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摘 要 目的：观察臂丛颈丛联合阻滞用于肩部及锁骨手术的麻醉效果。方法：212例肩锁部手术患者随机均分为肌间沟进路臂丛神经阻滞组(A组)和肌间沟进路臂丛联合颈丛神经阻滞组(B组)。0.35%～0.45%罗哌卡因复合液20～25ml行神经阻滞。观察术中镇痛效果及麻醉并发症。结果：B组术中镇痛效果101例优良，好于A组的92例(P＜0.05)。麻醉并发症比较无差异(P＞0.05)。结论：臂丛颈丛联合阻滞用于肩部锁骨手术较单纯臂丛神经阻滞麻醉镇痛效果完善，不增加并发症发生。
关键词 肩部手术 锁骨内固定 臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞
由于颈肩区域受颈丛臂丛神经的双重支配，单纯臂丛神经阻滞在肩部及锁骨手术中往往难以取得令人满意的麻醉效果。本文旨在通过对臂丛神经阻滞和臂丛颈丛神经联合阻滞应用于肩部锁骨手术的对比观察，寻求肩部锁骨手术更理想的麻醉方法。
资料与方法
将212例ASA Ⅰ～Ⅱ级肩锁部手术患者随机均分为肌间沟进路臂丛神经阻滞组(A组)和肌间沟进路臂丛颈丛神经联合阻滞组(B组)，每组106例。其中锁骨骨折内固定术150例，肱骨外科颈骨折内固定术42例，习惯性肩关节脱位修复术15例，肩关节盂骨折内固定术5例。年龄19～51岁，男170例，女42例。
麻醉方法：入手术室后，开放静脉通道。常规无创血压(NIBP)、连续心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)监测及面罩吸氧以保持血氧正常。A组采用肌间沟进路臂丛阻滞麻醉，方法：患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧上肢靠胸，前、中斜角肌间的肌间沟上1/3为进针点。常规消毒皮肤，7G直针穿刺，出现异感或触及横突时，回抽无血、脑脊液、气体，注入0.4%～0.45%罗哌卡因混合液20～25ml(即0.894%罗哌卡因10ml加0.9%氯化钠注射液15～20ml混合而成)；B组行臂丛颈丛联合阻滞麻醉：先行臂丛阻滞，5分钟后再行颈丛阻滞。臂丛阻滞操作方法与A组相同，一次性注入0.35%～0.45%罗哌卡因注射液20ml。颈丛阻滞取胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点下0.5cm处为穿刺点。皮肤常规消毒，7G针垂直刺入，抵至C4横突稍退针少许，回抽无血、脑脊液、气体，注入0.35%～0.45%罗哌卡因注射液4ml，再退至颈浅筋膜下扇形注入余下的6ml局麻药。
观测：麻醉效果评估由手术医师、患者共同评定。①Ⅰ级：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；②Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有不适表情；③Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；④Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方式才能完成手术。Ⅰ～Ⅱ级为优良，Ⅲ～Ⅳ级为差。记录有无膈神经阻滞、喉返神经阻滞、局麻药中毒等不良反应。
统计学处理：计数资料采用X2检验。
结 果
两组性别、年龄、体重、手术部位、手术时间等差异均无统计学意义。两组麻醉效果B组明显好于A组(P＜0.05)，见表1。
两组不良反应比较差异无统计学意义，见表2。
讨 论
