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【摘要】 研究探讨血小板减少性紫癜(ITP)患者外周血T细胞亚群的变化及其与ITP发病、免疫抑制治疗之间的关系；为ITP患者合理选择治疗方案提供依据。以88例临床确诊为ITP、并分别接受常规和常规联合免疫抑制治疗的患者为对象，采用三色免疫荧光抗体标记法和流式细胞术检测外周血T淋巴细胞亚群及CD4+和CD8+比值，参考正常对照组水平将患者分为比值正常型、比值倒置型和比值超高型3个免疫亚型，分析和比较各亚型与病情、疗效之间的关系。结果表明： CD4+/CD8+比值正常型占39.8%、比值倒置型占44.3%、比值超高型占15.9%。免疫亚型、治疗方法与总有效率的关系为：单独常规治疗时， 3个亚型组之间疗效无明显差异；当联合免疫抑制治疗时，比值正常型患者的总有效率与常规治疗相比无显著改变，而比值倒置型及免疫异常型(比值倒置型+比值超高型)患者有效率较同组常规治疗疗效均显著提高(84.2% vs 45.5%及82.6% vs 42.8%， p值均<0.05)，也显著高于比值正常型患者(84.2%及82.6% vs 52.6%，p值均<0.05)。结论： 大多数ITP患者存在严重的CD4+和CD8+比值失调，CD4+/CD8+异常既可表现为降低，也可以是增高，ITP发病机制与免疫异常有密切相关性；T细胞亚群检测对临床了解病情和发病机制、合理选择治疗方案、提高诊断和治疗水平具有重要价值。
【关键词】 血小板减少性紫癜；T细胞亚群；免疫抑制治疗
2008年10月-2011年10月确诊或复发的ITP患者88例，选择患者的标准是检测前1个月内未接受免疫相关治疗，检测时无发热等明显的感染症状，其中慢性ITP (chronic ITP)44例，急ITP44例。① 常规治疗组 以强的松激素刺激疗法，具体治疗方法为：强的松：1/kg·d)；② 免疫治疗组，在常规治疗的基础上加用免疫抑制剂，即单加环孢素A(CsA)、具体治疗方法为： CsA 3-6mg/(kg·d)，分2-3次口服，疗程3-4个月,，并适当添加参芪或中成药等常规辅助治疗。部分患者因病情需要曾接受对症支持治疗，如抗生素预防或控制感染，有严重贫血及出血倾向时，输注全血或红细胞、血小板等。诊断及疗效评价标准参照张之南等编著1998年第二版《血液病诊断及疗效标准》［1］。正常对照组以2008年7月-2011年7月在我院接受常规体检且各项检验指标均在正常范围内的健康体检者60名，男32名，女28名，年龄20-55岁。性别、年龄与患者组无显著差异［2］。
1 检测方法
T细胞亚群采用结合三色荧光素的免疫单克隆抗体直接标记后，用多参数流式细胞术检测。
2 统计分析
用SPSS 11.0软件包，T亚群检测结果以 ±SD表示，并进行方差齐性F检验和t、检验，治疗有效率比较以χ2检验或确切概率分析。
88例CD4+/CD8+比值分布情况见表1
根据患者入院时的血常规和骨髓像［1］，可将ITP分为，急性和慢性两大类型，急性中CD4+/CD8+比值倒置型百分比显著大于慢性。
CD4+/CD8+比值与ITP患者免疫抑制治疗疗效之间的关系:
按全国统一标准［1］对接受上述不同治疗方案1年以上的有完整随访及疗效评定的88例ITP患者进行疗效判定，可分为基本治愈、缓解、好转和无效，将前三种治疗效果的患者全部作为有效病例，分析可见：总有效率为58.8%(40/68)。但按照治疗方法不同将患者分组后再进行比较发现常规治疗组的总有效率显著低于联合免疫抑制治疗组（42.3%vs 69.0%； p<0.05）。而根据CD4+/CD8+更进一步将患者细分为三个免疫亚型组后分析和比较两种疗法的总有效率可见：比值正常型患者两者之间无显著性差异，而比值倒置型患者采用联合免疫抑制治疗时其总有效率显著高于常规治疗组（84.2% vs 45.5%， p<0.05）。另一方面，当患者采用相同治疗方案，分析和比较不同免疫亚型组之间的总有效率时可见：常规治疗时3个亚型组之间无明显差异，但联合免疫抑制治疗时，比值倒置型及免疫异常型(比值倒置型+比值超高型)均显著高于比值正常型患者(84.2%及82.6% vs 52.6%， p值均<0.05)，(表2）。
3 讨论
