疗的进展，疼痛可以减轻或消失，以后可根据情况逐渐改为非药物止痛方法，如按摩、暗示、转移注意力等方法来缓解患者疼痛[1]。
2.4术后功能训练护理 我们根据骨与关节损伤的病理和治疗把康复护理分成三部分进行护理：早期康复护理自术后3周以内。此期中主要是促进静脉淋巴回流减轻肿胀。康复措施如下：（1）抬高患肢。（2）肢体末端的关节，进行活动锻炼。（3）固定肢体中的肌肉，在无明显疼痛的情况下进行等长收缩，每日进行3-6组，每组收缩100次，约15—20分钟。（4）关节的练习 术后带止疼泵，三天后即可开始练习关节活动，由10- 20度活动范围开始，逐渐加大每天增加5度一10度，10天达到90度，在骨折愈合之前，关节活动可接近正常。中期康复护理自伤后3-10周左右。此期康复目的是恢复肌力及活动关节。康复锻炼方法：逐渐增加肌力锻炼，肌力达三级以上后，逐步增加抗阻力锻炼。关节活动锻炼在肌力控制之下，逐步增加活动范围。由于骨折初步愈合，用力屈曲关节或被动屈伸关节应当慎重。尚带有外固定的病例，以练习肌肉力量与末端关节活动为主。晚期康复护理 主要是减轻和预防关节内外软组织粘连，韧带挛缩，预防肌肉萎缩。康复训练采用主动和被动功能训练。我们是采用CPM、热疗和手治法等综合康复治疗，在应用CPM机时应夹闭引流管，避免负压回吸。骨质疏松严重，假体固定不牢，或者植骨固定的，术后尽量不宜使用CPM装置，以免造成再骨折等并发症。行关节置换术后，应防止脱位，如全髋置换后CPM机应放置与躯体呈30度角的外展位。
3 结果 通过制定和实施个性化护理，有效的康复训练，培养建立了患者积极独立自主的生活能力，21例患者住院平均70 d，患肢功能良好，肢体功能恢复达76.19%，胸部X线示正常出院。随访3～10年，3年无瘤生存率76.19%，5年无瘤生存率47.61%。明显高于传统截肢术22%的生存率。
4 小结
骨肉瘤是一种恶性程度极高的肿瘤，大部分病人对于这个疾病都是十分恐惧的，都会联想到死亡，因此围术期的心理护理十分重要。我们救治的患者骨肿瘤大部分主要发生于胫骨上端和股骨下端，以往主要采用截肢，随着康复技术、外科手术技巧、新辅助化疗应用、影像诊断技术、病理诊断技术等的提高，可以选择保肢治疗绝大多数的膝关节恶性肿瘤[2]。近年来，经过综合治疗，骨肉瘤病人的5年生存率不断提高。由于受教育程度等各种原因，我们术前化疗采用个性化护理，针对患者及其家属行个性化沟通充分使其认识化疗的并发症如：恶心呕吐，口腔粘膜炎，肝肾损害，脱发等，化疗能杀死体内大量肿瘤细胞的同时，也会使得恶性肿瘤变小，更利于手术的进行，创伤也会较小。可有效改善患者的心理和精神更好的控制患者恶性肿瘤的病情发展。本研究中我们参考了间室切除术和广泛切除术的合理性，采用了屏障切除术，屏障切除术是在能阻挡肉瘤生长或能改变肉瘤生长方向的致密结缔组织外，对肉瘤实行大块切除。切除的组织除了肉瘤之外，还包括骨、软骨、神经、血管、肌肉、筋膜和皮肤等。并用于临床，取得了很好的疗效。采用复合骨移植和人工假体置换患者的术后恢复效果明显。术后康复护理主要帮助患者恢复生活自理能力和恢复独立行走功能，提高生活质量。肌力训练、关节活动度和行走功能训练等术后康复护理至关重要。本组研究患者中均未盲目加量训练，未发生术后再骨折及脱位等手术并发症。因此，有效的护理干预对患者生活质量中的主观评价部分更为明显。根据病人的病情，制订和实施合理的个体化护理计划，有助于提高护理质量和治疗效果，能明显减轻患者情感上的孤独和恐惧，精神上给予了极大的支持，降低伤残程度、恢复自理能力、提高生存质量具有重要意义。
参考文献：
[1] 吉铁凤.癌性疼痛的评价治疗及护理进展[J].护理学杂志，1998， 13（1）： 10.
