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【摘 要】 目的：探讨老年脊柱结核患者手术方式的选择策略。方法：2010 年1月到2014年5月采用各种手术方式治疗老年人脊柱结核患者70例其中18例老年患者纳入研究对象男10例女8例年龄60-84岁，平均69.8岁18例均合并有其他疾病伴局部疼痛等神经症状，均行单纯的后路内固定切除半椎板或全椎板减压、横突间植骨融合术在，观察治疗前、术后1周及末次随访时疼痛的变化情况，视觉评分（Visual analogscale，VAS）进行对比分析，对伴有脊髓神经损害患者采用Frankel分级评价术后脊髓神经功能改善情况，结合临床来判定老年脊椎结核的治愈标准。结果：所有18例患者局部疼痛缓解，8例伴有脊髓神经损害术后Frankel分级提高，术后因患者早期下床无一例出现肺部感染及心功能不全等并发症，术后一例出现局部切口周围压疮，经二期清创术愈合。结论：老年脊柱结核患者多合并其他疾病，对手术期间创伤出血，手术麻醉的要求高往往不能耐受大创伤手术可以选择个体化及微创的原则。
【关键词】 脊柱结核 老年患者 单纯后路内固定
【中图分类号】 R681.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0057-02
脊柱结核发病仍以青壮年为主，但近年来，老年脊柱结核的报道增多。老年患者免疫力下降，合并系统疾病多，手术风险较大。另外，多数存在骨质疏松，内固定方式的选择需要特殊考虑。老年患者长时间卧床的并发症很多，死亡率也很高，所以如何能早期下床活动减少长期卧床带来的并发症是治疗老年脊柱结核关键。本现70例老年脊柱结核患者中除18例研究对象外均行一期或分期后路椎弓根钉内固定前路病灶清除，或一期后路内固定后路病灶清除加植骨融合术，总结采用不同手术路径及手术方法治疗老年脊柱结核的适应症和疗效，探讨老年脊柱结核患者手术方式的选择策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1）本组18个病例均根据病史，临床表现影像学及实验室检查，以及术后病理组织学检查或脓液培养确诊为脊柱结核。2）患者确诊时年龄超过60岁，性别不限。 3）术前抗结核药物治疗2周—3月症状无缓解或加重。4）随访时间1月—18个月随访资料完整者或电话随访。
2010年1月至2014年5月我院手術治疗老年脊柱结核患者70例，18例合并其他系统疾病。体质差患者纳入本研究对象，男10例，女8例，年龄60—84岁平均69.8岁病程1—2个月平均5.6个月。
合并截瘫8例（4.5%），Frankel分级：A级2例B级1例，C级1例，D级4例，合并肺结核8例（4例继发肺结核，4例血行播散型肺结核）合并高血压心脏病13例。慢性支气管炎合并感染3例，营养不良性低蛋白血症、贫血9例；胸椎结核13例，腰椎结核5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
对于本组合并心血管、呼吸系统病的老年患者，入院后给予正规抗结核治疗，同时请相关科室会诊，先行降压改善心肺功能（有所改善），贫血及低蛋白血症者通过加强营养、输血、人血白蛋白等予以矫正。
术前给予四联抗结核药物（异烟肼针、利福平针静滴，口服吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片）标准方案化疗2周—3月虽结核中毒症有所减轻红细胞沉降率不同程度下降或改变但病人局部疼痛及截瘫情况未见改善故最终选择手术治疗。
1.2.2 手术方法
本组18个病例均行单纯后路内固定，椎板切除减压、横突间植骨融合术；纳入本组的病人均因正规强化抗结核治疗2周—3月症状体征未见明显改善，且体质差均合并有其他系统合并症，麻醉评分三级以上情况下与病人家属友善沟通，为减少手术损伤及术后并发症、缩短卧床时间，使患者能够尽快下床活动以提高个人生活质量，故选择单纯后路内固定加半椎板或全椎板切除减压加横突间植骨融合的术式（不行病灶清除）。
1.2.3 术后处理
