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[摘要] 目的 探讨改良盲肠插管造口术在低位直肠癌保肛术中的可行性。 方法 纳入我院肿瘤外科2009年8月～2013年8月期间的行直肠癌全系膜切除的低位直肠癌患者156例，随机分为：改良盲肠插管造口术组（试验组，76例）；未行预防性造口组（对照组，80例）， 记录患者术后吻合口瘘的发生情况。 结果 试验组吻合口瘘发生率1.32%（1/76）， 对照组8.75%（7/80），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；试验组术后平均住院时间（12.1±2.8）d短于对照组（15.3±4.8）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 使用改良盲肠插管造口术可有效降低术后吻合口瘘的发生，缩短术后住院时间。
[关键词] 直肠癌；吻合口瘘；改良盲肠插管造口术
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）13-191-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of modified cecostomy by appendiceal stump intubation for patients performed low anterior resection of rectal carcinoma. Methods 156 patients had low anterior resection from 2009 to 2013 in the Department of Surgical Oncology of our hospital were included. Patents were randomly allocated to perform modified cecostomy by appendiceal stump intubation or not （study group and control group respectively）. The occurrence of anastomotic leakage and the hospital length of stay were recorded. Results The incidence of anastomotic leakage in the study group was significantly lower than the control group [1.32%（1/76） vs 8.75% （7/80）]. The hospital length of stay were longer in hospital in control group （15.3±4.8） day than in study group （12.1±2.8） days， and P<0.05. Conclusion Modified cecostomy by appendiceal stump intubation could decrease the incidence of anastomotic leakage， shorten the hospital length of stay， and improve the life quality of patients.
[Key words] Rectal cancinoma； Anastomotic leakage； Modified cecostomy by appendiceal stump intubation
随着直肠癌保肛手术的改进和普及，越来越多的低位直肠癌得以成功保肛，但术后吻合口漏发生率也相应增加，成为直肠癌保留肛门手术最常见、最危险的并发症之一。我院在行直肠癌全系膜切除的低位直肠癌患者中通過术中行改良盲肠插管造口术，有效的减少吻合口漏的发生，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入我科2009年8月～2013年8月收治直肠癌患者156例，随机分为两组：改良盲肠插管造口术组（试验组）与未行预防性造口组（对照组）。两组患者术前均经内镜和病理学诊断为直肠癌，记录患者病理分型、肿瘤大小，年龄，性别，术后住院时间，及术后吻合口瘘发生情况。
1.2 手术方法
对照组行全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）为标准术式：取截石位，行TME，游离直肠肿瘤至盆底，于距肿瘤下方2cm处，以直角钳夹游离肠管，经肛门使用1︰2000的洗必泰溶液对直肛进行冲洗，常规消毒直肠和肛管远端，以一次性弧形切割缝合器距肿瘤下方约3cm处离断肠管，于直肠、乙状结肠交界处使用荷包钳线断肠管，充分扩张肛门，使用29号一次性管状吻合器行结肠直肠吻合，保证吻合口无张力，且血供良好。检查两吻合圈是否完整，将生理盐水灌注在盆腔内。通过肛门充气的方法检查吻合口是否渗漏，手术过程中放置腹腔引流管两根于骶前。
