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[摘要] 目的 探讨喉罩联合肺部保护性通气在老年患者全麻中的应用价值。 方法 将120例患者随机分为喉罩联合肺保护性通气组（A组）与气管插管常规通气组（B组），每组各60例。A组诱导后置入喉罩，术中维持采用潮气量6 mL/kg，呼吸频率14～20次/min，PEEP设为5 cmH2O。B组诱导后常规气管插管，术中维持采用潮气量10～12 mL/kg，呼吸频率10～12次/min。记录两组T1、T2、T3患者平均动脉压（MBP）、心率（HR）、气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat）、动脉血气及术后肺部并发症等指标。 结果 与T0比较，T1时A组HR、MBP无明显变化（P>0.05），B组HR、MBP明显升高（P<0.05）。T2时A组Ppeak、Pplat低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。T2、T3时A组PaO2高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），A、B两组HR、MBP、PaCO2差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访3 d，B组肺部并发症率明显高于A组（P<0.05）。 结论 喉罩联合肺保护性通气在全麻中的应用能够改善老年患者的氧合，减少术后肺部并发症的发生，值得临床推广应用。
[关键词] 喉罩；肺保护性通气；老年患者；全麻
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）01-0105-03
老年患者由于各系统退行性变，很容易出现循环呼吸功能紊乱，而手术创伤和全身麻醉期间的机械通气可进一步诱发或加重肺损伤，从而导致一系列循环呼吸功能的剧烈变化，增加了手术风险[1]。有研究表明，全身麻醉期间保护性肺通气策略能够改善腹部手术后肺功能，降低术后肺部并发症发生率[2，3]。老年手术患者采用喉罩实施肺保护性通气，术后肺部并发症如何？本文旨在观察喉罩联合肺保护性通气在老年患者全麻中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月～2016年10月我院老年手术患者120例，男64例，女56例，年龄65～80岁，平均71.2岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前心电图、血常规、凝血功能、生化检查辅助检查均正常。随机分为A组、B组（n=60），其他一般资料见表1，两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。手术时间<1 h或>4 h者、出血量>500 mL、术中输过血制品患者均退出实验，所有患者均签署知情同意书，中途要求退出研究者，均不列入研究。
1.2 麻醉方法
所有患者均为择期手术，术前禁食6 h，禁饮4 h，入手术室后常规开放静脉通道，连续监测血压、心电图、脉搏氧饱和度等。两组患者麻醉诱导均采用芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 μg/kg、罗库溴铵1 mg/kg，喉罩置入或气管插管完成后连接麻醉机进行机械通气（FiO2 100%）。A组诱导后置入喉罩，术中维持采用潮气量6 mL/kg，呼吸频率14～20次/min，PEEP设为5 cmH2O。B组诱导后常规气管插管，术中维持采用潮气量10～12 mL/kg，呼吸频率10～12次/min。麻醉机氧流量设定为2 L/min，吸入纯氧即氧浓度（FiO2）为1.0，吸呼比（I：E）设为1：2，呼吸频率根据PETCO2进行调整，维持PETCO2为35～45 mmHg，术中以右美托咪定、瑞芬太尼、七氟醚维持合适的麻醉深度。手术结束后，待患者完全苏醒，拔除喉罩或气管导管，观察30 min，生命体征平稳送回病房。
1.3 监测指标
记录诱导前（T0）、插管/喉罩即刻（T1）、机械通气1 h（T2）、拔管后30 min（T3）各时间点A、B两组患者心率（HR）、平均动脉压（MBP），于T0、T2、T3各時间点采集动脉血行血气分析，记录动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）。记录术中气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat）。观察术后3 d肺部并发症情况，其定义为发生以下6种新发状况中的3种或3种以上：咳嗽、咳痰增加、胸痛、呼吸困难、心率>100次/min、体温超过38°C[4]。
1.4 统计学方法