术后采用标准的抗结核药物化疗方案（3HRZE/9HRE）即异烟肼、利福平（住院期间静脉点滴、出院后改成口服）、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片口服，3个月之后停止口服吡嗪酰胺片，9个月之后停止口服乙胺丁醇片，口服异烟肼片、利福平胶囊直至18个月，巩固治疗。
本组患者术后卧床期间常规口服利伐沙斑或静滴血栓通针防止下肢深静脉血栓的发生，积极每2小时一次翻身、叩背排痰，雾化吸入防止坠积性肺炎，手术一周后佩戴支具或腰带下床适当功能锻炼。早期活动以减少并发症，术后支具佩戴3—6月。
1.3 随访
本组全部患者均于术后1，3，6，9，12，18个月进行门诊随访，未能按时来院门诊复查者在当地医院复查电话随访。
结果：本组所有患者术后疼痛症状缓解并早期下床活动，下肢截瘫情况恢复结核中毒症状改善，生活质量明显提高，只有一例术后未及时翻身而术区出现压疮，局部皮肤缺血发黑，切口裂开经换药及二期行清创缝合术治愈，经18个月的随访脊柱结核未见复发，未见椎体新的破坏，椎体稳定性良好病人均满意。
2 讨论
2.1 治疗原则和术式选择
老年患者常合并心脑血管病变，呼吸系统病变及糖尿病的手术风险较大。但为避免长期卧床的并发症目前对老年脊柱结核患者还是主张尽早手术治疗[1]。
对脊柱结核的手术适应症比较公认的是：脊髓或马尾神经根受压，脊柱畸形及不稳定严重的局部疼痛，经久不愈的窦道和较大的死骨，以及保守治疗无效者[2]。
老年患者的手术适应症选择也应该遵循上述原则。
老年患者的术式选择和其他脊柱结核一样[3]应该根据病变部位，范围，个体化的选择术式。要选手术时间短，创伤小的术式，尽量避免创伤大的前后路联合入路手术。
老年患者常伴有骨质疏松，所以对内固定的要求较高。研究表明脊柱结核患者采用后路经椎弓根固定和轿行的效果要优于前路固定[4]。 老年患者后路固定的节段要较青壮年患者长，至少包括病椎上下方相邻的两个椎体，以防止内固定松动。我们建议尽量在病椎置钉，以提高内固定物的把持力。对于病椎残面超过1/3者，病椎置钉是可行的[5]。
2.2 术后疗效
通过认真的评估和处理术前合并症及术后并发症，本组除1例患者术后经切口出现压疮行二期手术外其他患者均耐受了手术，无一例死亡病例，远期随访取得了满意的效果。
崔旭等[6]采用单纯经后路椎板间植骨融合加内固定术式的11个病例，除1例神经压迫症状加重再次前路手术病灶清除减压后治愈外。其余患者均无复治。该术式适合于腰痛严重，但死骨不多，脓肿不大，神经压迫症状不严重及体质差不能耐受大手术者。
Kumar等[7]采用后路固定治療25例腰椎结核，切除半椎板或全椎板减压。清除椎管内的肉芽组织，所有病灶，均骨性愈合。他们认为内固定只是为了提供脊椎稳定性，抗结核药物的作用可以达到结核病灶的骨性愈合，所以无需前方或后方植骨。
总之，对于老年脊柱结核患者，在其身体条件允许的情况下应尽早采取合理的手术方式治疗。对合并有较多其他疾病的老年患者，对手术期间创伤出血，手术麻醉的要求高往往不能耐受大创伤手术可以选择个体化及微创的原则。通过我们的研究证明单纯后路内固定加切除半椎板或全椎板减压，横突间植骨融合治疗老年脊柱结核是可行的，因为抗结核药物才是关键，内固定起到了稳定脊柱的作用，同时椎板切除、减压能明显缓解疼痛、改善下肢神经压迫症状，促进病灶修复的作用。
参考文献
[1]黎文，林志雄，刘琦，等。老年人脊柱结核的手术治疗[J]。中华骨科杂志，2011，30（1）：55-60.
[2] 王自立，脊柱结核的手术策略[J]。中华骨科杂志，2010，30（7）：717-723.
[3] 马远征. 脊柱结核手术治疗合理应用内固定[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（10）：796-797.
[4] Ma YZ，CuiX，LiHW，etal.outcomes of anterior and posterior instrumentation under different surgical procedures for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis in adults[J].IntOrthop，2012，36（2）：299-305.