试验组行TME，术中同时行盲肠插管造口术 于盲肠置入用F-28号蕈状引流管自制的双套管，收紧荷包线，盲肠壁固定于侧腹膜，双套管从右侧腹引出固定，内外管交接处用缝线固定。
1.3 术后处理
对照组禁食，行肠外营养，观察引流管状况及全身状况。
试验组，同对照组，同时术后要调整双套管的负压和冲洗速度，在持续负压引流过程中，以腹膜透析液经外管冲洗，内管吸出，负压和冲洗速度根据引流液的量和黏稠度相应调整，调整负压为0.02～0.04MPa。术后取半卧位，冲洗时宜先少后多、先慢后快，因为早期回肠为液性粪便，后期变稠。冲洗速度为80～100滴/min，根据引流液的量和颜色调整。
1.4 吻合口瘘判断标准
（1）术后盆腔引流管内有粪汁性液体引出；（2）行引流管造影证实存在漏口；（3）术后出现下腹部的腹膜炎体征，且伴有腹痛、发热。 1.5 统计学处理
采用SPSS16.0统计软件行统计分析，计数资料用百分率表示，采用x2检验，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入患者156例，管状腺癌88例，乳头状腺癌57例，黏液腺癌8例， 类癌3例。术中采用行改良盲肠插管造口术76例，未行改良盲肠插管造口术80例。两组患者的性别、年龄及肿瘤直径大小差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 吻合口瘘发生情况
对照组7例患者于术后5～7d出现吻合口瘘，发生率为8.75%，实验组1例术后第6天出现吻合口瘘，发生率为1.32%。两组患者吻合口瘘的发生率差异有统计学意义（P<0.05）。
对照组吻合口瘘发生患者中男5例，女2例；Dukes C1期2例，C2期5例。4例术前接受放疗。其中1例患者予禁食，骶前引流管持续冲洗引流及肠外营养支持，30d瘘口愈合，其余2例均二次手术行横结肠双腔造口，于术后14～26d治愈，3个月后行闭瘘手术。试验组1例吻合口瘘为Dukes C2期，经骶前引流管冲洗引流后16d愈合。两组患者均治愈，无死亡患者。
2.3 两组术后住院时间的比较
试验组术后平均住院时间少于照组，差异有统计学意义（P<0.05）。未行造口但发生吻合口瘘患者术后住院时间为（34.0±3.0）d，而试验组发生吻合口瘘患者术后住院时间为23d。见表2。
3 讨论
直肠癌近年来在我国的发生率呈明显上升趋势，约70%～75%的直肠癌属于低位直肠癌[1]。随着双吻合技术的应用，TME在临床的开展，以及对直肠癌认识的提高[2-4]，越来越多的低位直肠癌保肛手术变为可能，低位直肠癌或是超低位直肠癌手术已经逐渐成为该疾病患者首选的手术治疗方法，然而术后患者吻合口漏的发生率约在2.5%～19%[5]，一旦发生将增加围手术期风险，严重影响患者的预后。因此，预防围术期吻合口瘘的发生对低位直肠癌保肛手术非常重要。
直肠术后吻合口瘘原因复杂[6-9]，包括：（1）肠系膜切除过多，导致吻合口血供不良；（2）吻合口张力过大；（3）吻合器操作不当；（4）导致组织修复能力下降的因素，包括糖尿病、肿瘤导致的低蛋白血症、肠梗阻等；（5）感染因素，骶前引流管无效引流和术前肠道准备不充分。国内外的研究显示，通过在吻合口近端的肠袢上预防性肠造口转流粪便，以避免肠内容物对吻合口的压力与致病菌污染，可以保护吻合口，从而降低术后直肠吻合口瘘的发生，但对研究结果有争议[10]。预防性肠造口可分为回肠造口、结肠造口，国外学者多常采用横结肠造口，其优点是阻断完全，术后可以排出成形粪便，不易发生粪水性皮炎。国内学者多采用回肠造口，它具有异味小、不易感染、便于护理、血供良好、还纳后吻合口易愈合等优点。但预防性造口也有其缺点，造口本身带来生活质量降低和护理困难，并且需二次造口回纳手术，增加患者痛苦和治疗的费用。
为避免再次手术，减少造口并发症，国内学者采用回盲部插管造口可减少直肠癌术后吻合口瘘的发生[11-12]。本研究采用盲肠插双套管造口术并术后负压吸引，结果显示，对照组吻合口瘘的发生率为8.75%，实验的发生率为1.3%，两组有显著性差异。实验组术后平均住院时间（12.1±2.8）d，明显少于对照组（15.3±4.8）d，两组有显著性差异（P<0.05）。对照组未行造口但发生吻合口瘘患者术后平均住院时间为34d，而实验组发生吻合口瘘患者仍可进行肠内营养，术后住院时间为23d，少于对照组。本研究表明，通过改良盲肠插双套管造口术降低了直肠癌吻合口瘘的发生率，却并不能完全防止吻合口瘘的发生。证明预防性肠造口确实降低了吻合口瘘的发生率，且即使发生了吻合口瘘，其危害性也小于未造口患者。
综上所述，改良盲肠插双套管造口术可以降低直肠癌术后吻合口瘘的发生率，减少术后发生吻合口瘘的危害性；缩短住院时间；免除常规行预防性造口患者二次手术的痛苦和经济负担；降低了体质较差不能耐受二次手术患者的风险性，有利于术后早日对肿瘤的后续治疗，改善了患者的预后。因此，对于临床上有高危因素的低位直肠癌切除并保肛的患者推荐应用改良盲肠插双套管造口术。
[参考文献]
[1] 汪建平.中低位直肠癌诊治现状及展望[J].中国实用外科杂志，2009，29（4）：287-290.
