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[摘要]子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）是一种常见的妇科疾病，目前该病复发机制仍不明确，因其较高的复发率已成为较棘手的问题，值得引起我们高度重视。本文通过回顾性分析2010-2015年子宫内膜异位症患者的一般资料：年龄、痛经情况、手术方式、手术范围、术后处理、术后生育方式，总结多种因素的变化情况及其与该病复发的关系，为临床上子宫内膜异位症患者的治疗提供参考方案，以期减少患者的EMs复发率，提高子宫内膜异位症患者的生活质量。
[关键词]子宫内膜异位症，高危因素，复发
[中图分类号]R713 [文献標识码]A [文章编号]2096-5249（2019）20-0201-02
1885年，YonRecklinghausen第一次提出并命名子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）。EMs是育龄期妇女中常见的疾病，其发病率约占育龄女性的15%，但病因尚不明确。目前对这种疾病的治疗主要采取综合治疗，但患者术后仍有较高复发率。
1复发相关因素
1.1年龄因素据大多数文献所说，年龄是EMs复发的保护性因素，手术时的年龄与痛经复发有显著性关联。Ems的发病年龄一般为12～80岁不等，平均年龄为28岁左右。年龄越小，病变发现及早，临床症状较轻，治疗反应较好，复发率也相应较低。但综合看来年龄对复发的影响是混合性的，有学者指出32岁是影响复发的关键年龄，对于中国人群的研究则认为40岁是影响复发的关键转折点。
1.2术前痛经情况欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）指南指出：育龄期妇女出现痛经、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛等症状时，仍建议其考虑是否为EMS发病。EMS患者大多表现为继发性痛经、进行性加重，当深部浸润型内异症（DIE）病灶位于宫骶韧带、或浸润，封闭直肠子宫陷凹时还可引起深部性交痛。伴有盆腔炎症、痛经、后穹窿触痛结节的患者盆腔粘连较严重，术中无法完全清除病灶导致高复发率，残留病灶在保留的卵巢分泌甾体激素的作用下再次复发。
1.3手术方式主要包括经腹手术、腹腔镜手术两种。有报道显示I～Ⅱ期患者腹腔镜与开腹手术的术后复发率无明显差异，同时发现，Ⅲ期患者开腹手术与腹腔镜手术的术后复发率存在差异，这可能与开腹手术能更彻底地清除病灶有关。腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，其治疗子宫内膜异位症主要方式是囊肿穿刺+囊壁烧灼或者囊肿剔除术。有研究表明前者术后复发率比后者高3倍，且妊娠率也较低。除此之外，该病复发也与手术医师技巧有关。
1.4手术范围
内异症患者的手术方式主要有3种：保守手术、半根治手术及根治性手术。保守手术主要是在保留生育功能的前提下尽可能多的切净或破坏子宫内膜异位症病灶。半根治手术是保留卵巢内分泌功能的手术，主要针对那些30～40岁的病情较为严重的患者。Namnoum指出，半根治手术患者疼痛复发和二次手术的危险分别比根治性手术的患者高6.1倍和8.1倍。研究表明，手术范围扩大，术后复发率会降低，所以对那些无生育要求、病情严重、年龄较大的患者可考虑根治性手术。
2 EMs的治疗分析
2.1术后处理术后为预防EMs复发采取的主要方式有：假孕疗法，假绝经疗法，性腺激素释放激素激动剂疗法等。姚晓芳2019年选取72例行手术治疗的EMT患者，随机分为A、B、C3组：均以腹腔镜EMs保守性手术。术后分别采取不同处理，A组：术后月经来潮第1天开始给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），B组：术后月经第1天服用孕三烯酮胶囊，c组：应用左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐）。追踪随访，A组总复发率与c组差异无统计学意义（x2=2.715，P>0.05），A组总复发率低于B组，差异有统计学意义（x2=3.697，P<0.05），c组总复发率低于B组，差异有统计学意义（x2=4.012，P<0.05）。但是不论何种药物，均存在用药有效、停药复发的问题，短期内用药并不能使术后长期复发率下降。EMs复发有较多影响因素，而手术的彻底性是降低术后复发的关键，因此在不损伤正常器官的前提下应该尽可能多的清除病灶，使残留病灶及致病因子减少，尽量减少对术后药物的依赖。
2.2术后生育方式EMS患者通常伴发不孕，通过对58472例年龄低于40岁的人群进行研究分析，Proscott等得出：对于35岁以下的女性，不孕的独立危险因素是EMS（HR=1.77，95%CI=1.46-2.141，对于35-39岁的女性，EMS与不孕相关性不明确（HR=1.20，95%CI=0.94～1.53）。EMs合并不孕的治疗方式有期待疗法、药物治疗、手术治疗和助孕治疗。一般不主张期待疗法，因为即使I～Ⅱ期（改良的美国生殖学会EMs评分，r-AFS）EMs若自然妊娠，其概率也很低，为2.8%-4.5%。截至目前，发现各期（I-Ⅳ期）EMs药物治疗都不会改善自然妊娠率。所以最新EMs指南和共识均不建议药物治疗EMs以提高自然妊娠率。术后妊娠是减少复发的一个保护性措施。腹腔镜手术不但能确诊EMs，还能分离盆腔粘连以助日后妊娠，对于有生育要求的EMs患者，在腹腔镜手术术后半年的黄金时间内应积极妊娠。
3总结与展望
