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医源性胆管损伤系指医生在行上腹部手术时因操作不慎而造成的肝外胆管损伤，主要发生于胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术、肝切除术及胰头手术，尤以胆囊切除术多见，是上腹部手术的严重并发症，病情复杂，处理困难，若不及时正确诊治，后果严重，甚至危及生命。随着腹腔镜胆囊切除术(LC)广泛开展及小切口胆囊切除术(MC)增多，发病率呈上升趋势，2002年10月～2010年6月收治医源性胆管损伤患者10例，分析报告如下。
临床资料
本组10例患者均为开腹手术所致，其中男7例，女3例，年龄30～72岁，平均49.5岁，7例来自单纯胆囊切除，胆囊切除加胆总管探查2例，1例为溃疡病行胃大部切除术所致。其中损伤胆总管6例，肝总管3例，右肝管1例。损伤类型：胆总管被丝线结扎2例，“三管”汇合处被部分切除4例，肝总管和胆总管被部分切除1例，汇合部撕裂2例，右肝管撕裂或穿孔1例。损伤原因：手术分离时破损3例，电刀灼伤1例，结扎切断6例，术中发现并处理6例，术后诊断并处理4例。
讨 论
胆管损伤的原因：医源性胆管损伤多发生在胆囊切除、胆总管管探查取石和胃大部切除术等手术中。有学者认为医源性胆管损伤通常容易发生在以下两种情形：①非常容易的胆囊切除术；②极为难做的胆囊切除术。仔细分析概括起来医源性胆管损伤的发生与解剖、病理及手术三因素有关，针对这些因素加以防范则是降低医源性胆管损伤发生率的关键。具体地说，主要是因对手术存在潜在危险的胆囊切除重视不够，盲目自信，本组中有2例因思想上过于自信而损伤，遇到困难操作不正规，不耐心，不细心，盲目追求速度，盲目钳夹止血，处理胆囊管时过渡牵拉，造成误切，误扎致胆管损伤，本组3例。有些特殊的病理变化，急性化脓性或坏疽性胆囊炎、硬化萎缩性胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管过短及Calot三角狭窄粘连甚或瘢痕化及Mirizzi综合征等情况，由于组织炎症水肿或广泛致密粘连，极易发生胆管损伤。胆道的解剖变异较为复杂，如胆囊管过长且与肝总管并行，右肝管直接汇入胆囊管，胆囊管与胆总管汇合部异常，高位胆囊等等均会增加手术难度而致损伤。另外，麻醉不满意，术野显露不佳，不能直视下操作，过分强调小切口，增加了手术难度和胆管损伤的发生率。
胆管损伤的诊断：我们认为术中、术后出现下列情况，应考虑胆管损伤的存在以及常用的检查手段：①胆囊已切除，术野冲洗后，用清洁的干纱布多次蘸术区，确认有无胆汁污染，如果纱布有黄染，应仔细检查渗漏胆汁处，如有困难应常规术中胆道造影，术中胆道造影是及时发现胆管损伤的最好方法。②关腹前仔细检查胆囊的完整性，将切除之胆囊剖开，检查Hartmann袋囊区有无第2个管口，如有两个管口意味着胆管损伤。③术后早期出现皮肤、巩膜黄染，应首先考虑胆管损伤。④术后腹腔引流有多量胆汁流出或术后立即出现腹痛、腹胀、腹膜炎，腹穿抽出胆汁者。⑤术后反复发生上腹部疼痛、寒战高热、黄疸等胆管炎症状。⑥T管或引流管造影：术后经术中放置的T管或引流管造影可观察到胆管损伤的部位和损伤的程度。⑦术后患者出现黄疸，经B超检查发现肝内胆管扩张，肝外胆管中断者即可确诊，PTC检查可观察到胆管损伤的平面，表现为梗阻的近端胆管扩张或损伤部位狭窄，远端胆管不显影，PTC不仅确诊胆管损伤平面和损伤程度，而且为手术治疗提供依据。