[2] Shimada Y，Takii Y，Maruyama S，et al.Intramural and mesorectal distal spread detected by whole-mount sections in the determination of optimal distal resection margin in patients undergoing surgery for rectosigmoid or rectal cancer without preoperative therapy[J].Dis Colon Rectum，2011，54（12）：1510-1520.
[3] Chen W，Shen W，Chen M，et al.Study on the relationship between lymphatic vessel density and distal intramural spread of rectal cancer[J].Eur Surg Res，2007，39（6）：332-339.
[4] Bujko K，Rutkowski A，Chang GJ，et al.Is the 1-cm Rule of Distal Bowel Resection Margin in Rectal Cancer Based on Clinical Evidence？ A Systematic Review[J].Indian J Surg Oncol，2012，3（2）：139-146.
[5] Meade B，Moran B.Reducing the incidence and managing the consequences of anastomotic leakage after rectal resection[J].Acta Chir Iugosl，2004，51（3）：19-23.
[6] 姜濤，刘彤，王鹏志.腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌临床效果比较的Meta分析[J].中国全科医学，2011，14（2）：510.
[7] 陈贵平，李其肯，李德川，等.保护性回肠造口在直肠癌超低位前切除术中的临床价值[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（2）：170-171.
[8] 杨平，伍晓汀.直肠癌术后吻合口瘘的危险因素及预防[J].国际外科学杂志，2011，38（1）：71-72.
[9] Warschkow R，Steffen T，Thierbach J，et al.Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer resection and reconstruction with colorectostomy. A retrospective study with bootstrap analysis[J].Ann Surg Oncol，2011，18（10）：2772-2782.
[10] 赵四晖，郭建辉，朱军.回肠造口预防直肠术后吻合口瘘作用的系统评价[J].中国全科医学，2012，15（6）：662-664.
[11] 徐永强.改良球囊蕈行管在低位直肠癌末段回肠造口中的应用[J].生物医学工程学进展，2012，33（1）：1674.
[12] 王重民，秦勇，尚亚飞，等.回肠插管造口术预防老年低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的价值[J].陕西医学杂志，2008，37（6）：672-673.
（收稿日期：2014-03-14）
[关键词] 直肠癌；吻合口瘘；改良盲肠插管造口术
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）13-191-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of modified cecostomy by appendiceal stump intubation for patients performed low anterior resection of rectal carcinoma. Methods 156 patients had low anterior resection from 2009 to 2013 in the Department of Surgical Oncology of our hospital were included. Patents were randomly allocated to perform modified cecostomy by appendiceal stump intubation or not （study group and control group respectively）. The occurrence of anastomotic leakage and the hospital length of stay were recorded. Results The incidence of anastomotic leakage in the study group was significantly lower than the control group [1.32%（1/76） vs 8.75% （7/80）]. The hospital length of stay were longer in hospital in control group （15.3±4.8） day than in study group （12.1±2.8） days， and P<0.05. Conclusion Modified cecostomy by appendiceal stump intubation could decrease the incidence of anastomotic leakage， shorten the hospital length of stay， and improve the life quality of patients.
