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【摘要】 目的 探讨妊娠期糖尿病患者营养治疗效果分析。方法 选择2011年1月至2013年1月来我院围产期检查确诊并分娩的妊娠期糖尿病（GDM）患者40例，经严格饮食控制的营养治疗，监测治疗前后血糖、并跟踪妊娠并发症和围产儿患病率的发生情况。结果 30例经饮食控制的营养治疗，血糖控制满意，有10例需用胰岛素治疗。所有患者治疗后空腹血糖、餐后2h血糖、较治疗前明显下降，差异有显著性（P<0.05），新生儿出生平均体质量为3205g±486g，巨大儿发生率5%（2/40），妊娠并发症和围产儿患病率均低于国内相关文献报道。结论 早期诊断、及时干预进行严格合理的饮食控制的营养治疗，对妊娠期糖尿病（GDM）的血糖控制和妊娠结局的影响具有重要意义。
【关键词】 妊娠期糖尿病；营养治疗；效果分析
文章编号：1004-7484（2014）-02-0722-02
妊娠期间的糖尿病（GDM）有两种：一种是妊娠合并糖尿病，另一种是妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病妊娠妇女中80%以上的妊娠期糖尿病（GDM），妊娠合并糖尿病者不足20%。世界各国报道妊娠期糖尿病（GDM）发生率1%-14%，中国的发生率为1%-5%，且近年呈明显的增加趋势[1]。GDM威胁着母儿健康，与正常妊娠妇女相比较，GDM患者有更高的新生儿肺部发育不成熟、巨大儿、难产、母亲肾功损害、子痫前期、早产、引产、死胎、刨宫产率及较高出生体质量、大于胎龄儿和新生儿重症监护病房入住率，血糖控制不佳将对母儿产生许多不利影响，需积极采取安全、有效的措施控制血糖。近年来，由于孕妇高龄化，膳食结构不合理，缺少运动等因素，中国GDM的发病率逐年增高，因此早期诊断、及时干预非常重要。饮食控制的营养治疗是GDM的基础治疗，是防治妊娠糖尿病母婴并发症的主要治疗方法。本文回顾分析我院40例GDM患者的经以饮食控制的营养治疗情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2011年1月至2013年1月在我院进行围产检查并分娩的GDM患者40例，年龄23-45岁，平均（28.7±5.6）岁。均为孕16-28周空腹血糖≥4.4mmol/L，75g葡萄糖耐量试验，并排除孕前有糖尿病者。依据2010年国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）推荐GDM诊断标准，葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹血糖、1h和2h血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L（92、180、153mg/dl），其中任何一项血糖值达到和超过上述界值即诊断为GDM[2]。
1.2 治疗方法
1.2.1 饮食控制的营养治疗 所有GDM患者均在营养门诊应用中西医结合营养治疗计算机专家系统NCCW营养咨询软件输入身高、体重、活动量、妊娠月份，无合并症等情况生理评价，打印营养测评报告、食疗原则、引导式教育指导单、作业疗法的膳食日志及血糖自我檢测的记录表等，同时对患者及家属应用标准的食物模型做详细的营养教育，教会患者及家属标准的食物交换份，使孕妇能自由的交换同类食物，使饮食丰富多彩不至于单调乏味，又要掌握控制好摄入食物的量，控制好比较理想的血糖。根据营养测评患者每天所需的总热量及三大产热营养素所占的比例。（一般妊娠前4个月，总能量按30-35kcal/kg理想体重，后5个月每日增加200kca，l三大营养素能量比例分别为蛋白质占25%-30%，脂肪占20%-25%，碳水化合物占40%-50%，优质蛋白质占1/3以上）采用少食多餐原则，按每日供给6餐来分配总热量，分别是早餐20%，加餐5%，午餐30%，加餐10%，晚餐30%，睡前加餐5%，加餐一般距前一餐后2.5-3h进行，这样可避免因一次大量进食造成血糖快速升高或体内空腹太久而容易产生酮症，从而维持血糖的稳定。随访中根据血糖、体重增长情况、胎儿生长情况等调节食谱。经单纯饮食治疗1周后，仍未达血糖控制标准，考虑加用胰岛素治疗。
1.2.2 食物选择 食物品种丰富多样。正餐均衡膳食，主食方面可粗细搭配，偏低血糖生成指数的饮食有助于控制餐后血糖水平，如选用大米、燕麦片、荞麦仁、荞麦面、全麦粉、玉米面、小米面、大豆粉、二合面、或三合面等交替使用。蛋白质要求1/3以上来源于鱼、禽、蛋、奶等优质蛋白。限制肥肉、肥皮等高胆固醇食物，烹调用油选用不饱和脂肪酸含量高的大豆油、茶籽油、玉米油、花生油、芝麻油，有条件者最好用橄榄油。供给充足新鲜的红、黄、绿色蔬菜，保证维生素及矿物质的摄入，选择柚子、李子、苹果等血糖指数偏低的水果100g作餐间点心，也可适当生吃黄瓜、西红柿代替部分水果，既有饱腹作用，又不使血糖升高，同时还可补充维生素、无机盐及膳食纤维等营养成分。早餐可用三九药业公司生产，糖尿病专用营养配方三九无糖匀浆膳，代替部分饮食。
