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【摘要】 目的：对比两种不同牵引法对吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔的效果，探索一种PPH治疗内痔的最佳牵引方法。方法：选取2016年3月-2018年3月韶关市第一人民医院肛肠外科收治的80例Ⅲ～Ⅳ度内痔患者，按照随机数字表法平均分为二点牵引法组和四点牵引法组，各40例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、黏膜宽度、术后住院时间、术后出血量、创面愈合时间，术后3、7、30 d的疼痛程度评分，术前1 d和术后3、7、30 d症状评分。所有患者术后1、3个月均进行门诊随访，比较两组的并发症发生率、肛垫上移率和总有效率。结果：二点牵引法组手术时间、术中出血量均少于四点牵引法组，黏膜宽度长于四点牵引法组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3 d，二点牵引法组的症状评分低于四点牵引法组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后30 d，二点牵引法组的疼痛评分低于四点牵引法组，差异有统计学意义（P<0.05）。二点牵引法组的术后并发症发生率低于四点牵引法组，差异有统计学意义（字2=9.04，P<0.05）;二点牵引法组的肛垫上移率为100%（40/40），四点法牵引组肛垫上移率为90%（36/40），两组比较差异无统计学意义（字2=2.37，P>0.05）。术后随访1、3个月，两组的总有效率均为100%，比较差异均无统计学意义（P>0.05）;术后随访1个月时，二点牵引法组治愈及有效例数与四点牵引法组比较，差异有统计学意义（字2=5.70，P<0.05）;術后随访3个月时，两组的治愈及有效例数比较，差异无统计学意义（字2=0.14，P>0.05）。结论：二点牵引法在保证PPH切除痔上黏膜宽度的同时，相较于四点牵引法能更好地降低术中出血量、术后症状评分，减轻患者术后长期疼痛，减少手术时间和并发症的发生，值得在PPH治疗中推广应用。
【关键词】 二点牵引法; 四点牵引法; 内痔; 吻合器痔上黏膜环切术
【Abstract】 Objective：To compare the effects of two different traction method to procedure for prolapse and internal hemorrhoids treating hemorrhoid（PPH）of Ⅲ-Ⅳ degrees and explore the best method of traction.Method：Eighty patients with Ⅲ-Ⅳ degree internal hemorrhoids admitted to the Department of Anorectal Surgery，First People’s Hospital of Shaoguan City from March 2016 to March 2018 were selected.According to the random number table，they were divided into two-point traction method group and four-point traction method group，40 cases in each group.The operation time，intraoperative blood loss，mucosal width，postoperative hospital stay，postoperative bleeding volume，wound healing time，pain scores at 3，7 and 30 days after surgery，symptom scores 1 d before surgery and 3，7 and 30 d after surgery between the two groups were compared.All patients were followed up 1 and 3 months after the operation，the incidence of complications，the rate of anal pad displacement and the total effective rate were compared between the two groups.Result：The operative time and intraoperative blood loss of the two-point traction group were less than those of the four-point traction group，and the mucosal width was longer than that of the four-point traction group，with statistically significant differences（P<0.05）.3 days after surgery，the symptom score of the two-point traction group was lower than that of the four-point traction group，the difference was statistically significant（P<0.05）.30 days after surgery，the pain score of the two-point traction group was lower than that of the four-point traction