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【摘要】 目的：探讨单操作孔全胸腔镜肺叶切除术（（single utility port VATS lobectomy）治疗早期肺癌的临床效果。方法：回顾性分析本院2012年1月-2016年6月采用全胸腔镜肺叶切除术治疗99例早期肺癌患者的临床资料，其中三孔组78例，单操作孔组21例，比较两组围术期的相关指标。结果：全部患者均顺利完成手术，6例改为辅助小切口，无围术期死亡病例。单操作孔组手术时间为（199.0±46.4）min，略长于三孔组的（176.1±38.0）min，差异有统计学意义（P=0.021）；两组的术中出血量、淋巴结清扫个数、术后引流量、引流天数、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：单操作孔肺叶切除术治疗早期肺癌是一种安全、可行的手术方式，由于切口减少，术后患者疼痛减轻，可能有利于病情的恢复，具有一定的临床优势。
【关键词】 单操作孔； 全腔镜肺叶切除术； 肺癌； 治疗
Clinical Analysis of Single Utility Port Complete VATS Lobectomy for Patients with Lung Cancer/WU Yi-gen，XIONG Wei，LI Zhan-qing，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：048-051
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of single utility port complete VATS lobectomy for patients with early-stage lung cancer.Method：The clinical data of 99 patients with early-stage lung cancer who underwent complete VATS lobectomy from January 2012 to June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.The 3-portal group of 78 cases，21 cases of single utility port group，perioperative related indicators of two groups were compared.Result：All patients were successfully completed surgery，6 cases with assisted small incision，there was no perioperative death.The operation time of single utility port group was （199.0±46.4）min，which a little longer than （176.1±38.0） min in 3-portal group，the difference was statistically significant（P=0.021）.The intraoperative bleeding，lymph node dissection，postoperative drainage，drainage time，complication rate were no significant differences between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Single utility port complete VATS lobectomy is a safe，feasible way of treatment for patients with early stage lung cancer，and the postoperative pain is lightly，may be conducive to the recovery of the disease，has certain clinical advantages.
【Key words】 Single utility port； Complete VATS lobectomy； Lung cancer； Treatment
First-author’s address：The Second Hospital of Xiamen，Xiamen 361021，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.014
1992年Roviaro等[1]首次報道了胸腔镜解剖性肺叶切除术，20余年来，随着胸腔镜器械的发展以及胸腔镜手术技术的进步，全胸腔镜肺叶切除术已经成为了肺癌手术治疗的重要方式。通过学习、借鉴华西医院刘伦旭教授提出的单向式全胸腔镜肺叶切除术（single-direction VATS lobectomy）[2]，本科室从2009年逐步开展了该项技术，将其应用于肺癌及肺良性疾病的手术治疗，积累了一定的经验。随着手术技术的提高，2015年笔者开始尝试经单操作孔行全胸腔镜肺癌根治术，取得了不错的临床效果。2012年1月-2016年6月，本科室共完成了VATS肺叶切除术治疗肺癌99例，其中单操作孔21例，采用回顾性研究的方法，总结临床治疗经验，并探讨单操作孔肺叶切除术在肺癌手术中的应用，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年1月-2016年6月采用全胸腔镜肺叶切除术+淋巴结清扫术治疗肺癌99例，其中男64例，女35例，年龄33～80岁，中位年龄64岁。78例采用三孔法肺叶切除术（三孔组），21例为单操作孔肺叶切除术（单操作孔组）。所有患者术前均行胸部CT、全身骨扫描、头颅、上腹部CT或磁共振成像（MRI）检查，确认无远处转移，病变直径小于5 cm，心肺功能评估尚可耐受手术。术前均未行放疗、化疗。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。经医院伦理学委员会审查批准，术前患者均签署手术知情同意书。 1.2 手术方法 所有患者均行双腔气管插管、单肺通气，静脉复合麻醉，体位采用标准90°侧卧位，腋下垫枕以使术侧肋间隙增宽。