运用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两两比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学参数和呼吸参数比较
T0时间点，A、B两组各指标比较差异无统计学意义（t=0.187、0.214、0.189、0.259，P>0.05），与T0比较，T1时间点A组HR、MBP无明显变化（P>0.05），B组HR、MBP明显升高（P<0.05）。T2时A组Ppeak、Pplat低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。T2、T3时A组PaO2高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），A、B两组PaCO2差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 术后肺部并发症情况比较
术后随访3 d，A组3例发生肺部并发症，B组7例发生肺部并发症，明显高于A组（P=0.014<0.05），见表3。
3讨论
老年患者全身麻醉围术期要求维持循环稳定及保护脏器功能，减少相关并发症的发生，这些均给麻醉医师带来了挑战。喉罩使用简单，对操作者技能要求低，放置成功率高。喉罩属于声门上通气工具，制作柔软，密封性好，避免咽喉及气管黏膜损伤，在临床麻醉中广泛应用。还可以用于代替急救及困难气道时气管插管，对患者刺激性小，血流动力学稳定，适宜用于老年患者麻醉[5]。本研究显示，与T0时比较，T1时A组HR、MBP无明显变化（P>0.05）。B组HR、MBP明显升高（P<0.05），表明老年患者全麻喉罩操作对血流动力学影响较小，能够维持血流动力学平稳，与文献报道一致。 老年患者由于術前常合并慢性气管炎、阻塞性肺部疾病（COPD）等，存在不同程度的肺功能障碍，而且手术创伤、手术体位均可进一步损伤患者的肺功能[6]。老年患者胸廓顺应性下降、肺纤维化、肺顺应性下降、呼吸肌萎缩、功能残气量下降，易导致二氧化碳蓄积。全麻过程中，由于机械通气本身并非生理性的，常规应用可能引起患者肺损伤或原有肺损伤加重，导致所谓的“呼吸机诱发肺损伤”，并已为大量的动物实验和临床研究所证实[7]。目前，机械通气引起肺损伤的机制尚未完全清楚，但众多研究认为机械通气不仅导致肺组织结构性损伤且引起肺组织“生物学损伤”，肺泡的过度扩张、终末肺单位反复开放和关闭产生的剪切力加重肺的损伤，诱发严重的炎症反应[8]。近年来提出来了“肺保护性通气策略”：小潮气量、呼气末正压、允许性高碳酸血症以及压力控制通气等[9]。这一概念已日益受到麻醉医师的重视。PEEP能够增加功能残气量，避免肺泡萎陷，但PEEP低于5 cmH2O作用有限[10]，PEEP大于10 cmH2O则明显增高气道压力，并增加胸内压，严重影响循环血流动力学[11]。全麻过程中维持小潮气量通气，设置适当的PEEP能够维持肺泡处于开放状态，避免肺泡反复扩张和萎陷，促进肺表面活性物质的生成和活性[12，13]。国内学者观察保护性通气模式对脊柱融合术老年患者肺功能的影响，发现肺保护性通气模式能够有效改善老年脊柱融合术患者术后低氧血症，减少肺部并发症，对老年患者血流动力学无明显影响[14]。根据文献资料显示，PEEP为5 cmH2O最适宜，可有效促进氧合，改善低氧状态，并减少肺损伤的发生[15]。
本研究中以潮气量6 mL/kg、PEEP 5 cmH2O观察机械通气在全麻过程中对老年患者肺功能的保护作用。结果显示，T2时A组Ppeak、Pplat低于B组，T2、T3时A组PaO2高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），表明肺保护性通气策略降低了患者气道阻力，同时提高了机体氧合指数（氧合指数=PaO2/FiO2），发挥了全麻机械通气期间肺功能的保护作用。术中采用适当PEEP，有效地保持了小气道的开放，也避免了肺泡的萎陷和反复扩张，而对循环无明显影响。本研究中，T2时A、B两组HR、MBP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Severgnini P等[2]研究表明肺保护性通气能降低机械通气诱发的临床肺部感染评分，本研究通过对术后3 d内A、B两组患者肺部并发症的观察也表明肺保护性通气降低了全麻老年患者术后肺部并发症的发生。
综上所述，喉罩联合肺保护性通气在全麻中的应用能改善老年患者的氧合，减少术后肺部并发症的发生，值得临床推广应用，也符合当前提出的加速康复外科理念。
[参考文献]
[1] Kang GR，Suh SW，Lee Io，et al. Preoperative Predictors of postoperative pulmonary complication in neuromuscular scliosis[J]. Jorthop Sci，2011，16（2）：139-147.