group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the two-point traction group was lower than that in the four-point traction group，the difference was statistically significant（字2=9.04，P<0.05）.The anal pad displacement rate of the two-point traction group was 100%（40/40），and that of the four-point traction group was 90%（36/40），there was no significant difference between the two groups（字2=2.37，P>0.05）.After 1 and 3 months of postoperative follow-up，the total effective rate of the two groups were all 100%，the difference was not statistically significant（P>0.05）;at 1 month of postoperative follow-up，the number of cured and effective cases in the two-point traction group were significantly higher than those in the four-point traction group，the difference was statistically significant（字2=5.70，P<0.05）;at 3 months postoperative follow-up，there were no significant differences in the number of cured cases and effective cases between the two groups（字2=0.14，P>0.05）.Conclusion：The two-point traction method can better reduce the intraoperative blood loss and postoperative symptom score，reduce the long-term pain after surgery，reduce the operation time and concurrency，while ensuring the width of the mucosa on the PPH，the occurrence of the disease is worthy of promotion and application in the treatment of PPH. 【Key words】 Two-point traction method; Four-point traction method; Haemorrhoids; PPH
First-author’s address：The First People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.002
痔（俗称痔疮）位于肛门部位，是长期饮酒、摄取大量刺激性食物、便秘等所致的常见疾病，临床表现为便血、瘙痒、感染、疼痛难忍等症状，患者数量庞大[1]。这种疾病可发生在所有年龄阶段，但随着年龄增长，发病率逐渐增加[2]。Ⅲ～Ⅳ重度痔为肛肠外科较难治疾病之一，常规治疗方式为外剥内扎术[3]，然而随着新技术的出现，吻合器痔上黏膜环切术（PPH）已成为临床外科医生治疗重度痔病的首选，其操作简单，操控性好，术中及术后出血量相对较少、疗程短术后住院时间短，恢复正常生活和工作较快，经过十余年的临床实践与改进，目前在PPH操作基本成熟[4-6]。术中牵引是PPH的重要一环，目前临床实践关于二点及四点牵引法的使用存在较大争议。本文旨在对比研究单荷包二点牵引法和单荷包四点牵引法对吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ～Ⅳ度痔的效果，探索一种最佳荷包牵引方法在临床上推广应用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年3月-2018年3月韶关市第一人民医院肛肠外科收治的80例Ⅲ～Ⅳ度内痔患者，诊断标准采用中华医学会外科学分会结直肠肛门外科组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南（2006版）》诊断标准[7]，（1）临床主要症状：出血和脱出。（2）临床分级：Ⅲ度，便血，因外力因素，如排便、负重、咳嗽时痔脱出需用手还纳;Ⅳ度，便血，痔持续脱出或还纳后易脱出。（3）直肠指诊：有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。（4）电子直肠镜检查：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。（5）大便隐血试验：排除全消化道肿瘤。纳入标准：均符合《痔临床诊治指南（2006版）》Ⅲ～Ⅳ度内痔的诊断标准[7]。排除标准：（1）手术禁忌证、肛门部手术病史者;（2）合并其他肛门直肠疾病;（3）全消化道其他出血性病变;（4）合并心、肝、肾、肺等脏器功能障碍者。按照随机数字表法，将患者平均分为二点牵引法组和四点牵引法组，各40例。本研究经医学伦理审查委员会审核，所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 材料 PPH吻合器和组件（常州市贺利氏微创医疗器械有限公司提供），其组件包括圆形痔吻合器、半弧形肛镜缝扎器、环形肛管扩张器等。
