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在ICU医治的病人中,由于感染、创伤应激等原因使患者机体呈一种高分解状态,导致蛋白严重分解代谢,蛋白的丢失使得血管通透性增加。另外如合并肾功能衰竭,水、钠储留等使大量体液转移至组织间隙,有相当一部分病人会出现全身水肿。
2008年6～12月我科收治149名病人,有14名病人先后出现高度水肿。针对这类患者,在治疗上我们积极采取治疗原发病,控制感染,维持水电解质平衡,选择合适的呼吸机模式以减少消耗,营养支持等措施来控制水肿。另外从护理方面,针对高度水肿患者的皮肤护理工作量大,难度高等特点,从基础护理,局部护理方面积极采取措施,提高了护理质量,有效地防止护理并发症的发生。
1护理措施
1.1建立完善的压疮风险评估系统,预防为主
我院采用Brander评分法,从患者感知能力、移动能力、活动能力、营养状况、潮湿度,剪切力六方面来评估患者压疮风险,评估分值6～23分。分值越低,病人器官功能越差,发生压疮的风险性越大。每位病人一入院马上评分,18分以下建压疮风险评估表,连续评估三天后改三天一评估。上述14名高度水肿病危患者Brander评分均低于13分,其中10名分值仅为10分。针对分值极低的患者,我们从基础护理,局部护理,饮食护理等方面积极采取措施。
1.2基础护理
保持床单位整洁干燥无皱褶、碎屑,病人皮肤清洁,手指、脚趾剪短,病人着宽松病员服并保持整洁干燥。
翻身时动作轻柔,手掌用力,手指用力易误伤患者;侧卧时体位摆放舒适,背靠软枕,使背部与床铺成45度角为宜,两腿之间垫软枕。脚踝架空。每次翻身后检查各导线和输液管道、引流管有无受压造成皮肤意外受损。取半卧位时将四肢远端适当抬高。
患者高度水肿,大量的体液淤滞在组织间隙中造成皮肤张力很高,因此,即使一个很小的针眼就可能成为一个减压窗口,结果渗液不止,局部长时间无法愈合。所以尽量减少有创操作,在进行必需的有创操作时,力求一次成功。对患者进行肌内注射时使用细长针头,采用Z径路肌内注射法能有效防止药液与水肿液反溢和外渗。
1.3局部护理
1.3.1袖带及约束带
我科常规每次为病人翻身时,要求更换袖带测量位置,左右上肢交替。以免影响血液循环,同时由于袖带反复的充气会造成血液回流障碍,我们根据病情需要设置测量周期。约束带在ICU病房应用泛滥,造成很多不当约束。我们经常忽略了分值很低的病人几乎没有约束的必要,约束带的松紧度应因人而异。正是由于没有恰当地使用袖带和约束带,有的病人上肢会呈现“棒槌样”,有的病人的前臂则出现成片淤斑继而破溃。
1.3.2头部的皮肤护理
我们大多非常关注尾骶,髂脊等处的的皮肤,而对于压疮相对发生少的头部容易忽视。加上头部有头发覆盖,使我们不能及时发现问题。因此翻身时确保头部随身体侧卧到位,同时调整呼吸机管道避免牵拉。
1.3.3颈部皮肤的护理
病危患者病程相对较长,人工气道需保留较长时间,为便于气道管理,患者多选择气管切开。固定气管套管的扁带松紧要适宜,对高度水肿患者,为减缓局部压力,我们用一根止血带将扁带套住,扁带两头各留一小段固定在气管套管上,这样可避免长时间压迫造成局部淤血甚至破溃。
1.3.4阴囊的护理
阴囊为组织疏松的部位。全身高度水肿病人阴囊呈气球状,皮肤变得非常薄甚至透亮,皮肤极易破溃。首先要保持局部清洁干燥,为防止阴囊下坠,我们取治疗巾折叠整齐垫衬其下,或将适量温水注入橡胶手套制成水囊垫衬。
1.4饮食护理
高度水肿患者普遍存在较顽固的低蛋白血症,因此要给予高蛋白高维生素易消化饮食,适当限制钠盐。定期效果评价,并做好肠内或肠外营养相关并发症的预防及护理措施。
2讨论
上述病人中,有三人压疮,其中两人压疮为带入的,已愈合,一人枕部出现压疮。护理工作事无巨细,尤其在ICU的病人病情危重,病人大多都有不同程度的意识障碍,感知能力下降,加上免疫系统受累、机体高代谢状态等诸多因素,病人皮肤受损风险很大。基础护理工作更需细致入微,我们可以借助压疮风险评估表,对病人进行全面考量预测,我们的目光不能仅仅停留在压疮的好发部位,而需扩展评估视野,全身关注,有针对性地护理,这样才能有效地减少护理并发症。