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种获得性的自身免疫性疾病,其特点为血小板数目减少和皮肤粘膜的出血。发病率约为38/100万。对于ITP的发病机制目前认为体液免疫仍然是ITP发病的主要原因,其中包括抗原呈递细胞、T细胞和B细胞之间的相互作用。近年来越来越多的证据表明,调节性T细胞起着非常重要的作用,T细胞介导的细胞毒性反应也被证实参与了ITP患者血小板的破坏过程。此外,抗原递呈细胞的功能紊乱、巨核细胞的异常和幽门螺杆菌感染也和ITP的发病有关。［3］。目前临床最常用来了解患者细胞免疫状态的实验室指标就是T细胞亚群检测。从T细胞亚群看，与对照组比较，CD4+细胞和CD8+细胞改变，导致CD4+/CD8+比值明显变化，这与张惠荣.等［4,5］研究结果基本相符。。为了更加准确反映ITP患者与T细胞亚群之间的关系，根据本室建立的T细胞亚群CD4+/CD8+正常参考值范围(1.41-1.81)及每例患者的检测结果［2］，又将ITP患者分成了3个亚型：比值正常型，比值倒置型和比值超高型(表2)，其具体的分布为比值正常型占39.8%、比值倒置型占44.3%、比值超高型占15.9%。由此可见，ITP患者细胞免疫状况比较复杂，可能存在着多种调控路径引起的免疫紊乱，值得注意的是急性ITP中CD4+/CD8+倒置型占65.2%(15/23)，显著高于慢性ITP患者中CD4+/CD8+倒置型。
CD4+/CD8+倒置型占65.2%(15/23)，显著高于慢性ITP患者中CD4+/CD8+倒置型的36.9%(p<0.05)，这提示急性ITP的发病可能与免疫异常的关系更为密切。
从上述分析可见，患者体内是否存在免疫异常对ITP患者的病情及联合免疫治疗的效果有显著影响，急性ITP患者中CD4+/CD8+异常检出率明显高于慢性ITP患者。CD4+/CD8+比值倒置型或比值超高型ITP患者联合免疫抑制治疗的有效率显著高于比值正常型，而比值正常型患者选用免疫抑制治疗时效果并没有显著提高，因此临床选药时应慎重考虑或进一步验证。由于免疫抑制疗法目前已成为临床最常用治疗方法之一,而免疫抑制剂价格都比较昂贵、且有一定的副作用，因此选择方案时应该严格把握适应症。本研究充分说明检测ITP患者T细胞亚群对了解患者免疫状况、合理选择治疗方案、提高诊疗水平乃至减轻患者经济负担有重要价值。本研究对比值超高型观察例数较少，有待于以后积累资料，以得出更准确的临床结论。
参考文献
［1］张之南.血液病诊断及疗效标准.第二版.北京:科学出版社. 2007： 43-48
［2］范磊 阮长耿 .特发性血小板减少性紫癜机制江苏医药 2006：4:32
［3］Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic anaemia. Lancet, 2005； 365(9471):1647-1656
［4］张惠荣.宁建英.杨红.特发性血小板减少性紫癜T淋巴细胞亚群和免疫球蛋白变化[J].实用儿科临床杂志，2004，19（5）361-362.
［5］苗小艳,贾莉,王有才. 血液病及实体瘤T淋巴细胞亚群的表达.中国实验血液学杂志,2004；12:79-82
【关键词】 血小板减少性紫癜；T细胞亚群；免疫抑制治疗
2008年10月-2011年10月确诊或复发的ITP患者88例，选择患者的标准是检测前1个月内未接受免疫相关治疗，检测时无发热等明显的感染症状，其中慢性ITP (chronic ITP)44例，急ITP44例。① 常规治疗组 以强的松激素刺激疗法，具体治疗方法为：强的松：1/kg·d)；② 免疫治疗组，在常规治疗的基础上加用免疫抑制剂，即单加环孢素A(CsA)、具体治疗方法为： CsA 3-6mg/(kg·d)，分2-3次口服，疗程3-4个月,，并适当添加参芪或中成药等常规辅助治疗。部分患者因病情需要曾接受对症支持治疗，如抗生素预防或控制感染，有严重贫血及出血倾向时，输注全血或红细胞、血小板等。诊断及疗效评价标准参照张之南等编著1998年第二版《血液病诊断及疗效标准》［1］。正常对照组以2008年7月-2011年7月在我院接受常规体检且各项检验指标均在正常范围内的健康体检者60名，男32名，女28名，年龄20-55岁。性别、年龄与患者组无显著差异［2］。
1 检测方法
T细胞亚群采用结合三色荧光素的免疫单克隆抗体直接标记后，用多参数流式细胞术检测。
2 统计分析
用SPSS 11.0软件包，T亚群检测结果以 ±SD表示，并进行方差齐性F检验和t、检验，治疗有效率比较以χ2检验或确切概率分析。
88例CD4+/CD8+比值分布情况见表1