1.2.2 手术步骤 患者术前正常予以常规检查后禁食12 h，手术过程中，采用截石位，常规消毒，选择蛛网膜下隙联合硬膜外阻滞麻醉。在患者充分麻醉后，扩肛，无创皮钳分别固定截石位3、7、11点处的肛缘皮肤，将人肛管扩张器固定在肛周皮肤上并插入肛镜缝扎器，用2-0prolene线可吸收缝线从截石位3点处开始顺时针单荷包缝合。
二点牵引法组：荷包缝合时，在9点钟处贯穿一条7号丝线作牵引用，置入吻合器后收荷包线并打结，将缝合线、牵引线分别从3、9点的孔道带出，做二点牵引。
四点牵引法组：荷包缝合时，将准备好的3根7号丝线分别从6、9、12点位穿过荷包缝合线，形成牵引点，置入吻合器后收荷包线并打结，将缝合线、牵引线分别从3、6、9、12点孔道带出，做四点牵引。
旋转吻合器至安全刻度内的同时做向外牵引，固定激发吻合器3 min后，旋开并慢慢退出并止血。通常女性患者须在术前及激发前行阴道指诊，避免阴道后壁损伤。取出切开的直肠黏膜以检查状态和宽度是否符合标准，宽度一般为2～4 cm。若发现活动性出血，应及时缝合止血。部分回缩不全的齿线下痔组织选择性行悬吊加固法，在跨吻合口的痔上黏膜点状缝扎，可进一步提拉痔组织至回纳满意。术后使用适量抗生素预防创口感染并卧床休息，一段时间内建议患者保持粗纤维饮食，辅助恢复治疗。
1.3 观察指标与评价标准 （1）比较两组临床指标（手术时间、术中出血量、黏膜宽度、术后住院时间、术后出血量、创面愈合时间）。（2）采用视觉模拟量表（VAS评分）：1～10分，分数越高，疼痛越强烈[8]，对两组患者术后3、7、30 d的疼痛程度进行评分。（3）根据《中医肛肠科病证诊断疗效标准》对两组患者术前1 d，术后3、7、30 d的肛门疼痛、肛门出血、肛门瘙痒、肛门水肿症状进行评分，分为4级（0、1、2、3分），症状评分等于各项之和，分数愈高说明症状愈严重[9]。（4）所有患者于术后1、3个月进行门诊随访，行直肠指检及电子直肠镜检查，以了解吻合口情況，比较两组术后3个月的并发症发生率及肛垫上移率情况。
（5）评价两组近期临床疗效，治愈：临床症状如肛门疼痛和便血均完全消失，没有脱垂黏膜;有效：肛门疼痛、便血均明显消失，基本没有脱垂黏膜;无效：相较于治疗前以上症状及脱垂黏膜均未改善[10]，总有效=治愈+有效。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 二点牵引法组男28例，女12例，年龄23～78岁，平均（55.63±14.81）岁;病程1～34年，平均（8.45±3.64）年;Ⅲ度内痔23例，Ⅳ度内痔17例。四点牵引法组男30例，女10例，年龄21～76岁，平均（54.73±15.07）岁;病程1～34年，平均（8.12±3.34）年;Ⅲ度内痔22例，Ⅳ度内痔18例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 2.2 两组的临床指标情况比较 二点牵引法组手术时间、术中出血量均少于四点牵引法组，黏膜宽度长于四点牵引法组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组的术后住院时间、出血量、创面愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组手术前后的症状评分比较 术前1 d和术后7、30 d，两组症状评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3 d，二点牵引法组症状评分显著低于四点牵引法组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组术后疼痛评分比较 术后3、7 d，两组疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后30 d，二店发牵引组疼痛评分显著低于四点牵引法组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 两组患者术后并发症发生率、肛垫上移率比较 二点牵引法组的术后并发症发生率低于四点牵引法组，差异有统计学意义（字2=9.04，P<0.05），见表4。二点牵引法组的肛垫上移率为100%（40/40），四点法牵引组肛垫上移率为90%（36/40），两组比较差异无统计学意义（字2=2.37，P>0.05）。
2.6 两组近期疗效比较 术后随访1、3个月，两组的总有效率均为100%，比较差异均无统计学意义（P>0.05）;术后随访1个月时，二点牵引法组治愈及有效例数与四点牵引法组比较，差异有统计学意义（字2=5.70，P<0.05）;术后随访3个月时，两组的治愈及有效例数比较，差异无统计学意义（字2=0.14，P>0.05），见表5。
3 讨论
现代研究表明，正常的痔组织可以起到辅助人体精细控便的作用，但若发生位移或增生肥大便会产生病理性改变[11]。目前，常规药物治疗很难根治，手术仍是治疗痔的首选方式[12]。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）通过阻断直肠动脉对肛垫的供血，使痔体逐步萎缩，恢复肛管正常黏膜，降低肛管内压、调整内外括约肌的活动，改善肛门自制功能[13]，其临床疗效很大程度上取决于术中的牵引方法，本研究发现，二点牵引法与四点牵引法相比，基本可以保证肛垫重新进入肛管内，同时降低术后出血量，术后并发症的发生，减轻患者的疼痛感及不适感，缩短患者疗程。
目前，PPH的常见牵引方式主要包括一点、二点及四点牵引法，一点牵引法虽操作简便耗时短，但手术效果相对较差，常造成术中黏膜牵引不均匀，易造成黏膜损伤且术中、术后出血量较大，对患者创伤较大，术后恢复困难。二点牵引法在3、9点钟处为牵引受力点，同时两点牵引力均匀，牵引力越大，切除黏膜环就越寬，肛垫上移效果就越好，可调可控。故本研究对两组进行临床指标比较发现，二点牵引法的手术时间短、术中出血量少，黏膜宽度长，明显优于四点牵引法组（P<0.05）;但两组的住院时间、创面愈合时间、术后出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。二点牵引法组在术后30 d，疼痛评分明显低于四点牵引法（P<0.05），在术后3 d，症状评分明显低于四点牵引法（P<0.05），这可能是二点牵引法的缝合位置在齿状线上左右，牵引点少，术后患者的恢复较快，发生肛门不适症状、痔脱出情况较少，进而减轻了患者术后长时间的疼痛，也表明术后疼痛、术后症状与PPH的牵引方法有关。