1.2.1 三孔组 取腋中线稍靠前第7或第8肋间1.2 cm切口作为观察口，置入30°镜头；以腋前线为中心第3～5肋间水平做长约4 cm的切口为主操作孔（上叶第3或4肋间，中下叶第4或5肋间）；于腋后线与肩胛下线之间第8或9肋间做长约1.5 cm的第三切口为副操作孔。不用开胸器撑开肋骨，术者站在患者腹侧，完全在监视器下使用腔镜器械操作，不直视胸腔，采用单向式手术方法行解剖性肺叶切除术，并系统清扫肺门、纵隔淋巴结；切除的肺叶置入标本袋中自主操作口取出，防止污染切口。
1.2.2 单操作孔组 取腋中线第8肋间1.2 cm切口作为观察口，以腋前线为中心第4或第5肋间水平做长4～5 cm的切口为主操作孔，主刀及扶镜手位于患者腹侧，一助位于患者背侧进行辅助操作。肺叶切除方法不局限于单向式，可根据实际情况灵活决定肺血管、气管及肺裂的离断顺序，其余跟三孔类似。术中若放置切割缝合器困难，可临时将镜头移至主操作孔观察，从观察孔放置切割缝合器进行操作。
1.3 观察指标 评价两组围手术期的相关指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后3 d引流量、引流天数、并发症发生率等。
1.4 统计学处理 用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 結果
全部患者均顺利完成手术，其中有6例因胸腔粘连、意外出血、淋巴结分离困难等原因改为辅助8 cm小切口进行手术，无中转开胸病例，无围术期死亡病例。单操作孔组手术时间略长于三孔组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术中出血量、淋巴结清扫个数、术后前3 d引流总量、胸管引流天数、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三孔组术后并发症：房颤2例、肺部感染3例、精神异常1例、支气管胸膜漏1例、二次开胸止血1例；单操作孔组并发症：肺部感染1例、房颤1例。见表2。
3 讨论
近年来，肺癌的发病率逐年上升，同时，随着人们健康意识的提升及CT检查的普及，越来越多的早期肺癌患者被发现。而外科手术是早期非小细胞肺癌的首选治疗方法，标准术式为肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术。传统的开胸手术对心肺功能要求高，创伤大、恢复慢，术后并发症较多。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）于20世纪90年代开始在国外兴起，并得到了迅猛的发展。2006年美国国家综合癌症网络（NCCN）公布的治疗指南已经把VATS作为治疗早期肺癌的可选择的手术方式[3]。多项研究表明，VATS肺叶切除术对比传统开胸手术有以下诸多优点：明显减轻了手术的创伤，并发症发生率、死亡率更低，术后疼痛程度轻，对肩关节功能影响小，减少了术后创伤因子的产生，更好地保护了肺功能及免疫功能，明显改善了患者术后的生活质量[4-7]。另外，Chen等[8]的Meta分析表明，对于早期肺癌，VATS手术除了在术中出血、术后引流时间、住院时间等方面优于开胸手术组外，5年生存率也高于传统开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）。Yan等[9]研究也提示VATS治疗早期肺癌的5年生存率高于开胸组，且降低了一定的复发率，差异有统计学意义（P<0.05）。同时，国内也有相关研究证实胸腔镜手术是安全、可行的手术方式[10，16-17]。因此，目前VATS肺叶切除术已成为治疗早期肺癌的最佳手术方式。
国内VATS肺叶切除术大多采用3个切口[10-11]，即胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔一般位于腋后线与肩胛下线之间第7～9肋间，长1.5～3.0 cm。此切口入路进胸经过较多肌群，创伤较大，且肋间隙较窄，手术操作时对肋间神经损伤较大，术后疼痛较剧，恢复时间长。且肌肉血供丰富，穿刺后易出血并沿器械渗进胸腔影响手术视野。因此，为解决上述弊端，逐渐有学者提出单操作孔（二孔法）及单孔全胸腔镜肺叶切除术[12-18]，并证实是安全、可行的手术方式。
文献[19]研究表明，切口数量的减少能使术后疼痛程度明显减轻。但由于单孔全腔镜肺叶切除术难度较大，对手术技术要求高，上手较困难[20]。因此对于基层医院而言，可考虑在熟练掌握三孔VATS手术的基础上先开展单操作孔手术，作为一个过渡阶段。
本院开展单操作孔全胸腔镜肺叶切除术1年多，共完成了21例肺癌根治术，与近期三孔胸腔镜肺癌根治术对比，在术中出血量、术后引流量、引流天数、淋巴结清扫个数、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），与国内文献[15]研究类似；但是在手术时间上，单操作孔组高于三孔组，差异有统计学意义（P<0.05），这主要与单操作孔进出器械的局限性及术者的操作熟练度有关，相信随着手术例数的增加，该差距会逐步缩小。