1.3 观察指标 每天监测三餐前和餐后2h血糖，观察饮食治疗前、治疗1周后及分娩前的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白（%）记录分娩时孕周、产式、新生儿出生体重等情况。
1.4 血糖控制标准 妊娠糖尿病血糖标准要比普通的糖尿病更加严格，空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2h血糖<8.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<6.0%。如果经过营养治疗后，血糖仍无法达到此水平，则需要借助胰岛素治疗，将血糖控制在理想范围。
1.5 统计学处理 采用SPSS11.0软件对资料进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（χ±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有显著性意义。
2 结 果
2.1 治疗前后血生化指标改变 治疗后1周及分娩前的空腹血糖、餐后2h血糖均较治疗前明显下降，差异有显著性（P<0.05）。经饮食控制的营养治疗血糖控制满意者为30例（75%），有10例需用胰岛素治疗10例患者治疗过程中无1例发生低血糖，治疗后检测尿酮体均为阴性，见表1。 2.2 孕妇妊娠并发症、分娩时孕周及分娩方式，羊水过多2例，早产2例，双胎妊娠1例。有些孕妇具有两种以上合并症。分娩时平均孕周38.8±2.5周，剖宫产率5%（2/40）。
2.3 胎儿发育情况及新生儿患病率 新生儿平均出生体质量为（3205±486）g，有2例巨大儿，发生率5%（2/40）。吸入性肺炎1例，高胆红素血症1例，新生儿患病率为5%（2/40）。早产儿2例，无畸形，无围生儿死亡。
3 讨 论
妊娠期由于孕妇体内雌激素、孕激素分泌增加，刺激胰岛β细胞增生，胰岛素分泌增多致高胰岛素血症。但胎盘激素如胎盘催乳素和胎盘生长激素具有拮抗胰岛素的作用，使周围组织对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低，从而使血糖升高[3]，尤其妊娠中后期，若胰岛素分泌不足以补偿胰岛素抵抗（IR），发生糖耐量异常甚至糖尿病[4]。据报道，餐后高血糖不仅使巨大儿发生率明显增高，并且使新生儿并发症的发生率增加[5]。若孕妇餐后血糖未得到有效控制，葡萄糖将通过胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿胰岛郎格罕细胞增生而产生高胰岛素血症，将过量的葡萄糖转变成脂肪，促进蛋白质合成，形成巨大儿，使产伤和剖宫产机会增加[6]；高血糖又可降低胎盘对胎儿的血氧供应，胎儿的耗氧量增加易并发妊娠期高血压、胎儿宫内缺氧；胎儿高血糖产生渗透性利尿，同时胎盘胎膜渗透性增加而导致羊水增多。胎儿自身的高血糖和高胰岛素血症可使代谢增强，刺激骨髓外造血而引起新生儿红细胞增多症。新生儿出生后大量红细胞被破坏，产生高胆红素血症。美国糖尿病协会建议尽可能对所有GDM和妊娠期糖耐量减低的患者进行营养咨询并制定饮食处方[7]。40例患者未出现低血糖和酮症。追踪妊娠并发症和新生儿的患病率低于国内文献，说明早期进行糖筛查，及时合理的控制饮食营养治疗是控制血糖、减少并发症和保障母婴健康的重要手段，改善GDM患者妊娠结局有重要意义。
参考文献
[1] 王春凤，等.国际妇产科学杂志，2012年12月第39卷第6期.J Int Obstet Gynecol，December 2012，Vol.39，No6.
[2] Metzger BE，Gabbe SG，Persson B，et al.I nternational association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy.Diabetes Care，2010，33：676-682.
[3] Scendag F，TerekMC，Itil IM，et a.l Maternal and perinatal outcomes inwomen with gestational diabetes mellitus as compared to nondiabeticcontrols[J].JReprodMed，2001，46（12）：1057-1062.
[4] WeyerC，BogardusC，MottDM，et a.l The natural history of insulin se-cretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2diabetesmellitus[J].JClin Invest，1999，104（6）：787-794.