本研究结果还显示，二点牵引法组的并发症发生率显著低于四点牵引法组（P<0.05），其中术中缝扎止血、尿潴留、肛门狭窄和肛门坠胀是本研究的常见并发症[14-15]，两组均出现术中缝扎止血，分析发现：术中止血效果是影响术后出血发生的关键因素[16]，所以在检查吻合口的切割及出血状况时，若发现活动性出血，应及时置入肛镜缝扎器，分别于吻合口上方的右前、右后、左位的直肠上动脉分支处及时缝合止血缝扎[17]，降低术后出血的发生率。两组均发生尿潴留，分析发现：女性患者术后大多可自行排尿，而年龄较大的男性患者，应在术后诱导排尿。二点法牵引组出现肛门狭窄，四点法牵引组出现肛门狭窄和肛门坠胀，其诱发原因可能为：（1）吻合口黏膜下血肿;（2）吻合钉脱落（3）吻合口位置设计较高;（4）缝合组织过多;（5）术后疼痛、术中麻醉、瘢痕形成;（6）患者精神紧张等。
肛垫又称痔区，是人肛管内齿状线上方的环状组织带，主要协助括约肌，保证肛门闭合，维持粪便自制和刺激排便[18]。有研究提出，所切黏膜环不均匀或术中出血量较大将直接影响肛垫上移率，进而破坏手术效果[19]，本研究采用PPH术不会切除全部肛垫，通过保留正常的肛垫，以达到保护肛门精细感知觉及对括约肌收缩调控功能的目的[20]。本研究两组患者的肛垫上移率均较高，达到了预期效果。在近期疗效方面，两组的总有效率均高达100%，说明二点牵引法和四点牵引法的近期疗效均较好。
综上所述，二点牵引法和四点牵引法的近期治疗效果、肛垫上移率均较好，但二点牵引法在保证PPH切除痔上黏膜宽度的同时，能够更好地降低术中出血量、术后症状评分，减轻患者术后长期疼痛，减少手术时间和并发症的发生，值得在PPH治疗中推广应用。
参考文献
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（收稿日期：2018-08-23） （本文编辑：张爽）
【关键词】 二点牵引法; 四点牵引法; 内痔; 吻合器痔上黏膜环切术
【Abstract】 Objective：To compare the effects of two different traction method to procedure for prolapse and internal hemorrhoids treating hemorrhoid（PPH）of Ⅲ-Ⅳ degrees and explore the best method of traction.Method：Eighty patients with Ⅲ-Ⅳ degree internal hemorrhoids admitted to the Department of Anorectal Surgery，First People’s Hospital of Shaoguan City from March 2016 to March 2018 were selected.According to the random number table，they were divided into two-point traction method group and four-point traction method group，40 cases in each group.The operation time，intraoperative blood loss，mucosal width，postoperative hospital stay，postoperative bleeding volume，wound healing time，pain scores at 3，7 and 30 days after surgery，symptom scores 1 d before surgery and 3，7 and 30 d after surgery between the two groups were compared.All patients were followed up 1 and 3 months after the operation，the incidence of complications，the rate of anal pad displacement and the total effective rate were compared between the two groups.Result：The operative time and intraoperative blood loss of the two-point traction group were less than those of the four-point traction group，and the mucosal width was longer than that of the four-point traction group，with statistically significant differences（P<0.05）.3 days after surgery，the symptom score of the two-point traction group was lower than that of the four-point traction group，the difference was statistically significant（P<0.05）.30 days after surgery，the pain score of the two-point traction group was lower than that of the four-point traction group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the