将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。是临床上常用的麻醉方法之一。适用于手、前臂、上臂及肩部各种手术。肩锁部手术临床上十分常见，以往通常采用单一的臂丛或颈丛神经阻滞，相当数量的病例麻醉效果欠佳。采用臂丛阻滞与颈丛阻滞联合阻滞法，麻醉效果满意。
在基层医院臂丛神经阻滞是上肢手术最常用的麻醉方法。肌间沟进路臂丛神经阻滞由于定位操作简便，不良反应及并发症少，而成为臂丛神经阻滞最常用的方法。臂丛神经阻滞对进行上肢中下段手术效果较为满意，但在肩部及锁骨手术时常出现效果欠佳病例。为了增强麻醉效果，有超声引导下臂丛阻滞，也有锁骨上进路颈丛臂丛神经阻滞取得良好麻醉效果。本观察发现肌间沟进路臂丛颈丛联合阻滞在肩部及锁骨手术时麻醉效果良好，单一臂丛阻滞却有所欠缺，主要原因是：①支配肩部锁骨区域皮肤肌肉组织的神经部分有交叉重叠。颈丛神经由C1～4脊神经的前支组成，分为深丛及浅丛，还形成颈袢。颈浅丛支配颌下、锁骨、整个颈部及枕部区域的皮肤浅组织，呈披肩状；深丛主要支配颈侧面及前面的深层组织。臂丛神经由C5～T1脊神经前支组成，有时C4～T2脊神经细支也参与臂丛神经的组成，主要支配整个手、臂运动和感觉；②锁骨骨折后局部出血，神经鞘内出现水肿，影响药物的弥散，局部肿胀造成的解剖变异亦增加麻醉定位及操作的困难。故肩部锁骨骨折手术区域的皮肤肌肉同时受颈丛臂丛神经的支配，单纯作肌间沟臂丛阻滞常有阻滞不完善或术中牵拉时患者感不适或疼痛。基于这一解剖学基础，采用臂丛颈丛联合阻滞几乎阻滞颈、肩部、锁骨及上肢所有的感觉神经，避免了单一阻滞的缺陷，因而获得了良好的麻醉效果。
颈丛臂丛联合阻滞虽然两点穿刺注射，由于药物浓度低、药物的总剂量亦并未增加，所以未增加并发症的发生率，术中血液动力学及呼吸亦平稳。正确的穿刺定位，熟练的穿刺技术是保证成功和避免发生意外的关键。
总之，臂丛颈丛联合阻滞用于肩部锁骨骨折切开内固定术，操作简便，不需要超声引导下阻滞的昂贵设备，麻醉效果良好，不增加不良反应，是一种较为完善的麻醉方法，是基层医院在控制医疗费用及减少患者住院费用中广泛使用的一种麻醉方法。
参考文献
1 黄宇光,罗爱伦.21世纪医师丛书麻醉科分册［M］.北京:中国医科大学出版社,2000:138-139.
2 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:801-803.
关键词 肩部手术 锁骨内固定 臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞
由于颈肩区域受颈丛臂丛神经的双重支配，单纯臂丛神经阻滞在肩部及锁骨手术中往往难以取得令人满意的麻醉效果。本文旨在通过对臂丛神经阻滞和臂丛颈丛神经联合阻滞应用于肩部锁骨手术的对比观察，寻求肩部锁骨手术更理想的麻醉方法。
资料与方法
将212例ASA Ⅰ～Ⅱ级肩锁部手术患者随机均分为肌间沟进路臂丛神经阻滞组(A组)和肌间沟进路臂丛颈丛神经联合阻滞组(B组)，每组106例。其中锁骨骨折内固定术150例，肱骨外科颈骨折内固定术42例，习惯性肩关节脱位修复术15例，肩关节盂骨折内固定术5例。年龄19～51岁，男170例，女42例。
麻醉方法：入手术室后，开放静脉通道。常规无创血压(NIBP)、连续心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)监测及面罩吸氧以保持血氧正常。A组采用肌间沟进路臂丛阻滞麻醉，方法：患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧上肢靠胸，前、中斜角肌间的肌间沟上1/3为进针点。常规消毒皮肤，7G直针穿刺，出现异感或触及横突时，回抽无血、脑脊液、气体，注入0.4%～0.45%罗哌卡因混合液20～25ml(即0.894%罗哌卡因10ml加0.9%氯化钠注射液15～20ml混合而成)；B组行臂丛颈丛联合阻滞麻醉：先行臂丛阻滞，5分钟后再行颈丛阻滞。臂丛阻滞操作方法与A组相同，一次性注入0.35%～0.45%罗哌卡因注射液20ml。颈丛阻滞取胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点下0.5cm处为穿刺点。皮肤常规消毒，7G针垂直刺入，抵至C4横突稍退针少许，回抽无血、脑脊液、气体，注入0.35%～0.45%罗哌卡因注射液4ml，再退至颈浅筋膜下扇形注入余下的6ml局麻药。