[Key words] Rectal cancinoma； Anastomotic leakage； Modified cecostomy by appendiceal stump intubation
随着直肠癌保肛手术的改进和普及，越来越多的低位直肠癌得以成功保肛，但术后吻合口漏发生率也相应增加，成为直肠癌保留肛门手术最常见、最危险的并发症之一。我院在行直肠癌全系膜切除的低位直肠癌患者中通過术中行改良盲肠插管造口术，有效的减少吻合口漏的发生，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入我科2009年8月～2013年8月收治直肠癌患者156例，随机分为两组：改良盲肠插管造口术组（试验组）与未行预防性造口组（对照组）。两组患者术前均经内镜和病理学诊断为直肠癌，记录患者病理分型、肿瘤大小，年龄，性别，术后住院时间，及术后吻合口瘘发生情况。
1.2 手术方法
对照组行全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）为标准术式：取截石位，行TME，游离直肠肿瘤至盆底，于距肿瘤下方2cm处，以直角钳夹游离肠管，经肛门使用1︰2000的洗必泰溶液对直肛进行冲洗，常规消毒直肠和肛管远端，以一次性弧形切割缝合器距肿瘤下方约3cm处离断肠管，于直肠、乙状结肠交界处使用荷包钳线断肠管，充分扩张肛门，使用29号一次性管状吻合器行结肠直肠吻合，保证吻合口无张力，且血供良好。检查两吻合圈是否完整，将生理盐水灌注在盆腔内。通过肛门充气的方法检查吻合口是否渗漏，手术过程中放置腹腔引流管两根于骶前。
试验组行TME，术中同时行盲肠插管造口术 于盲肠置入用F-28号蕈状引流管自制的双套管，收紧荷包线，盲肠壁固定于侧腹膜，双套管从右侧腹引出固定，内外管交接处用缝线固定。
1.3 术后处理
对照组禁食，行肠外营养，观察引流管状况及全身状况。
试验组，同对照组，同时术后要调整双套管的负压和冲洗速度，在持续负压引流过程中，以腹膜透析液经外管冲洗，内管吸出，负压和冲洗速度根据引流液的量和黏稠度相应调整，调整负压为0.02～0.04MPa。术后取半卧位，冲洗时宜先少后多、先慢后快，因为早期回肠为液性粪便，后期变稠。冲洗速度为80～100滴/min，根据引流液的量和颜色调整。
1.4 吻合口瘘判断标准
（1）术后盆腔引流管内有粪汁性液体引出；（2）行引流管造影证实存在漏口；（3）术后出现下腹部的腹膜炎体征，且伴有腹痛、发热。 1.5 统计学处理
采用SPSS16.0统计软件行统计分析，计数资料用百分率表示，采用x2检验，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入患者156例，管状腺癌88例，乳头状腺癌57例，黏液腺癌8例， 类癌3例。术中采用行改良盲肠插管造口术76例，未行改良盲肠插管造口术80例。两组患者的性别、年龄及肿瘤直径大小差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 吻合口瘘发生情况
对照组7例患者于术后5～7d出现吻合口瘘，发生率为8.75%，实验组1例术后第6天出现吻合口瘘，发生率为1.32%。两组患者吻合口瘘的发生率差异有统计学意义（P<0.05）。
对照组吻合口瘘发生患者中男5例，女2例；Dukes C1期2例，C2期5例。4例术前接受放疗。其中1例患者予禁食，骶前引流管持续冲洗引流及肠外营养支持，30d瘘口愈合，其余2例均二次手术行横结肠双腔造口，于术后14～26d治愈，3个月后行闭瘘手术。试验组1例吻合口瘘为Dukes C2期，经骶前引流管冲洗引流后16d愈合。两组患者均治愈，无死亡患者。
2.3 两组术后住院时间的比较
试验组术后平均住院时间少于照组，差异有统计学意义（P<0.05）。未行造口但发生吻合口瘘患者术后住院时间为（34.0±3.0）d，而试验组发生吻合口瘘患者术后住院时间为23d。见表2。
3 讨论
直肠癌近年来在我国的发生率呈明显上升趋势，约70%～75%的直肠癌属于低位直肠癌[1]。随着双吻合技术的应用，TME在临床的开展，以及对直肠癌认识的提高[2-4]，越来越多的低位直肠癌保肛手术变为可能，低位直肠癌或是超低位直肠癌手术已经逐渐成为该疾病患者首选的手术治疗方法，然而术后患者吻合口漏的发生率约在2.5%～19%[5]，一旦发生将增加围手术期风险，严重影响患者的预后。因此，预防围术期吻合口瘘的发生对低位直肠癌保肛手术非常重要。
直肠术后吻合口瘘原因复杂[6-9]，包括：（1）肠系膜切除过多，导致吻合口血供不良；（2）吻合口张力过大；（3）吻合器操作不当；（4）导致组织修复能力下降的因素，包括糖尿病、肿瘤导致的低蛋白血症、肠梗阻等；（5）感染因素，骶前引流管无效引流和术前肠道准备不充分。国内外的研究显示，通过在吻合口近端的肠袢上预防性肠造口转流粪便，以避免肠内容物对吻合口的压力与致病菌污染，可以保护吻合口，从而降低术后直肠吻合口瘘的发生，但对研究结果有争议[10]。预防性肠造口可分为回肠造口、结肠造口，国外学者多常采用横结肠造口，其优点是阻断完全，术后可以排出成形粪便，不易发生粪水性皮炎。国内学者多采用回肠造口，它具有异味小、不易感染、便于护理、血供良好、还纳后吻合口易愈合等优点。但预防性造口也有其缺点，造口本身带来生活质量降低和护理困难，并且需二次造口回纳手术，增加患者痛苦和治疗的费用。