two-point traction group was lower than that in the four-point traction group，the difference was statistically significant（字2=9.04，P<0.05）.The anal pad displacement rate of the two-point traction group was 100%（40/40），and that of the four-point traction group was 90%（36/40），there was no significant difference between the two groups（字2=2.37，P>0.05）.After 1 and 3 months of postoperative follow-up，the total effective rate of the two groups were all 100%，the difference was not statistically significant（P>0.05）;at 1 month of postoperative follow-up，the number of cured and effective cases in the two-point traction group were significantly higher than those in the four-point traction group，the difference was statistically significant（字2=5.70，P<0.05）;at 3 months postoperative follow-up，there were no significant differences in the number of cured cases and effective cases between the two groups（字2=0.14，P>0.05）.Conclusion：The two-point traction method can better reduce the intraoperative blood loss and postoperative symptom score，reduce the long-term pain after surgery，reduce the operation time and concurrency，while ensuring the width of the mucosa on the PPH，the occurrence of the disease is worthy of promotion and application in the treatment of PPH. 【Key words】 Two-point traction method; Four-point traction method; Haemorrhoids; PPH
First-author’s address：The First People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.07.002
痔（俗称痔疮）位于肛门部位，是长期饮酒、摄取大量刺激性食物、便秘等所致的常见疾病，临床表现为便血、瘙痒、感染、疼痛难忍等症状，患者数量庞大[1]。这种疾病可发生在所有年龄阶段，但随着年龄增长，发病率逐渐增加[2]。Ⅲ～Ⅳ重度痔为肛肠外科较难治疾病之一，常规治疗方式为外剥内扎术[3]，然而随着新技术的出现，吻合器痔上黏膜环切术（PPH）已成为临床外科医生治疗重度痔病的首选，其操作简单，操控性好，术中及术后出血量相对较少、疗程短术后住院时间短，恢复正常生活和工作较快，经过十余年的临床实践与改进，目前在PPH操作基本成熟[4-6]。术中牵引是PPH的重要一环，目前临床实践关于二点及四点牵引法的使用存在较大争议。本文旨在对比研究单荷包二点牵引法和单荷包四点牵引法对吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ～Ⅳ度痔的效果，探索一种最佳荷包牵引方法在临床上推广应用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年3月-2018年3月韶关市第一人民医院肛肠外科收治的80例Ⅲ～Ⅳ度内痔患者，诊断标准采用中华医学会外科学分会结直肠肛门外科组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南（2006版）》诊断标准[7]，（1）临床主要症状：出血和脱出。（2）临床分级：Ⅲ度，便血，因外力因素，如排便、负重、咳嗽时痔脱出需用手还纳;Ⅳ度，便血，痔持续脱出或还纳后易脱出。（3）直肠指诊：有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。（4）电子直肠镜检查：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。（5）大便隐血试验：排除全消化道肿瘤。纳入标准：均符合《痔临床诊治指南（2006版）》Ⅲ～Ⅳ度内痔的诊断标准[7]。排除标准：（1）手术禁忌证、肛门部手术病史者;（2）合并其他肛门直肠疾病;（3）全消化道其他出血性病变;（4）合并心、肝、肾、肺等脏器功能障碍者。按照随机数字表法，将患者平均分为二点牵引法组和四点牵引法组，各40例。本研究经医学伦理审查委员会审核，所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 材料 PPH吻合器和组件（常州市贺利氏微创医疗器械有限公司提供），其组件包括圆形痔吻合器、半弧形肛镜缝扎器、环形肛管扩张器等。