[2] 王建炜，张光明，徐中和.复合骨移植在下肢骨肿瘤保肢治疗中的应用[J].中华显微外科杂志，2005，28（4）：309一3H.
【关键词】骨肿瘤；保肢；护理
【中图分类号】R738.1 【文献标识码】A
1 对象与方法
1.1 调查对象 选择2007年1月至2013年1月在我科住院的21例患者进行调查。其中男12例，女9例；年龄12～24岁，平均18岁。文化程度：大学2例，高中专8例，中小学11例。职业：学生16例；工作人员5例。肿瘤部位：股骨远端10 例，胫骨近端 10 例，胫骨远端 1 例；En-neking 分期：ⅡA 期 13例，ⅡB 期 7例，Ⅲ期 1 例。
1. 2 保肢方法 7例行大段异体骨移植术，4例行瘤段灭活再植术，10 例行人工关节假体置换术。
2 护理对策
2.1个性化护理 大多数股肉瘤患者在未确诊前每天都担负极大的思想负担，并紧张焦虑伴随着侥幸心理一旦确诊后，处于恐惧、焦虑、失眠、绝望甚至轻生的想法。因此我们的护理团队应本着以人为本治病救人为宗旨，用阳光的笑容去服务，去关心他们的生活，用简单通俗易懂的话语去讲解疾病治疗的过程。和患者家属进行充分的沟通，使其家属及患者建立自信，充分认识疾病的可治性，讲解成功案例来增加患者信心，避免由于沟通不足而产生矛盾。使患者积极配合手术，并可降低机体的应激反应，保肢并发症的发生。
2.2心理护理 对骨肉瘤病人来说，仅局限于药物治疗是不够的，还必须有病人的配合和支持。医护人员的情绪会对患者产生很大影响，因此心理护理在某种意义上有时比药物治疗更为重要。心理护理贯穿于整个围术期。在患者一入院时，护理人员就应当用优质的服务来赢得患者和家属的信赖为病人介绍有关骨肉瘤的知识，告知其及时手术的重要性；详细地为患者介绍病区环境、入院须知和医院的有关制度、主管医生、责任护士介绍一些患同种疾病但治疗效果好的病例，介绍同房病友之间互相认识鼓励病人用毅力和勇气战胜病魔让病人看到希望。使患者能够尽快适应医院的环境，适应病人的角色，主动配合治疗。
2.3 对患者疼痛的护理 疼痛为骨肉瘤常见症状，严重影响了患者的睡眠及生活质量，患者常依赖药物以减轻疼痛，从而产生对药物的成瘾与依赖，对疼痛耐受力进一步降低。药物治疗癌痛的基本原则——规范化疼痛处理对患者，疼痛的评估要采用可靠、有效的疼痛评估工具。我们采用三阶梯方案：针对轻度疼痛患者采用第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物，该类药物为非处方药且对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯用药的效果。但该类药物有“天花板”效应即“封顶效应”，当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应。因此，当使用一种NSAID药物，疼痛得不到缓解时，不宜再换用其他NSAID类药物（除非是因为副作用而换药），而应直接升到第二阶梯用药。中度疼痛给予第二阶梯弱阿片类药物处方方便，比吗啡更易被患者接受。如：可待因等。弱阿片类药物的安全使用剂量往往被有封顶效应的复合剂中其他NDAID药物剂量所限，故当疼痛不再能控制时应选用第三阶梯用药或用单一阿片制剂。重度疼痛实施第三阶梯：强效阿片类药物以吗啡为代表，该类药物种类多，且无“天花板”效应。只要能合理选择药物，给药时间，滴定剂量，选择合理的辅助用药，预防及治疗不良反应，将使90%以上的中、重度疼痛患者免除疼痛。在实施止痛方案时，要注意一些新产品的应用。骨肉瘤癌痛常为持续性、顽固性疼痛，这些负性心理直接影响体内内源性抑痛物质这种感觉为心理性和神经性因素所致，因而可适当给予止痛药物，随着化疗的进展，疼痛可以减轻或消失，以后可根据情况逐渐改为非药物止痛方法，如按摩、暗示、转移注意力等方法来缓解患者疼痛[1]。