[5]王自立，武启军，金卫东，等.脊柱结核病灶清除单节段植骨融合内固定的适应证及疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（10）：811-815.
[6] 崔旭 马远征 陈兴等.老年脊柱结核患者的临床特点和术式选择[J]中华骨科杂志，2014.34（2），189-195.
[7] Kumar MN，JosephB，ManurR.Isolated posterior instrumentation for selected cases of thoraco-lumbar spinal tuberculosis without anterior instrumentation and without anterior or posterior bone grafting[J].Eur spine J，2012，22（3）：624-632.
【关键词】 脊柱结核 老年患者 单纯后路内固定
【中图分类号】 R681.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0057-02
脊柱结核发病仍以青壮年为主，但近年来，老年脊柱结核的报道增多。老年患者免疫力下降，合并系统疾病多，手术风险较大。另外，多数存在骨质疏松，内固定方式的选择需要特殊考虑。老年患者长时间卧床的并发症很多，死亡率也很高，所以如何能早期下床活动减少长期卧床带来的并发症是治疗老年脊柱结核关键。本现70例老年脊柱结核患者中除18例研究对象外均行一期或分期后路椎弓根钉内固定前路病灶清除，或一期后路内固定后路病灶清除加植骨融合术，总结采用不同手术路径及手术方法治疗老年脊柱结核的适应症和疗效，探讨老年脊柱结核患者手术方式的选择策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1）本组18个病例均根据病史，临床表现影像学及实验室检查，以及术后病理组织学检查或脓液培养确诊为脊柱结核。2）患者确诊时年龄超过60岁，性别不限。 3）术前抗结核药物治疗2周—3月症状无缓解或加重。4）随访时间1月—18个月随访资料完整者或电话随访。
2010年1月至2014年5月我院手術治疗老年脊柱结核患者70例，18例合并其他系统疾病。体质差患者纳入本研究对象，男10例，女8例，年龄60—84岁平均69.8岁病程1—2个月平均5.6个月。
合并截瘫8例（4.5%），Frankel分级：A级2例B级1例，C级1例，D级4例，合并肺结核8例（4例继发肺结核，4例血行播散型肺结核）合并高血压心脏病13例。慢性支气管炎合并感染3例，营养不良性低蛋白血症、贫血9例；胸椎结核13例，腰椎结核5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
对于本组合并心血管、呼吸系统病的老年患者，入院后给予正规抗结核治疗，同时请相关科室会诊，先行降压改善心肺功能（有所改善），贫血及低蛋白血症者通过加强营养、输血、人血白蛋白等予以矫正。
术前给予四联抗结核药物（异烟肼针、利福平针静滴，口服吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片）标准方案化疗2周—3月虽结核中毒症有所减轻红细胞沉降率不同程度下降或改变但病人局部疼痛及截瘫情况未见改善故最终选择手术治疗。
1.2.2 手术方法
本组18个病例均行单纯后路内固定，椎板切除减压、横突间植骨融合术；纳入本组的病人均因正规强化抗结核治疗2周—3月症状体征未见明显改善，且体质差均合并有其他系统合并症，麻醉评分三级以上情况下与病人家属友善沟通，为减少手术损伤及术后并发症、缩短卧床时间，使患者能够尽快下床活动以提高个人生活质量，故选择单纯后路内固定加半椎板或全椎板切除减压加横突间植骨融合的术式（不行病灶清除）。
1.2.3 术后处理
术后采用标准的抗结核药物化疗方案（3HRZE/9HRE）即异烟肼、利福平（住院期间静脉点滴、出院后改成口服）、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片口服，3个月之后停止口服吡嗪酰胺片，9个月之后停止口服乙胺丁醇片，口服异烟肼片、利福平胶囊直至18个月，巩固治疗。
本组患者术后卧床期间常规口服利伐沙斑或静滴血栓通针防止下肢深静脉血栓的发生，积极每2小时一次翻身、叩背排痰，雾化吸入防止坠积性肺炎，手术一周后佩戴支具或腰带下床适当功能锻炼。早期活动以减少并发症，术后支具佩戴3—6月。
1.3 随访