⑧内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)：ERCP此项检查对诊断胆管损伤有一定意义，可观察到损伤的远端胆管影像，损伤部位狭窄或完全不通，损伤近端胆管不显影或通过狭窄部位后的胆管扩张，同时可排除结石、肿瘤等引起的梗阻。此项检查可根据患者的具体情况选择应用。⑨核磁共振胆道成像(MRCP)可以清楚显示损伤的部位和范围，具有无创、准确率高的优点，本组2例经此确诊。
胆管损伤的处理：胆管损伤的处理应根据发现的早晚，损伤的类型、程度和位置，是否合并感染以及全身情况等选择不同方法。术中做到细致的无损伤单丝线胆管无张力吻合或可吸收线无张力吻合，胆管壁不易剥离过多，注意勿损伤3点、9点处的营养动脉，维护局部良好的血运及术后长时间的胆管内支撑是成功的关键。立即修复的方式以胆管修复加T管引流效果好，但局部条件要好：断端完整，血运良好，内径＞5mm，吻合张力不大，损伤周围无明显炎症，否则应考虑行胆管空肠Rouxeny吻合术。术中发现胆管损伤即行处理，只要判断准确，方法选择适当，成功率高，避免再次手术的困难、危险和被动。术后发现胆管损伤修复技术上较困难，注意不可在急性炎性环境下进行修复手术，先行近端胆管引流和腹腔充分引流，待炎症消退后再进行胆管修复或重建手术，术式以胆管空肠Rouxeny吻合最为理想。不论胆管对端吻合还是胆管空肠Rouxeny吻合，必须保证吻合口无张力，黏膜对黏膜对端全周吻合，并放置T管支撑和引流防止术后吻合口狭窄。本组中修补加T管引流6例，端端吻合1例，胆肠吻合3例。1例术中发现胆管损伤，经处理后仍有胆漏，腹腔引流1个月半后，胆漏停止，6个月后拔T管，随访4年无狭窄及胆管感染表现；随访的1例行端端吻合者，手术后3个月开始反复发生胆管炎，诊断为胆管狭窄，再次手术胆肠吻合，随访至今5年无临床症状而治愈。
预防：每例胆囊切除术，都必须认清Calot三角的解剖关系，随时注意胆道解剖变异，手术时要仔细解剖、结扎胆囊动脉，要靠近胆囊壁，确认胆囊管与胆总管、肝总管、胆囊壶腹关系再结扎，解剖关系不明者采用逆行切除法，仍有困难者可切开胆囊取石，顺囊腔追寻远端胆囊管，切除多余囊腔，仅保留Calot三角区的颈部囊壁，并刮除黏膜。术野暴露要清楚，保证直视下操作，不要过分强调小切口，麻醉不满意时及时纠正，不要盲目比速度，格守不任意钳夹、结扎或切断任何不明确的结构原则。术中遇有出血时，必须保持镇定，不要盲目的乱缝乱夹血管，可以左手拇指和示指经winslon孔捏紧肝动脉后再止血或用手压迫止血點，吸尽积血，在明视下辨认清楚解剖关系后再进行妥善处理，对条索状结构未明确之前，不能贸然切断结扎，关腹前认真检查有无胆汁渗漏。
对严重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎患者，不要强行切除胆囊，可先行胆囊造口，2期再行胆囊切除，目前尽管手术技术、输液、麻醉等有长足进步，手术的安全性亦有明显提高，但仍要坚持急诊胆囊切除，宜在疾病发作的72小时内，择期手术宜在1～3个月择期进行处理的原则。对病程超过72小时，但局部体征明显及全身中毒感染症状严重，抗生素等治疗无效，需手术治疗，应考虑分期手术处理，待2～3个月后病情稳定后再行确定性手术。
掌握并合理应用切除胆囊的方法，对无明显粘连者，剥离切除胆囊可采用顺逆结合法，需要指出顺逆结合法多可避免损伤，但偶有损伤胆管的可能。在Calot三角尽量少用电刀进行分离、止血，因其对周围组织产生热电效应而致局部组织缺血或直接损伤胆管。