[5] Wu QK，Luo LM，Li P，et a.l Gestational diabetesmellitus in Chinesewomen[J].Int JGynaecolObestet，2005，88（2）：122-126.
[6] 李莉，劉存英.饮食控制对妊娠糖尿病的治疗作用[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（11）：665-666.
[7] Fagen C，King JD，ErickM.Nutrition management in women with ges-tational diabetesmellitus：a review byADA’s diabetes care and educa-tion dietetic practice group[J].JAm DietAssoc，1995，95（4）：460-467.
【关键词】 妊娠期糖尿病；营养治疗；效果分析
文章编号：1004-7484（2014）-02-0722-02
妊娠期间的糖尿病（GDM）有两种：一种是妊娠合并糖尿病，另一种是妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病妊娠妇女中80%以上的妊娠期糖尿病（GDM），妊娠合并糖尿病者不足20%。世界各国报道妊娠期糖尿病（GDM）发生率1%-14%，中国的发生率为1%-5%，且近年呈明显的增加趋势[1]。GDM威胁着母儿健康，与正常妊娠妇女相比较，GDM患者有更高的新生儿肺部发育不成熟、巨大儿、难产、母亲肾功损害、子痫前期、早产、引产、死胎、刨宫产率及较高出生体质量、大于胎龄儿和新生儿重症监护病房入住率，血糖控制不佳将对母儿产生许多不利影响，需积极采取安全、有效的措施控制血糖。近年来，由于孕妇高龄化，膳食结构不合理，缺少运动等因素，中国GDM的发病率逐年增高，因此早期诊断、及时干预非常重要。饮食控制的营养治疗是GDM的基础治疗，是防治妊娠糖尿病母婴并发症的主要治疗方法。本文回顾分析我院40例GDM患者的经以饮食控制的营养治疗情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2011年1月至2013年1月在我院进行围产检查并分娩的GDM患者40例，年龄23-45岁，平均（28.7±5.6）岁。均为孕16-28周空腹血糖≥4.4mmol/L，75g葡萄糖耐量试验，并排除孕前有糖尿病者。依据2010年国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）推荐GDM诊断标准，葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹血糖、1h和2h血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L（92、180、153mg/dl），其中任何一项血糖值达到和超过上述界值即诊断为GDM[2]。
1.2 治疗方法
1.2.1 饮食控制的营养治疗 所有GDM患者均在营养门诊应用中西医结合营养治疗计算机专家系统NCCW营养咨询软件输入身高、体重、活动量、妊娠月份，无合并症等情况生理评价，打印营养测评报告、食疗原则、引导式教育指导单、作业疗法的膳食日志及血糖自我檢测的记录表等，同时对患者及家属应用标准的食物模型做详细的营养教育，教会患者及家属标准的食物交换份，使孕妇能自由的交换同类食物，使饮食丰富多彩不至于单调乏味，又要掌握控制好摄入食物的量，控制好比较理想的血糖。根据营养测评患者每天所需的总热量及三大产热营养素所占的比例。（一般妊娠前4个月，总能量按30-35kcal/kg理想体重，后5个月每日增加200kca，l三大营养素能量比例分别为蛋白质占25%-30%，脂肪占20%-25%，碳水化合物占40%-50%，优质蛋白质占1/3以上）采用少食多餐原则，按每日供给6餐来分配总热量，分别是早餐20%，加餐5%，午餐30%，加餐10%，晚餐30%，睡前加餐5%，加餐一般距前一餐后2.5-3h进行，这样可避免因一次大量进食造成血糖快速升高或体内空腹太久而容易产生酮症，从而维持血糖的稳定。随访中根据血糖、体重增长情况、胎儿生长情况等调节食谱。经单纯饮食治疗1周后，仍未达血糖控制标准，考虑加用胰岛素治疗。
1.2.2 食物选择 食物品种丰富多样。正餐均衡膳食，主食方面可粗细搭配，偏低血糖生成指数的饮食有助于控制餐后血糖水平，如选用大米、燕麦片、荞麦仁、荞麦面、全麦粉、玉米面、小米面、大豆粉、二合面、或三合面等交替使用。蛋白质要求1/3以上来源于鱼、禽、蛋、奶等优质蛋白。限制肥肉、肥皮等高胆固醇食物，烹调用油选用不饱和脂肪酸含量高的大豆油、茶籽油、玉米油、花生油、芝麻油，有条件者最好用橄榄油。供给充足新鲜的红、黄、绿色蔬菜，保证维生素及矿物质的摄入，选择柚子、李子、苹果等血糖指数偏低的水果100g作餐间点心，也可适当生吃黄瓜、西红柿代替部分水果，既有饱腹作用，又不使血糖升高，同时还可补充维生素、无机盐及膳食纤维等营养成分。早餐可用三九药业公司生产，糖尿病专用营养配方三九无糖匀浆膳，代替部分饮食。
1.3 观察指标 每天监测三餐前和餐后2h血糖，观察饮食治疗前、治疗1周后及分娩前的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白（%）记录分娩时孕周、产式、新生儿出生体重等情况。