2.4术后功能训练护理 我们根据骨与关节损伤的病理和治疗把康复护理分成三部分进行护理：早期康复护理自术后3周以内。此期中主要是促进静脉淋巴回流减轻肿胀。康复措施如下：（1）抬高患肢。（2）肢体末端的关节，进行活动锻炼。（3）固定肢体中的肌肉，在无明显疼痛的情况下进行等长收缩，每日进行3-6组，每组收缩100次，约15—20分钟。（4）关节的练习 术后带止疼泵，三天后即可开始练习关节活动，由10- 20度活动范围开始，逐渐加大每天增加5度一10度，10天达到90度，在骨折愈合之前，关节活动可接近正常。中期康复护理自伤后3-10周左右。此期康复目的是恢复肌力及活动关节。康复锻炼方法：逐渐增加肌力锻炼，肌力达三级以上后，逐步增加抗阻力锻炼。关节活动锻炼在肌力控制之下，逐步增加活动范围。由于骨折初步愈合，用力屈曲关节或被动屈伸关节应当慎重。尚带有外固定的病例，以练习肌肉力量与末端关节活动为主。晚期康复护理 主要是减轻和预防关节内外软组织粘连，韧带挛缩，预防肌肉萎缩。康复训练采用主动和被动功能训练。我们是采用CPM、热疗和手治法等综合康复治疗，在应用CPM机时应夹闭引流管，避免负压回吸。骨质疏松严重，假体固定不牢，或者植骨固定的，术后尽量不宜使用CPM装置，以免造成再骨折等并发症。行关节置换术后，应防止脱位，如全髋置换后CPM机应放置与躯体呈30度角的外展位。
3 结果 通过制定和实施个性化护理，有效的康复训练，培养建立了患者积极独立自主的生活能力，21例患者住院平均70 d，患肢功能良好，肢体功能恢复达76.19%，胸部X线示正常出院。随访3～10年，3年无瘤生存率76.19%，5年无瘤生存率47.61%。明显高于传统截肢术22%的生存率。
4 小结
骨肉瘤是一种恶性程度极高的肿瘤，大部分病人对于这个疾病都是十分恐惧的，都会联想到死亡，因此围术期的心理护理十分重要。我们救治的患者骨肿瘤大部分主要发生于胫骨上端和股骨下端，以往主要采用截肢，随着康复技术、外科手术技巧、新辅助化疗应用、影像诊断技术、病理诊断技术等的提高，可以选择保肢治疗绝大多数的膝关节恶性肿瘤[2]。近年来，经过综合治疗，骨肉瘤病人的5年生存率不断提高。由于受教育程度等各种原因，我们术前化疗采用个性化护理，针对患者及其家属行个性化沟通充分使其认识化疗的并发症如：恶心呕吐，口腔粘膜炎，肝肾损害，脱发等，化疗能杀死体内大量肿瘤细胞的同时，也会使得恶性肿瘤变小，更利于手术的进行，创伤也会较小。可有效改善患者的心理和精神更好的控制患者恶性肿瘤的病情发展。本研究中我们参考了间室切除术和广泛切除术的合理性，采用了屏障切除术，屏障切除术是在能阻挡肉瘤生长或能改变肉瘤生长方向的致密结缔组织外，对肉瘤实行大块切除。切除的组织除了肉瘤之外，还包括骨、软骨、神经、血管、肌肉、筋膜和皮肤等。并用于临床，取得了很好的疗效。采用复合骨移植和人工假体置换患者的术后恢复效果明显。术后康复护理主要帮助患者恢复生活自理能力和恢复独立行走功能，提高生活质量。肌力训练、关节活动度和行走功能训练等术后康复护理至关重要。本组研究患者中均未盲目加量训练，未发生术后再骨折及脱位等手术并发症。因此，有效的护理干预对患者生活质量中的主观评价部分更为明显。根据病人的病情，制订和实施合理的个体化护理计划，有助于提高护理质量和治疗效果，能明显减轻患者情感上的孤独和恐惧，精神上给予了极大的支持，降低伤残程度、恢复自理能力、提高生存质量具有重要意义。
参考文献：
[1] 吉铁凤.癌性疼痛的评价治疗及护理进展[J].护理学杂志，1998， 13（1）： 10.
[2] 王建炜，张光明，徐中和.复合骨移植在下肢骨肿瘤保肢治疗中的应用[J].中华显微外科杂志，2005，28（4）：309一3H.