总之，在胆囊切除术中，应高度警惕胆管损伤，思想上的足够重视和技术的严格规范是避免医源性胆管损伤的关键环节，认清“三管一壶腹”的关系，合理采用胆囊切除的方式，胆管损伤应及时发现并选择恰当的手术时机和方法。
临床资料
本组10例患者均为开腹手术所致，其中男7例，女3例，年龄30～72岁，平均49.5岁，7例来自单纯胆囊切除，胆囊切除加胆总管探查2例，1例为溃疡病行胃大部切除术所致。其中损伤胆总管6例，肝总管3例，右肝管1例。损伤类型：胆总管被丝线结扎2例，“三管”汇合处被部分切除4例，肝总管和胆总管被部分切除1例，汇合部撕裂2例，右肝管撕裂或穿孔1例。损伤原因：手术分离时破损3例，电刀灼伤1例，结扎切断6例，术中发现并处理6例，术后诊断并处理4例。
讨 论
胆管损伤的原因：医源性胆管损伤多发生在胆囊切除、胆总管管探查取石和胃大部切除术等手术中。有学者认为医源性胆管损伤通常容易发生在以下两种情形：①非常容易的胆囊切除术；②极为难做的胆囊切除术。仔细分析概括起来医源性胆管损伤的发生与解剖、病理及手术三因素有关，针对这些因素加以防范则是降低医源性胆管损伤发生率的关键。具体地说，主要是因对手术存在潜在危险的胆囊切除重视不够，盲目自信，本组中有2例因思想上过于自信而损伤，遇到困难操作不正规，不耐心，不细心，盲目追求速度，盲目钳夹止血，处理胆囊管时过渡牵拉，造成误切，误扎致胆管损伤，本组3例。有些特殊的病理变化，急性化脓性或坏疽性胆囊炎、硬化萎缩性胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管过短及Calot三角狭窄粘连甚或瘢痕化及Mirizzi综合征等情况，由于组织炎症水肿或广泛致密粘连，极易发生胆管损伤。胆道的解剖变异较为复杂，如胆囊管过长且与肝总管并行，右肝管直接汇入胆囊管，胆囊管与胆总管汇合部异常，高位胆囊等等均会增加手术难度而致损伤。另外，麻醉不满意，术野显露不佳，不能直视下操作，过分强调小切口，增加了手术难度和胆管损伤的发生率。
胆管损伤的诊断：我们认为术中、术后出现下列情况，应考虑胆管损伤的存在以及常用的检查手段：①胆囊已切除，术野冲洗后，用清洁的干纱布多次蘸术区，确认有无胆汁污染，如果纱布有黄染，应仔细检查渗漏胆汁处，如有困难应常规术中胆道造影，术中胆道造影是及时发现胆管损伤的最好方法。②关腹前仔细检查胆囊的完整性，将切除之胆囊剖开，检查Hartmann袋囊区有无第2个管口，如有两个管口意味着胆管损伤。③术后早期出现皮肤、巩膜黄染，应首先考虑胆管损伤。④术后腹腔引流有多量胆汁流出或术后立即出现腹痛、腹胀、腹膜炎，腹穿抽出胆汁者。⑤术后反复发生上腹部疼痛、寒战高热、黄疸等胆管炎症状。⑥T管或引流管造影：术后经术中放置的T管或引流管造影可观察到胆管损伤的部位和损伤的程度。⑦术后患者出现黄疸，经B超检查发现肝内胆管扩张，肝外胆管中断者即可确诊，PTC检查可观察到胆管损伤的平面，表现为梗阻的近端胆管扩张或损伤部位狭窄，远端胆管不显影，PTC不仅确诊胆管损伤平面和损伤程度，而且为手术治疗提供依据。⑧内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)：ERCP此项检查对诊断胆管损伤有一定意义，可观察到损伤的远端胆管影像，损伤部位狭窄或完全不通，损伤近端胆管不显影或通过狭窄部位后的胆管扩张，同时可排除结石、肿瘤等引起的梗阻。此项检查可根据患者的具体情况选择应用。⑨核磁共振胆道成像(MRCP)可以清楚显示损伤的部位和范围，具有无创、准确率高的优点，本组2例经此确诊。