为避免再次手术，减少造口并发症，国内学者采用回盲部插管造口可减少直肠癌术后吻合口瘘的发生[11-12]。本研究采用盲肠插双套管造口术并术后负压吸引，结果显示，对照组吻合口瘘的发生率为8.75%，实验的发生率为1.3%，两组有显著性差异。实验组术后平均住院时间（12.1±2.8）d，明显少于对照组（15.3±4.8）d，两组有显著性差异（P<0.05）。对照组未行造口但发生吻合口瘘患者术后平均住院时间为34d，而实验组发生吻合口瘘患者仍可进行肠内营养，术后住院时间为23d，少于对照组。本研究表明，通过改良盲肠插双套管造口术降低了直肠癌吻合口瘘的发生率，却并不能完全防止吻合口瘘的发生。证明预防性肠造口确实降低了吻合口瘘的发生率，且即使发生了吻合口瘘，其危害性也小于未造口患者。
综上所述，改良盲肠插双套管造口术可以降低直肠癌术后吻合口瘘的发生率，减少术后发生吻合口瘘的危害性；缩短住院时间；免除常规行预防性造口患者二次手术的痛苦和经济负担；降低了体质较差不能耐受二次手术患者的风险性，有利于术后早日对肿瘤的后续治疗，改善了患者的预后。因此，对于临床上有高危因素的低位直肠癌切除并保肛的患者推荐应用改良盲肠插双套管造口术。
[参考文献]
[1] 汪建平.中低位直肠癌诊治现状及展望[J].中国实用外科杂志，2009，29（4）：287-290.
[2] Shimada Y，Takii Y，Maruyama S，et al.Intramural and mesorectal distal spread detected by whole-mount sections in the determination of optimal distal resection margin in patients undergoing surgery for rectosigmoid or rectal cancer without preoperative therapy[J].Dis Colon Rectum，2011，54（12）：1510-1520.
[3] Chen W，Shen W，Chen M，et al.Study on the relationship between lymphatic vessel density and distal intramural spread of rectal cancer[J].Eur Surg Res，2007，39（6）：332-339.
[4] Bujko K，Rutkowski A，Chang GJ，et al.Is the 1-cm Rule of Distal Bowel Resection Margin in Rectal Cancer Based on Clinical Evidence？ A Systematic Review[J].Indian J Surg Oncol，2012，3（2）：139-146.
[5] Meade B，Moran B.Reducing the incidence and managing the consequences of anastomotic leakage after rectal resection[J].Acta Chir Iugosl，2004，51（3）：19-23.
[6] 姜濤，刘彤，王鹏志.腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌临床效果比较的Meta分析[J].中国全科医学，2011，14（2）：510.
[7] 陈贵平，李其肯，李德川，等.保护性回肠造口在直肠癌超低位前切除术中的临床价值[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（2）：170-171.
[8] 杨平，伍晓汀.直肠癌术后吻合口瘘的危险因素及预防[J].国际外科学杂志，2011，38（1）：71-72.
[9] Warschkow R，Steffen T，Thierbach J，et al.Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer resection and reconstruction with colorectostomy. A retrospective study with bootstrap analysis[J].Ann Surg Oncol，2011，18（10）：2772-2782.
[10] 赵四晖，郭建辉，朱军.回肠造口预防直肠术后吻合口瘘作用的系统评价[J].中国全科医学，2012，15（6）：662-664.
[11] 徐永强.改良球囊蕈行管在低位直肠癌末段回肠造口中的应用[J].生物医学工程学进展，2012，33（1）：1674.
[12] 王重民，秦勇，尚亚飞，等.回肠插管造口术预防老年低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的价值[J].陕西医学杂志，2008，37（6）：672-673.
（收稿日期：2014-03-14）