[2] Severgnini P，Selmo G，Lanza C，et al. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function[J].Anesthesiology，2013，118（6）：1307-1321.
[3] Spieth PM，Giildner A，Uhlig C，et al. Variable versus conventional lung protective mechanical ventilation during open abdominal surgery：Study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials，2014，15：155-156.
[4] 方波，李运，刘萍，等. 保护性通气策略在老年髋关节手术全身麻醉期间的应用[J]. 实用药物与临床，2015，18（1）：43.
[5] 黄刚. 喉罩在老年人全身麻醉中的临床应用[J]. 中国实用医药，2015，10（7）：17-19.
[6] L Xueyang，Z Liang，G Liangbin，et al. Effects of body position on vital signs and blood oxygen saturation of patients during percutaneous vertebroplasty[J]. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research，2011，15（30）：5679-5683.
[7] 邓小明，姚尚龙，于布为，等. 现代麻醉学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2014：2174.
[8] 黄东晓，王雁娟，曾因明，等. 老年患者呼吸机相关性肺损伤及全麻术中保护性肺通气策略的应用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2010，31（4）：368.
[9] Ishikawa，Lohser J. One-lung ventilation and arterial oxygenation[J]. Current Opinion in Anesthesiology，2011，24（1）：24-31.
[10] 朱蔚琳，黄中华，张学刚，等. 保护性通气策略对老年人术中肺顺应性及氧合的影响[J]. 中国临床新医学，2012，5（6）：489-492. [11] De Durante G，del Turco M，Rustichini L，et al. ARDSNet lower tidal volume ventilatory strategy may generate intrinsic positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med，2002，165（9）：1271-1274.
[12] Chess PR，Benson RP，Maniscalco WM，et al. Murine mechanical ventilation stimulates alveolar epithelial cell proliferation[J]. Exp Lung Res，2010，36（6）：331-341.
[13] Briel M，Meade M，Mercst A，et al. Higher vs lower positive endexpiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：Systematic review and meta-analysis[J]. JAMA，2010，303（9）：865-873.
[14] 葛葉盈，袁力勇，姜晓红，等. 保护性通气模式对脊柱融合术老年患者肺功能的影响[J]. 中南大学学报：医学版，2013，38（1）：81-85.
[15] Vegh T，Jegh T，Juhasz M，et al. Effects of different tidal volumes for one-lung ventilation on oxygenation with open chest condition and surgical manipulation：A randomized cross-over trial[J]. Momerva Anestesiologica，2013， 79（1）：24-32.
（收稿日期：2016-11-09）
[关键词] 喉罩；肺保护性通气；老年患者；全麻
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）01-0105-03
老年患者由于各系统退行性变，很容易出现循环呼吸功能紊乱，而手术创伤和全身麻醉期间的机械通气可进一步诱发或加重肺损伤，从而导致一系列循环呼吸功能的剧烈变化，增加了手术风险[1]。有研究表明，全身麻醉期间保护性肺通气策略能够改善腹部手术后肺功能，降低术后肺部并发症发生率[2，3]。老年手术患者采用喉罩实施肺保护性通气，术后肺部并发症如何？本文旨在观察喉罩联合肺保护性通气在老年患者全麻中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月～2016年10月我院老年手术患者120例，男64例，女56例，年龄65～80岁，平均71.2岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前心电图、血常规、凝血功能、生化检查辅助检查均正常。随机分为A组、B组（n=60），其他一般资料见表1，两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。手术时间<1 h或>4 h者、出血量>500 mL、术中输过血制品患者均退出实验，所有患者均签署知情同意书，中途要求退出研究者，均不列入研究。