2008年6～12月我科收治149名病人,有14名病人先后出现高度水肿。针对这类患者,在治疗上我们积极采取治疗原发病,控制感染,维持水电解质平衡,选择合适的呼吸机模式以减少消耗,营养支持等措施来控制水肿。另外从护理方面,针对高度水肿患者的皮肤护理工作量大,难度高等特点,从基础护理,局部护理方面积极采取措施,提高了护理质量,有效地防止护理并发症的发生。
1护理措施
1.1建立完善的压疮风险评估系统,预防为主
我院采用Brander评分法,从患者感知能力、移动能力、活动能力、营养状况、潮湿度,剪切力六方面来评估患者压疮风险,评估分值6～23分。分值越低,病人器官功能越差,发生压疮的风险性越大。每位病人一入院马上评分,18分以下建压疮风险评估表,连续评估三天后改三天一评估。上述14名高度水肿病危患者Brander评分均低于13分,其中10名分值仅为10分。针对分值极低的患者,我们从基础护理,局部护理,饮食护理等方面积极采取措施。
1.2基础护理
保持床单位整洁干燥无皱褶、碎屑,病人皮肤清洁,手指、脚趾剪短,病人着宽松病员服并保持整洁干燥。
翻身时动作轻柔,手掌用力,手指用力易误伤患者;侧卧时体位摆放舒适,背靠软枕,使背部与床铺成45度角为宜,两腿之间垫软枕。脚踝架空。每次翻身后检查各导线和输液管道、引流管有无受压造成皮肤意外受损。取半卧位时将四肢远端适当抬高。
患者高度水肿,大量的体液淤滞在组织间隙中造成皮肤张力很高,因此,即使一个很小的针眼就可能成为一个减压窗口,结果渗液不止,局部长时间无法愈合。所以尽量减少有创操作,在进行必需的有创操作时,力求一次成功。对患者进行肌内注射时使用细长针头,采用Z径路肌内注射法能有效防止药液与水肿液反溢和外渗。
1.3局部护理
1.3.1袖带及约束带
我科常规每次为病人翻身时,要求更换袖带测量位置,左右上肢交替。以免影响血液循环,同时由于袖带反复的充气会造成血液回流障碍,我们根据病情需要设置测量周期。约束带在ICU病房应用泛滥,造成很多不当约束。我们经常忽略了分值很低的病人几乎没有约束的必要,约束带的松紧度应因人而异。正是由于没有恰当地使用袖带和约束带,有的病人上肢会呈现“棒槌样”,有的病人的前臂则出现成片淤斑继而破溃。
1.3.2头部的皮肤护理
我们大多非常关注尾骶,髂脊等处的的皮肤,而对于压疮相对发生少的头部容易忽视。加上头部有头发覆盖,使我们不能及时发现问题。因此翻身时确保头部随身体侧卧到位,同时调整呼吸机管道避免牵拉。
1.3.3颈部皮肤的护理
病危患者病程相对较长,人工气道需保留较长时间,为便于气道管理,患者多选择气管切开。固定气管套管的扁带松紧要适宜,对高度水肿患者,为减缓局部压力,我们用一根止血带将扁带套住,扁带两头各留一小段固定在气管套管上,这样可避免长时间压迫造成局部淤血甚至破溃。
1.3.4阴囊的护理
阴囊为组织疏松的部位。全身高度水肿病人阴囊呈气球状,皮肤变得非常薄甚至透亮,皮肤极易破溃。首先要保持局部清洁干燥,为防止阴囊下坠,我们取治疗巾折叠整齐垫衬其下,或将适量温水注入橡胶手套制成水囊垫衬。
1.4饮食护理
高度水肿患者普遍存在较顽固的低蛋白血症,因此要给予高蛋白高维生素易消化饮食,适当限制钠盐。定期效果评价,并做好肠内或肠外营养相关并发症的预防及护理措施。
2讨论
上述病人中,有三人压疮,其中两人压疮为带入的,已愈合,一人枕部出现压疮。护理工作事无巨细,尤其在ICU的病人病情危重,病人大多都有不同程度的意识障碍,感知能力下降,加上免疫系统受累、机体高代谢状态等诸多因素,病人皮肤受损风险很大。基础护理工作更需细致入微,我们可以借助压疮风险评估表,对病人进行全面考量预测,我们的目光不能仅仅停留在压疮的好发部位,而需扩展评估视野,全身关注,有针对性地护理,这样才能有效地减少护理并发症。