胆管损伤的处理：胆管损伤的处理应根据发现的早晚，损伤的类型、程度和位置，是否合并感染以及全身情况等选择不同方法。术中做到细致的无损伤单丝线胆管无张力吻合或可吸收线无张力吻合，胆管壁不易剥离过多，注意勿损伤3点、9点处的营养动脉，维护局部良好的血运及术后长时间的胆管内支撑是成功的关键。立即修复的方式以胆管修复加T管引流效果好，但局部条件要好：断端完整，血运良好，内径＞5mm，吻合张力不大，损伤周围无明显炎症，否则应考虑行胆管空肠Rouxeny吻合术。术中发现胆管损伤即行处理，只要判断准确，方法选择适当，成功率高，避免再次手术的困难、危险和被动。术后发现胆管损伤修复技术上较困难，注意不可在急性炎性环境下进行修复手术，先行近端胆管引流和腹腔充分引流，待炎症消退后再进行胆管修复或重建手术，术式以胆管空肠Rouxeny吻合最为理想。不论胆管对端吻合还是胆管空肠Rouxeny吻合，必须保证吻合口无张力，黏膜对黏膜对端全周吻合，并放置T管支撑和引流防止术后吻合口狭窄。本组中修补加T管引流6例，端端吻合1例，胆肠吻合3例。1例术中发现胆管损伤，经处理后仍有胆漏，腹腔引流1个月半后，胆漏停止，6个月后拔T管，随访4年无狭窄及胆管感染表现；随访的1例行端端吻合者，手术后3个月开始反复发生胆管炎，诊断为胆管狭窄，再次手术胆肠吻合，随访至今5年无临床症状而治愈。
预防：每例胆囊切除术，都必须认清Calot三角的解剖关系，随时注意胆道解剖变异，手术时要仔细解剖、结扎胆囊动脉，要靠近胆囊壁，确认胆囊管与胆总管、肝总管、胆囊壶腹关系再结扎，解剖关系不明者采用逆行切除法，仍有困难者可切开胆囊取石，顺囊腔追寻远端胆囊管，切除多余囊腔，仅保留Calot三角区的颈部囊壁，并刮除黏膜。术野暴露要清楚，保证直视下操作，不要过分强调小切口，麻醉不满意时及时纠正，不要盲目比速度，格守不任意钳夹、结扎或切断任何不明确的结构原则。术中遇有出血时，必须保持镇定，不要盲目的乱缝乱夹血管，可以左手拇指和示指经winslon孔捏紧肝动脉后再止血或用手压迫止血點，吸尽积血，在明视下辨认清楚解剖关系后再进行妥善处理，对条索状结构未明确之前，不能贸然切断结扎，关腹前认真检查有无胆汁渗漏。
对严重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎患者，不要强行切除胆囊，可先行胆囊造口，2期再行胆囊切除，目前尽管手术技术、输液、麻醉等有长足进步，手术的安全性亦有明显提高，但仍要坚持急诊胆囊切除，宜在疾病发作的72小时内，择期手术宜在1～3个月择期进行处理的原则。对病程超过72小时，但局部体征明显及全身中毒感染症状严重，抗生素等治疗无效，需手术治疗，应考虑分期手术处理，待2～3个月后病情稳定后再行确定性手术。
掌握并合理应用切除胆囊的方法，对无明显粘连者，剥离切除胆囊可采用顺逆结合法，需要指出顺逆结合法多可避免损伤，但偶有损伤胆管的可能。在Calot三角尽量少用电刀进行分离、止血，因其对周围组织产生热电效应而致局部组织缺血或直接损伤胆管。
总之，在胆囊切除术中，应高度警惕胆管损伤，思想上的足够重视和技术的严格规范是避免医源性胆管损伤的关键环节，认清“三管一壶腹”的关系，合理采用胆囊切除的方式，胆管损伤应及时发现并选择恰当的手术时机和方法。