在开展单操作孔手术的过程中，笔者也积累了一定的经验：（1）由于单一操作孔，器械进出存在相互干扰，初学者不易掌握手术技巧，且单操作孔清扫隆突下淋巴结较困难，因此建议一开始要选择肿瘤较小、肺裂发育较好的早期肺癌患者。（2）操作孔一般选择第4、5肋间，不可过高，过高不利于隆突下淋巴结的清扫。（3）操作孔进胸时尽量垂直进入，避免形成隧道，不利于器械的进出；两手的器械一般左手吸引器、右手电钩或超声刀，尽量一上一下，避免交叉；助手一般以卵圆钳夹肺组织进行牵引辅助。（4）观察孔一般选择较低位置，多在第8肋间，以避免与操作孔的器械“打架”。（5）术中若放置切割缝合器困难，可临时将镜头移至主操作孔观察，从观察孔放置切割缝合器进行操作。
综上所述，本研究表明单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌时，在术中出血量、术后引流量、引流天数、淋巴结清扫个数、术后并发症发生率等方面与三孔法VATS肺叶切除术比较，差异均无统计学意义（P>0.05），是一种安全、可行的手术方式；同时，由于切口减少，术后患者疼痛减轻，可能有利于病情的恢复，并减少并发症的发生率，具有一定的临床优势。 参考文献
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[11]林铿强，何峰，许德新.全胸腔镜与常规开胸肺癌根治手术临床对比研究[J].齐齐哈尔医学院学报， 2013，34（11）：1570-1572.
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[18]李洋，张科伟，高新亮，等.单孔电视辅助胸腔镜肺叶切除术20例[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30（9）：566-567.
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[20]王光锁，王正.单孔全胸腔镜肺叶切除术的临床应用进展[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30（4）：252-255.
（收稿日期：2016-08-16） （本文编辑：张爽）
【关键词】 单操作孔； 全腔镜肺叶切除术； 肺癌； 治疗
Clinical Analysis of Single Utility Port Complete VATS Lobectomy for Patients with Lung Cancer/WU Yi-gen，XIONG Wei，LI Zhan-qing，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：048-051
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of single utility port complete VATS lobectomy for patients with early-stage lung cancer.Method：The clinical data of 99 patients with early-stage lung cancer who underwent complete VATS lobectomy from January 2012 to June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.The 3-portal group of 78 cases，21 cases of single utility port group，perioperative related indicators of two groups were compared.Result：All patients were successfully completed surgery，6 cases with assisted small incision，there was no perioperative death.The operation time of single utility port group was （199.0±46.4）min，which a little longer than （176.1±38.0） min in 3-portal group，the difference was statistically significant（P=0.021）.The intraoperative bleeding，lymph node dissection，postoperative drainage，drainage time，complication rate were no significant differences between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Single utility port complete VATS lobectomy is a safe，feasible way of treatment for patients with early stage lung cancer，and the postoperative pain is lightly，may be conducive to the recovery of the disease，has certain clinical advantages.
