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医疗失效模式与效应分析(HFMEA)作为一种质量管理工具,能通过前瞻性的分析方法,评估系统和流程中容易发生失效的原因和可能造成的后果,找出需要改变的环节,以预防或减少缺陷的发生[1]。2001年被美国医疗机构联合评审委员会引入到医疗风险评估研究中,通过评估分析警示医护人员采取前瞻性预防措施,达到降低医疗风险的目的[2]。美国疾病预防控制中心调查显示:跌倒是老年人非致死性损伤和伤害死亡的重要原因[3]。