综上所述，子宫内膜异位症是多种因素共同作用的疾病，致病原因尚不明确，复发率高仍困扰着广大医务工作者，处理起来十分棘手。但随着研究的不断进展，已经发现影响其复发的因素较多，年龄越小，病变发现越早，疾病分期越低，手术越彻底，复发几率越低。根据患者的情况制定个体化的治疗方案，减少复发、改善预后已逐步规范、成为现实。
[关键词]子宫内膜异位症，高危因素，复发
[中图分类号]R713 [文献標识码]A [文章编号]2096-5249（2019）20-0201-02
1885年，YonRecklinghausen第一次提出并命名子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）。EMs是育龄期妇女中常见的疾病，其发病率约占育龄女性的15%，但病因尚不明确。目前对这种疾病的治疗主要采取综合治疗，但患者术后仍有较高复发率。
1复发相关因素
1.1年龄因素据大多数文献所说，年龄是EMs复发的保护性因素，手术时的年龄与痛经复发有显著性关联。Ems的发病年龄一般为12～80岁不等，平均年龄为28岁左右。年龄越小，病变发现及早，临床症状较轻，治疗反应较好，复发率也相应较低。但综合看来年龄对复发的影响是混合性的，有学者指出32岁是影响复发的关键年龄，对于中国人群的研究则认为40岁是影响复发的关键转折点。
1.2术前痛经情况欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）指南指出：育龄期妇女出现痛经、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛等症状时，仍建议其考虑是否为EMS发病。EMS患者大多表现为继发性痛经、进行性加重，当深部浸润型内异症（DIE）病灶位于宫骶韧带、或浸润，封闭直肠子宫陷凹时还可引起深部性交痛。伴有盆腔炎症、痛经、后穹窿触痛结节的患者盆腔粘连较严重，术中无法完全清除病灶导致高复发率，残留病灶在保留的卵巢分泌甾体激素的作用下再次复发。
1.3手术方式主要包括经腹手术、腹腔镜手术两种。有报道显示I～Ⅱ期患者腹腔镜与开腹手术的术后复发率无明显差异，同时发现，Ⅲ期患者开腹手术与腹腔镜手术的术后复发率存在差异，这可能与开腹手术能更彻底地清除病灶有关。腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，其治疗子宫内膜异位症主要方式是囊肿穿刺+囊壁烧灼或者囊肿剔除术。有研究表明前者术后复发率比后者高3倍，且妊娠率也较低。除此之外，该病复发也与手术医师技巧有关。
1.4手术范围
内异症患者的手术方式主要有3种：保守手术、半根治手术及根治性手术。保守手术主要是在保留生育功能的前提下尽可能多的切净或破坏子宫内膜异位症病灶。半根治手术是保留卵巢内分泌功能的手术，主要针对那些30～40岁的病情较为严重的患者。Namnoum指出，半根治手术患者疼痛复发和二次手术的危险分别比根治性手术的患者高6.1倍和8.1倍。研究表明，手术范围扩大，术后复发率会降低，所以对那些无生育要求、病情严重、年龄较大的患者可考虑根治性手术。
2 EMs的治疗分析
2.1术后处理术后为预防EMs复发采取的主要方式有：假孕疗法，假绝经疗法，性腺激素释放激素激动剂疗法等。姚晓芳2019年选取72例行手术治疗的EMT患者，随机分为A、B、C3组：均以腹腔镜EMs保守性手术。术后分别采取不同处理，A组：术后月经来潮第1天开始给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），B组：术后月经第1天服用孕三烯酮胶囊，c组：应用左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐）。追踪随访，A组总复发率与c组差异无统计学意义（x2=2.715，P>0.05），A组总复发率低于B组，差异有统计学意义（x2=3.697，P<0.05），c组总复发率低于B组，差异有统计学意义（x2=4.012，P<0.05）。但是不论何种药物，均存在用药有效、停药复发的问题，短期内用药并不能使术后长期复发率下降。EMs复发有较多影响因素，而手术的彻底性是降低术后复发的关键，因此在不损伤正常器官的前提下应该尽可能多的清除病灶，使残留病灶及致病因子减少，尽量减少对术后药物的依赖。
2.2术后生育方式EMS患者通常伴发不孕，通过对58472例年龄低于40岁的人群进行研究分析，Proscott等得出：对于35岁以下的女性，不孕的独立危险因素是EMS（HR=1.77，95%CI=1.46-2.141，对于35-39岁的女性，EMS与不孕相关性不明确（HR=1.20，95%CI=0.94～1.53）。EMs合并不孕的治疗方式有期待疗法、药物治疗、手术治疗和助孕治疗。一般不主张期待疗法，因为即使I～Ⅱ期（改良的美国生殖学会EMs评分，r-AFS）EMs若自然妊娠，其概率也很低，为2.8%-4.5%。截至目前，发现各期（I-Ⅳ期）EMs药物治疗都不会改善自然妊娠率。所以最新EMs指南和共识均不建议药物治疗EMs以提高自然妊娠率。术后妊娠是减少复发的一个保护性措施。腹腔镜手术不但能确诊EMs，还能分离盆腔粘连以助日后妊娠，对于有生育要求的EMs患者，在腹腔镜手术术后半年的黄金时间内应积极妊娠。
3总结与展望
综上所述，子宫内膜异位症是多种因素共同作用的疾病，致病原因尚不明确，复发率高仍困扰着广大医务工作者，处理起来十分棘手。但随着研究的不断进展，已经发现影响其复发的因素较多，年龄越小，病变发现越早，疾病分期越低，手术越彻底，复发几率越低。根据患者的情况制定个体化的治疗方案，减少复发、改善预后已逐步规范、成为现实。