【Key words】 Single utility port； Complete VATS lobectomy； Lung cancer； Treatment
First-author’s address：The Second Hospital of Xiamen，Xiamen 361021，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.014
1992年Roviaro等[1]首次報道了胸腔镜解剖性肺叶切除术，20余年来，随着胸腔镜器械的发展以及胸腔镜手术技术的进步，全胸腔镜肺叶切除术已经成为了肺癌手术治疗的重要方式。通过学习、借鉴华西医院刘伦旭教授提出的单向式全胸腔镜肺叶切除术（single-direction VATS lobectomy）[2]，本科室从2009年逐步开展了该项技术，将其应用于肺癌及肺良性疾病的手术治疗，积累了一定的经验。随着手术技术的提高，2015年笔者开始尝试经单操作孔行全胸腔镜肺癌根治术，取得了不错的临床效果。2012年1月-2016年6月，本科室共完成了VATS肺叶切除术治疗肺癌99例，其中单操作孔21例，采用回顾性研究的方法，总结临床治疗经验，并探讨单操作孔肺叶切除术在肺癌手术中的应用，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年1月-2016年6月采用全胸腔镜肺叶切除术+淋巴结清扫术治疗肺癌99例，其中男64例，女35例，年龄33～80岁，中位年龄64岁。78例采用三孔法肺叶切除术（三孔组），21例为单操作孔肺叶切除术（单操作孔组）。所有患者术前均行胸部CT、全身骨扫描、头颅、上腹部CT或磁共振成像（MRI）检查，确认无远处转移，病变直径小于5 cm，心肺功能评估尚可耐受手术。术前均未行放疗、化疗。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。经医院伦理学委员会审查批准，术前患者均签署手术知情同意书。 1.2 手术方法 所有患者均行双腔气管插管、单肺通气，静脉复合麻醉，体位采用标准90°侧卧位，腋下垫枕以使术侧肋间隙增宽。
1.2.1 三孔组 取腋中线稍靠前第7或第8肋间1.2 cm切口作为观察口，置入30°镜头；以腋前线为中心第3～5肋间水平做长约4 cm的切口为主操作孔（上叶第3或4肋间，中下叶第4或5肋间）；于腋后线与肩胛下线之间第8或9肋间做长约1.5 cm的第三切口为副操作孔。不用开胸器撑开肋骨，术者站在患者腹侧，完全在监视器下使用腔镜器械操作，不直视胸腔，采用单向式手术方法行解剖性肺叶切除术，并系统清扫肺门、纵隔淋巴结；切除的肺叶置入标本袋中自主操作口取出，防止污染切口。
1.2.2 单操作孔组 取腋中线第8肋间1.2 cm切口作为观察口，以腋前线为中心第4或第5肋间水平做长4～5 cm的切口为主操作孔，主刀及扶镜手位于患者腹侧，一助位于患者背侧进行辅助操作。肺叶切除方法不局限于单向式，可根据实际情况灵活决定肺血管、气管及肺裂的离断顺序，其余跟三孔类似。术中若放置切割缝合器困难，可临时将镜头移至主操作孔观察，从观察孔放置切割缝合器进行操作。
1.3 观察指标 评价两组围手术期的相关指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后3 d引流量、引流天数、并发症发生率等。
1.4 统计学处理 用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 結果
全部患者均顺利完成手术，其中有6例因胸腔粘连、意外出血、淋巴结分离困难等原因改为辅助8 cm小切口进行手术，无中转开胸病例，无围术期死亡病例。单操作孔组手术时间略长于三孔组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术中出血量、淋巴结清扫个数、术后前3 d引流总量、胸管引流天数、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三孔组术后并发症：房颤2例、肺部感染3例、精神异常1例、支气管胸膜漏1例、二次开胸止血1例；单操作孔组并发症：肺部感染1例、房颤1例。见表2。
3 讨论