本组全部患者均于术后1，3，6，9，12，18个月进行门诊随访，未能按时来院门诊复查者在当地医院复查电话随访。
结果：本组所有患者术后疼痛症状缓解并早期下床活动，下肢截瘫情况恢复结核中毒症状改善，生活质量明显提高，只有一例术后未及时翻身而术区出现压疮，局部皮肤缺血发黑，切口裂开经换药及二期行清创缝合术治愈，经18个月的随访脊柱结核未见复发，未见椎体新的破坏，椎体稳定性良好病人均满意。
2 讨论
2.1 治疗原则和术式选择
老年患者常合并心脑血管病变，呼吸系统病变及糖尿病的手术风险较大。但为避免长期卧床的并发症目前对老年脊柱结核患者还是主张尽早手术治疗[1]。
对脊柱结核的手术适应症比较公认的是：脊髓或马尾神经根受压，脊柱畸形及不稳定严重的局部疼痛，经久不愈的窦道和较大的死骨，以及保守治疗无效者[2]。
老年患者的手术适应症选择也应该遵循上述原则。
老年患者的术式选择和其他脊柱结核一样[3]应该根据病变部位，范围，个体化的选择术式。要选手术时间短，创伤小的术式，尽量避免创伤大的前后路联合入路手术。
老年患者常伴有骨质疏松，所以对内固定的要求较高。研究表明脊柱结核患者采用后路经椎弓根固定和轿行的效果要优于前路固定[4]。 老年患者后路固定的节段要较青壮年患者长，至少包括病椎上下方相邻的两个椎体，以防止内固定松动。我们建议尽量在病椎置钉，以提高内固定物的把持力。对于病椎残面超过1/3者，病椎置钉是可行的[5]。
2.2 术后疗效
通过认真的评估和处理术前合并症及术后并发症，本组除1例患者术后经切口出现压疮行二期手术外其他患者均耐受了手术，无一例死亡病例，远期随访取得了满意的效果。
崔旭等[6]采用单纯经后路椎板间植骨融合加内固定术式的11个病例，除1例神经压迫症状加重再次前路手术病灶清除减压后治愈外。其余患者均无复治。该术式适合于腰痛严重，但死骨不多，脓肿不大，神经压迫症状不严重及体质差不能耐受大手术者。
Kumar等[7]采用后路固定治療25例腰椎结核，切除半椎板或全椎板减压。清除椎管内的肉芽组织，所有病灶，均骨性愈合。他们认为内固定只是为了提供脊椎稳定性，抗结核药物的作用可以达到结核病灶的骨性愈合，所以无需前方或后方植骨。
总之，对于老年脊柱结核患者，在其身体条件允许的情况下应尽早采取合理的手术方式治疗。对合并有较多其他疾病的老年患者，对手术期间创伤出血，手术麻醉的要求高往往不能耐受大创伤手术可以选择个体化及微创的原则。通过我们的研究证明单纯后路内固定加切除半椎板或全椎板减压，横突间植骨融合治疗老年脊柱结核是可行的，因为抗结核药物才是关键，内固定起到了稳定脊柱的作用，同时椎板切除、减压能明显缓解疼痛、改善下肢神经压迫症状，促进病灶修复的作用。
参考文献
[1]黎文，林志雄，刘琦，等。老年人脊柱结核的手术治疗[J]。中华骨科杂志，2011，30（1）：55-60.
[2] 王自立，脊柱结核的手术策略[J]。中华骨科杂志，2010，30（7）：717-723.
[3] 马远征. 脊柱结核手术治疗合理应用内固定[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（10）：796-797.
[4] Ma YZ，CuiX，LiHW，etal.outcomes of anterior and posterior instrumentation under different surgical procedures for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis in adults[J].IntOrthop，2012，36（2）：299-305.
[5]王自立，武启军，金卫东，等.脊柱结核病灶清除单节段植骨融合内固定的适应证及疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（10）：811-815.
[6] 崔旭 马远征 陈兴等.老年脊柱结核患者的临床特点和术式选择[J]中华骨科杂志，2014.34（2），189-195.
[7] Kumar MN，JosephB，ManurR.Isolated posterior instrumentation for selected cases of thoraco-lumbar spinal tuberculosis without anterior instrumentation and without anterior or posterior bone grafting[J].Eur spine J，2012，22（3）：624-632.