1.4 血糖控制标准 妊娠糖尿病血糖标准要比普通的糖尿病更加严格，空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2h血糖<8.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<6.0%。如果经过营养治疗后，血糖仍无法达到此水平，则需要借助胰岛素治疗，将血糖控制在理想范围。
1.5 统计学处理 采用SPSS11.0软件对资料进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（χ±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有显著性意义。
2 结 果
2.1 治疗前后血生化指标改变 治疗后1周及分娩前的空腹血糖、餐后2h血糖均较治疗前明显下降，差异有显著性（P<0.05）。经饮食控制的营养治疗血糖控制满意者为30例（75%），有10例需用胰岛素治疗10例患者治疗过程中无1例发生低血糖，治疗后检测尿酮体均为阴性，见表1。 2.2 孕妇妊娠并发症、分娩时孕周及分娩方式，羊水过多2例，早产2例，双胎妊娠1例。有些孕妇具有两种以上合并症。分娩时平均孕周38.8±2.5周，剖宫产率5%（2/40）。
2.3 胎儿发育情况及新生儿患病率 新生儿平均出生体质量为（3205±486）g，有2例巨大儿，发生率5%（2/40）。吸入性肺炎1例，高胆红素血症1例，新生儿患病率为5%（2/40）。早产儿2例，无畸形，无围生儿死亡。
3 讨 论
妊娠期由于孕妇体内雌激素、孕激素分泌增加，刺激胰岛β细胞增生，胰岛素分泌增多致高胰岛素血症。但胎盘激素如胎盘催乳素和胎盘生长激素具有拮抗胰岛素的作用，使周围组织对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低，从而使血糖升高[3]，尤其妊娠中后期，若胰岛素分泌不足以补偿胰岛素抵抗（IR），发生糖耐量异常甚至糖尿病[4]。据报道，餐后高血糖不仅使巨大儿发生率明显增高，并且使新生儿并发症的发生率增加[5]。若孕妇餐后血糖未得到有效控制，葡萄糖将通过胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿胰岛郎格罕细胞增生而产生高胰岛素血症，将过量的葡萄糖转变成脂肪，促进蛋白质合成，形成巨大儿，使产伤和剖宫产机会增加[6]；高血糖又可降低胎盘对胎儿的血氧供应，胎儿的耗氧量增加易并发妊娠期高血压、胎儿宫内缺氧；胎儿高血糖产生渗透性利尿，同时胎盘胎膜渗透性增加而导致羊水增多。胎儿自身的高血糖和高胰岛素血症可使代谢增强，刺激骨髓外造血而引起新生儿红细胞增多症。新生儿出生后大量红细胞被破坏，产生高胆红素血症。美国糖尿病协会建议尽可能对所有GDM和妊娠期糖耐量减低的患者进行营养咨询并制定饮食处方[7]。40例患者未出现低血糖和酮症。追踪妊娠并发症和新生儿的患病率低于国内文献，说明早期进行糖筛查，及时合理的控制饮食营养治疗是控制血糖、减少并发症和保障母婴健康的重要手段，改善GDM患者妊娠结局有重要意义。
参考文献
[1] 王春凤，等.国际妇产科学杂志，2012年12月第39卷第6期.J Int Obstet Gynecol，December 2012，Vol.39，No6.
[2] Metzger BE，Gabbe SG，Persson B，et al.I nternational association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy.Diabetes Care，2010，33：676-682.
[3] Scendag F，TerekMC，Itil IM，et a.l Maternal and perinatal outcomes inwomen with gestational diabetes mellitus as compared to nondiabeticcontrols[J].JReprodMed，2001，46（12）：1057-1062.
[4] WeyerC，BogardusC，MottDM，et a.l The natural history of insulin se-cretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2diabetesmellitus[J].JClin Invest，1999，104（6）：787-794.
[5] Wu QK，Luo LM，Li P，et a.l Gestational diabetesmellitus in Chinesewomen[J].Int JGynaecolObestet，2005，88（2）：122-126.
[6] 李莉，劉存英.饮食控制对妊娠糖尿病的治疗作用[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（11）：665-666.
[7] Fagen C，King JD，ErickM.Nutrition management in women with ges-tational diabetesmellitus：a review byADA’s diabetes care and educa-tion dietetic practice group[J].JAm DietAssoc，1995，95（4）：460-467.