1.2 麻醉方法
所有患者均为择期手术，术前禁食6 h，禁饮4 h，入手术室后常规开放静脉通道，连续监测血压、心电图、脉搏氧饱和度等。两组患者麻醉诱导均采用芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 μg/kg、罗库溴铵1 mg/kg，喉罩置入或气管插管完成后连接麻醉机进行机械通气（FiO2 100%）。A组诱导后置入喉罩，术中维持采用潮气量6 mL/kg，呼吸频率14～20次/min，PEEP设为5 cmH2O。B组诱导后常规气管插管，术中维持采用潮气量10～12 mL/kg，呼吸频率10～12次/min。麻醉机氧流量设定为2 L/min，吸入纯氧即氧浓度（FiO2）为1.0，吸呼比（I：E）设为1：2，呼吸频率根据PETCO2进行调整，维持PETCO2为35～45 mmHg，术中以右美托咪定、瑞芬太尼、七氟醚维持合适的麻醉深度。手术结束后，待患者完全苏醒，拔除喉罩或气管导管，观察30 min，生命体征平稳送回病房。
1.3 监测指标
记录诱导前（T0）、插管/喉罩即刻（T1）、机械通气1 h（T2）、拔管后30 min（T3）各时间点A、B两组患者心率（HR）、平均动脉压（MBP），于T0、T2、T3各時间点采集动脉血行血气分析，记录动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）。记录术中气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat）。观察术后3 d肺部并发症情况，其定义为发生以下6种新发状况中的3种或3种以上：咳嗽、咳痰增加、胸痛、呼吸困难、心率>100次/min、体温超过38°C[4]。
1.4 统计学方法
运用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两两比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学参数和呼吸参数比较
T0时间点，A、B两组各指标比较差异无统计学意义（t=0.187、0.214、0.189、0.259，P>0.05），与T0比较，T1时间点A组HR、MBP无明显变化（P>0.05），B组HR、MBP明显升高（P<0.05）。T2时A组Ppeak、Pplat低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。T2、T3时A组PaO2高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），A、B两组PaCO2差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 术后肺部并发症情况比较
术后随访3 d，A组3例发生肺部并发症，B组7例发生肺部并发症，明显高于A组（P=0.014<0.05），见表3。
3讨论
老年患者全身麻醉围术期要求维持循环稳定及保护脏器功能，减少相关并发症的发生，这些均给麻醉医师带来了挑战。喉罩使用简单，对操作者技能要求低，放置成功率高。喉罩属于声门上通气工具，制作柔软，密封性好，避免咽喉及气管黏膜损伤，在临床麻醉中广泛应用。还可以用于代替急救及困难气道时气管插管，对患者刺激性小，血流动力学稳定，适宜用于老年患者麻醉[5]。本研究显示，与T0时比较，T1时A组HR、MBP无明显变化（P>0.05）。B组HR、MBP明显升高（P<0.05），表明老年患者全麻喉罩操作对血流动力学影响较小，能够维持血流动力学平稳，与文献报道一致。 老年患者由于術前常合并慢性气管炎、阻塞性肺部疾病（COPD）等，存在不同程度的肺功能障碍，而且手术创伤、手术体位均可进一步损伤患者的肺功能[6]。老年患者胸廓顺应性下降、肺纤维化、肺顺应性下降、呼吸肌萎缩、功能残气量下降，易导致二氧化碳蓄积。全麻过程中，由于机械通气本身并非生理性的，常规应用可能引起患者肺损伤或原有肺损伤加重，导致所谓的“呼吸机诱发肺损伤”，并已为大量的动物实验和临床研究所证实[7]。目前，机械通气引起肺损伤的机制尚未完全清楚，但众多研究认为机械通气不仅导致肺组织结构性损伤且引起肺组织“生物学损伤”，肺泡的过度扩张、终末肺单位反复开放和关闭产生的剪切力加重肺的损伤，诱发严重的炎症反应[8]。近年来提出来了“肺保护性通气策略”：小潮气量、呼气末正压、允许性高碳酸血症以及压力控制通气等[9]。这一概念已日益受到麻醉医师的重视。PEEP能够增加功能残气量，避免肺泡萎陷，但PEEP低于5 cmH2O作用有限[10]，PEEP大于10 cmH2O则明显增高气道压力，并增加胸内压，严重影响循环血流动力学[11]。全麻过程中维持小潮气量通气，设置适当的PEEP能够维持肺泡处于开放状态，避免肺泡反复扩张和萎陷，促进肺表面活性物质的生成和活性[12，13]。国内学者观察保护性通气模式对脊柱融合术老年患者肺功能的影响，发现肺保护性通气模式能够有效改善老年脊柱融合术患者术后低氧血症，减少肺部并发症，对老年患者血流动力学无明显影响[14]。根据文献资料显示，PEEP为5 cmH2O最适宜，可有效促进氧合，改善低氧状态，并减少肺损伤的发生[15]。