根据患者入院时的血常规和骨髓像［1］，可将ITP分为，急性和慢性两大类型，急性中CD4+/CD8+比值倒置型百分比显著大于慢性。
CD4+/CD8+比值与ITP患者免疫抑制治疗疗效之间的关系:
按全国统一标准［1］对接受上述不同治疗方案1年以上的有完整随访及疗效评定的88例ITP患者进行疗效判定，可分为基本治愈、缓解、好转和无效，将前三种治疗效果的患者全部作为有效病例，分析可见：总有效率为58.8%(40/68)。但按照治疗方法不同将患者分组后再进行比较发现常规治疗组的总有效率显著低于联合免疫抑制治疗组（42.3%vs 69.0%； p<0.05）。而根据CD4+/CD8+更进一步将患者细分为三个免疫亚型组后分析和比较两种疗法的总有效率可见：比值正常型患者两者之间无显著性差异，而比值倒置型患者采用联合免疫抑制治疗时其总有效率显著高于常规治疗组（84.2% vs 45.5%， p<0.05）。另一方面，当患者采用相同治疗方案，分析和比较不同免疫亚型组之间的总有效率时可见：常规治疗时3个亚型组之间无明显差异，但联合免疫抑制治疗时，比值倒置型及免疫异常型(比值倒置型+比值超高型)均显著高于比值正常型患者(84.2%及82.6% vs 52.6%， p值均<0.05)，(表2）。
3 讨论
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种获得性的自身免疫性疾病,其特点为血小板数目减少和皮肤粘膜的出血。发病率约为38/100万。对于ITP的发病机制目前认为体液免疫仍然是ITP发病的主要原因,其中包括抗原呈递细胞、T细胞和B细胞之间的相互作用。近年来越来越多的证据表明,调节性T细胞起着非常重要的作用,T细胞介导的细胞毒性反应也被证实参与了ITP患者血小板的破坏过程。此外,抗原递呈细胞的功能紊乱、巨核细胞的异常和幽门螺杆菌感染也和ITP的发病有关。［3］。目前临床最常用来了解患者细胞免疫状态的实验室指标就是T细胞亚群检测。从T细胞亚群看，与对照组比较，CD4+细胞和CD8+细胞改变，导致CD4+/CD8+比值明显变化，这与张惠荣.等［4,5］研究结果基本相符。。为了更加准确反映ITP患者与T细胞亚群之间的关系，根据本室建立的T细胞亚群CD4+/CD8+正常参考值范围(1.41-1.81)及每例患者的检测结果［2］，又将ITP患者分成了3个亚型：比值正常型，比值倒置型和比值超高型(表2)，其具体的分布为比值正常型占39.8%、比值倒置型占44.3%、比值超高型占15.9%。由此可见，ITP患者细胞免疫状况比较复杂，可能存在着多种调控路径引起的免疫紊乱，值得注意的是急性ITP中CD4+/CD8+倒置型占65.2%(15/23)，显著高于慢性ITP患者中CD4+/CD8+倒置型。
CD4+/CD8+倒置型占65.2%(15/23)，显著高于慢性ITP患者中CD4+/CD8+倒置型的36.9%(p<0.05)，这提示急性ITP的发病可能与免疫异常的关系更为密切。
从上述分析可见，患者体内是否存在免疫异常对ITP患者的病情及联合免疫治疗的效果有显著影响，急性ITP患者中CD4+/CD8+异常检出率明显高于慢性ITP患者。CD4+/CD8+比值倒置型或比值超高型ITP患者联合免疫抑制治疗的有效率显著高于比值正常型，而比值正常型患者选用免疫抑制治疗时效果并没有显著提高，因此临床选药时应慎重考虑或进一步验证。由于免疫抑制疗法目前已成为临床最常用治疗方法之一,而免疫抑制剂价格都比较昂贵、且有一定的副作用，因此选择方案时应该严格把握适应症。本研究充分说明检测ITP患者T细胞亚群对了解患者免疫状况、合理选择治疗方案、提高诊疗水平乃至减轻患者经济负担有重要价值。本研究对比值超高型观察例数较少，有待于以后积累资料，以得出更准确的临床结论。
参考文献
［1］张之南.血液病诊断及疗效标准.第二版.北京:科学出版社. 2007： 43-48
［2］范磊 阮长耿 .特发性血小板减少性紫癜机制江苏医药 2006：4:32
［3］Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic anaemia. Lancet, 2005； 365(9471):1647-1656
［4］张惠荣.宁建英.杨红.特发性血小板减少性紫癜T淋巴细胞亚群和免疫球蛋白变化[J].实用儿科临床杂志，2004，19（5）361-362.
［5］苗小艳,贾莉,王有才. 血液病及实体瘤T淋巴细胞亚群的表达.中国实验血液学杂志,2004；12:79-82