观测：麻醉效果评估由手术医师、患者共同评定。①Ⅰ级：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；②Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有不适表情；③Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；④Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方式才能完成手术。Ⅰ～Ⅱ级为优良，Ⅲ～Ⅳ级为差。记录有无膈神经阻滞、喉返神经阻滞、局麻药中毒等不良反应。
统计学处理：计数资料采用X2检验。
结 果
两组性别、年龄、体重、手术部位、手术时间等差异均无统计学意义。两组麻醉效果B组明显好于A组(P＜0.05)，见表1。
两组不良反应比较差异无统计学意义，见表2。
讨 论
将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。是临床上常用的麻醉方法之一。适用于手、前臂、上臂及肩部各种手术。肩锁部手术临床上十分常见，以往通常采用单一的臂丛或颈丛神经阻滞，相当数量的病例麻醉效果欠佳。采用臂丛阻滞与颈丛阻滞联合阻滞法，麻醉效果满意。
在基层医院臂丛神经阻滞是上肢手术最常用的麻醉方法。肌间沟进路臂丛神经阻滞由于定位操作简便，不良反应及并发症少，而成为臂丛神经阻滞最常用的方法。臂丛神经阻滞对进行上肢中下段手术效果较为满意，但在肩部及锁骨手术时常出现效果欠佳病例。为了增强麻醉效果，有超声引导下臂丛阻滞，也有锁骨上进路颈丛臂丛神经阻滞取得良好麻醉效果。本观察发现肌间沟进路臂丛颈丛联合阻滞在肩部及锁骨手术时麻醉效果良好，单一臂丛阻滞却有所欠缺，主要原因是：①支配肩部锁骨区域皮肤肌肉组织的神经部分有交叉重叠。颈丛神经由C1～4脊神经的前支组成，分为深丛及浅丛，还形成颈袢。颈浅丛支配颌下、锁骨、整个颈部及枕部区域的皮肤浅组织，呈披肩状；深丛主要支配颈侧面及前面的深层组织。臂丛神经由C5～T1脊神经前支组成，有时C4～T2脊神经细支也参与臂丛神经的组成，主要支配整个手、臂运动和感觉；②锁骨骨折后局部出血，神经鞘内出现水肿，影响药物的弥散，局部肿胀造成的解剖变异亦增加麻醉定位及操作的困难。故肩部锁骨骨折手术区域的皮肤肌肉同时受颈丛臂丛神经的支配，单纯作肌间沟臂丛阻滞常有阻滞不完善或术中牵拉时患者感不适或疼痛。基于这一解剖学基础，采用臂丛颈丛联合阻滞几乎阻滞颈、肩部、锁骨及上肢所有的感觉神经，避免了单一阻滞的缺陷，因而获得了良好的麻醉效果。
颈丛臂丛联合阻滞虽然两点穿刺注射，由于药物浓度低、药物的总剂量亦并未增加，所以未增加并发症的发生率，术中血液动力学及呼吸亦平稳。正确的穿刺定位，熟练的穿刺技术是保证成功和避免发生意外的关键。
总之，臂丛颈丛联合阻滞用于肩部锁骨骨折切开内固定术，操作简便，不需要超声引导下阻滞的昂贵设备，麻醉效果良好，不增加不良反应，是一种较为完善的麻醉方法，是基层医院在控制医疗费用及减少患者住院费用中广泛使用的一种麻醉方法。
参考文献
1 黄宇光,罗爱伦.21世纪医师丛书麻醉科分册［M］.北京:中国医科大学出版社,2000:138-139.
2 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:801-803.