本研究中以潮气量6 mL/kg、PEEP 5 cmH2O观察机械通气在全麻过程中对老年患者肺功能的保护作用。结果显示，T2时A组Ppeak、Pplat低于B组，T2、T3时A组PaO2高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），表明肺保护性通气策略降低了患者气道阻力，同时提高了机体氧合指数（氧合指数=PaO2/FiO2），发挥了全麻机械通气期间肺功能的保护作用。术中采用适当PEEP，有效地保持了小气道的开放，也避免了肺泡的萎陷和反复扩张，而对循环无明显影响。本研究中，T2时A、B两组HR、MBP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Severgnini P等[2]研究表明肺保护性通气能降低机械通气诱发的临床肺部感染评分，本研究通过对术后3 d内A、B两组患者肺部并发症的观察也表明肺保护性通气降低了全麻老年患者术后肺部并发症的发生。
综上所述，喉罩联合肺保护性通气在全麻中的应用能改善老年患者的氧合，减少术后肺部并发症的发生，值得临床推广应用，也符合当前提出的加速康复外科理念。
[参考文献]
[1] Kang GR，Suh SW，Lee Io，et al. Preoperative Predictors of postoperative pulmonary complication in neuromuscular scliosis[J]. Jorthop Sci，2011，16（2）：139-147.
[2] Severgnini P，Selmo G，Lanza C，et al. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function[J].Anesthesiology，2013，118（6）：1307-1321.
[3] Spieth PM，Giildner A，Uhlig C，et al. Variable versus conventional lung protective mechanical ventilation during open abdominal surgery：Study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials，2014，15：155-156.
[4] 方波，李运，刘萍，等. 保护性通气策略在老年髋关节手术全身麻醉期间的应用[J]. 实用药物与临床，2015，18（1）：43.
[5] 黄刚. 喉罩在老年人全身麻醉中的临床应用[J]. 中国实用医药，2015，10（7）：17-19.
[6] L Xueyang，Z Liang，G Liangbin，et al. Effects of body position on vital signs and blood oxygen saturation of patients during percutaneous vertebroplasty[J]. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research，2011，15（30）：5679-5683.
[7] 邓小明，姚尚龙，于布为，等. 现代麻醉学[M]. 第4版. 北京：人民卫生出版社，2014：2174.
[8] 黄东晓，王雁娟，曾因明，等. 老年患者呼吸机相关性肺损伤及全麻术中保护性肺通气策略的应用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2010，31（4）：368.
[9] Ishikawa，Lohser J. One-lung ventilation and arterial oxygenation[J]. Current Opinion in Anesthesiology，2011，24（1）：24-31.
[10] 朱蔚琳，黄中华，张学刚，等. 保护性通气策略对老年人术中肺顺应性及氧合的影响[J]. 中国临床新医学，2012，5（6）：489-492. [11] De Durante G，del Turco M，Rustichini L，et al. ARDSNet lower tidal volume ventilatory strategy may generate intrinsic positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med，2002，165（9）：1271-1274.
[12] Chess PR，Benson RP，Maniscalco WM，et al. Murine mechanical ventilation stimulates alveolar epithelial cell proliferation[J]. Exp Lung Res，2010，36（6）：331-341.
[13] Briel M，Meade M，Mercst A，et al. Higher vs lower positive endexpiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：Systematic review and meta-analysis[J]. JAMA，2010，303（9）：865-873.
[14] 葛葉盈，袁力勇，姜晓红，等. 保护性通气模式对脊柱融合术老年患者肺功能的影响[J]. 中南大学学报：医学版，2013，38（1）：81-85.
[15] Vegh T，Jegh T，Juhasz M，et al. Effects of different tidal volumes for one-lung ventilation on oxygenation with open chest condition and surgical manipulation：A randomized cross-over trial[J]. Momerva Anestesiologica，2013， 79（1）：24-32.
（收稿日期：2016-11-09）