近年来，肺癌的发病率逐年上升，同时，随着人们健康意识的提升及CT检查的普及，越来越多的早期肺癌患者被发现。而外科手术是早期非小细胞肺癌的首选治疗方法，标准术式为肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术。传统的开胸手术对心肺功能要求高，创伤大、恢复慢，术后并发症较多。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）于20世纪90年代开始在国外兴起，并得到了迅猛的发展。2006年美国国家综合癌症网络（NCCN）公布的治疗指南已经把VATS作为治疗早期肺癌的可选择的手术方式[3]。多项研究表明，VATS肺叶切除术对比传统开胸手术有以下诸多优点：明显减轻了手术的创伤，并发症发生率、死亡率更低，术后疼痛程度轻，对肩关节功能影响小，减少了术后创伤因子的产生，更好地保护了肺功能及免疫功能，明显改善了患者术后的生活质量[4-7]。另外，Chen等[8]的Meta分析表明，对于早期肺癌，VATS手术除了在术中出血、术后引流时间、住院时间等方面优于开胸手术组外，5年生存率也高于传统开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）。Yan等[9]研究也提示VATS治疗早期肺癌的5年生存率高于开胸组，且降低了一定的复发率，差异有统计学意义（P<0.05）。同时，国内也有相关研究证实胸腔镜手术是安全、可行的手术方式[10，16-17]。因此，目前VATS肺叶切除术已成为治疗早期肺癌的最佳手术方式。
国内VATS肺叶切除术大多采用3个切口[10-11]，即胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔一般位于腋后线与肩胛下线之间第7～9肋间，长1.5～3.0 cm。此切口入路进胸经过较多肌群，创伤较大，且肋间隙较窄，手术操作时对肋间神经损伤较大，术后疼痛较剧，恢复时间长。且肌肉血供丰富，穿刺后易出血并沿器械渗进胸腔影响手术视野。因此，为解决上述弊端，逐渐有学者提出单操作孔（二孔法）及单孔全胸腔镜肺叶切除术[12-18]，并证实是安全、可行的手术方式。
文献[19]研究表明，切口数量的减少能使术后疼痛程度明显减轻。但由于单孔全腔镜肺叶切除术难度较大，对手术技术要求高，上手较困难[20]。因此对于基层医院而言，可考虑在熟练掌握三孔VATS手术的基础上先开展单操作孔手术，作为一个过渡阶段。
本院开展单操作孔全胸腔镜肺叶切除术1年多，共完成了21例肺癌根治术，与近期三孔胸腔镜肺癌根治术对比，在术中出血量、术后引流量、引流天数、淋巴结清扫个数、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），与国内文献[15]研究类似；但是在手术时间上，单操作孔组高于三孔组，差异有统计学意义（P<0.05），这主要与单操作孔进出器械的局限性及术者的操作熟练度有关，相信随着手术例数的增加，该差距会逐步缩小。
在开展单操作孔手术的过程中，笔者也积累了一定的经验：（1）由于单一操作孔，器械进出存在相互干扰，初学者不易掌握手术技巧，且单操作孔清扫隆突下淋巴结较困难，因此建议一开始要选择肿瘤较小、肺裂发育较好的早期肺癌患者。（2）操作孔一般选择第4、5肋间，不可过高，过高不利于隆突下淋巴结的清扫。（3）操作孔进胸时尽量垂直进入，避免形成隧道，不利于器械的进出；两手的器械一般左手吸引器、右手电钩或超声刀，尽量一上一下，避免交叉；助手一般以卵圆钳夹肺组织进行牵引辅助。（4）观察孔一般选择较低位置，多在第8肋间，以避免与操作孔的器械“打架”。（5）术中若放置切割缝合器困难，可临时将镜头移至主操作孔观察，从观察孔放置切割缝合器进行操作。
综上所述，本研究表明单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌时，在术中出血量、术后引流量、引流天数、淋巴结清扫个数、术后并发症发生率等方面与三孔法VATS肺叶切除术比较，差异均无统计学意义（P>0.05），是一种安全、可行的手术方式；同时，由于切口减少，术后患者疼痛减轻，可能有利于病情的恢复，并减少并发症的发生率，具有一定的临床优势。 参考文献
[1] Roviaro G，Rebuffat C，Varoli F，et al.Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer[J].Surg Laparosc Endosc，1992，2（3）：244-247.
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（收稿日期：2016-08-16） （本文编辑：张爽）