1.2.2 手术步骤 患者术前正常予以常规检查后禁食12 h，手术过程中，采用截石位，常规消毒，选择蛛网膜下隙联合硬膜外阻滞麻醉。在患者充分麻醉后，扩肛，无创皮钳分别固定截石位3、7、11点处的肛缘皮肤，将人肛管扩张器固定在肛周皮肤上并插入肛镜缝扎器，用2-0prolene线可吸收缝线从截石位3点处开始顺时针单荷包缝合。
二点牵引法组：荷包缝合时，在9点钟处贯穿一条7号丝线作牵引用，置入吻合器后收荷包线并打结，将缝合线、牵引线分别从3、9点的孔道带出，做二点牵引。
四点牵引法组：荷包缝合时，将准备好的3根7号丝线分别从6、9、12点位穿过荷包缝合线，形成牵引点，置入吻合器后收荷包线并打结，将缝合线、牵引线分别从3、6、9、12点孔道带出，做四点牵引。
旋转吻合器至安全刻度内的同时做向外牵引，固定激发吻合器3 min后，旋开并慢慢退出并止血。通常女性患者须在术前及激发前行阴道指诊，避免阴道后壁损伤。取出切开的直肠黏膜以检查状态和宽度是否符合标准，宽度一般为2～4 cm。若发现活动性出血，应及时缝合止血。部分回缩不全的齿线下痔组织选择性行悬吊加固法，在跨吻合口的痔上黏膜点状缝扎，可进一步提拉痔组织至回纳满意。术后使用适量抗生素预防创口感染并卧床休息，一段时间内建议患者保持粗纤维饮食，辅助恢复治疗。
1.3 观察指标与评价标准 （1）比较两组临床指标（手术时间、术中出血量、黏膜宽度、术后住院时间、术后出血量、创面愈合时间）。（2）采用视觉模拟量表（VAS评分）：1～10分，分数越高，疼痛越强烈[8]，对两组患者术后3、7、30 d的疼痛程度进行评分。（3）根据《中医肛肠科病证诊断疗效标准》对两组患者术前1 d，术后3、7、30 d的肛门疼痛、肛门出血、肛门瘙痒、肛门水肿症状进行评分，分为4级（0、1、2、3分），症状评分等于各项之和，分数愈高说明症状愈严重[9]。（4）所有患者于术后1、3个月进行门诊随访，行直肠指检及电子直肠镜检查，以了解吻合口情況，比较两组术后3个月的并发症发生率及肛垫上移率情况。
（5）评价两组近期临床疗效，治愈：临床症状如肛门疼痛和便血均完全消失，没有脱垂黏膜;有效：肛门疼痛、便血均明显消失，基本没有脱垂黏膜;无效：相较于治疗前以上症状及脱垂黏膜均未改善[10]，总有效=治愈+有效。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 二点牵引法组男28例，女12例，年龄23～78岁，平均（55.63±14.81）岁;病程1～34年，平均（8.45±3.64）年;Ⅲ度内痔23例，Ⅳ度内痔17例。四点牵引法组男30例，女10例，年龄21～76岁，平均（54.73±15.07）岁;病程1～34年，平均（8.12±3.34）年;Ⅲ度内痔22例，Ⅳ度内痔18例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 2.2 两组的临床指标情况比较 二点牵引法组手术时间、术中出血量均少于四点牵引法组，黏膜宽度长于四点牵引法组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组的术后住院时间、出血量、创面愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组手术前后的症状评分比较 术前1 d和术后7、30 d，两组症状评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3 d，二点牵引法组症状评分显著低于四点牵引法组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组术后疼痛评分比较 术后3、7 d，两组疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后30 d，二店发牵引组疼痛评分显著低于四点牵引法组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 两组患者术后并发症发生率、肛垫上移率比较 二点牵引法组的术后并发症发生率低于四点牵引法组，差异有统计学意义（字2=9.04，P<0.05），见表4。二点牵引法组的肛垫上移率为100%（40/40），四点法牵引组肛垫上移率为90%（36/40），两组比较差异无统计学意义（字2=2.37，P>0.05）。
2.6 两组近期疗效比较 术后随访1、3个月，两组的总有效率均为100%，比较差异均无统计学意义（P>0.05）;术后随访1个月时，二点牵引法组治愈及有效例数与四点牵引法组比较，差异有统计学意义（字2=5.70，P<0.05）;术后随访3个月时，两组的治愈及有效例数比较，差异无统计学意义（字2=0.14，P>0.05），见表5。
3 讨论
现代研究表明，正常的痔组织可以起到辅助人体精细控便的作用，但若发生位移或增生肥大便会产生病理性改变[11]。目前，常规药物治疗很难根治，手术仍是治疗痔的首选方式[12]。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）通过阻断直肠动脉对肛垫的供血，使痔体逐步萎缩，恢复肛管正常黏膜，降低肛管内压、调整内外括约肌的活动，改善肛门自制功能[13]，其临床疗效很大程度上取决于术中的牵引方法，本研究发现，二点牵引法与四点牵引法相比，基本可以保证肛垫重新进入肛管内，同时降低术后出血量，术后并发症的发生，减轻患者的疼痛感及不适感，缩短患者疗程。
目前，PPH的常见牵引方式主要包括一点、二点及四点牵引法，一点牵引法虽操作简便耗时短，但手术效果相对较差，常造成术中黏膜牵引不均匀，易造成黏膜损伤且术中、术后出血量较大，对患者创伤较大，术后恢复困难。二点牵引法在3、9点钟处为牵引受力点，同时两点牵引力均匀，牵引力越大，切除黏膜环就越寬，肛垫上移效果就越好，可调可控。故本研究对两组进行临床指标比较发现，二点牵引法的手术时间短、术中出血量少，黏膜宽度长，明显优于四点牵引法组（P<0.05）;但两组的住院时间、创面愈合时间、术后出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。二点牵引法组在术后30 d，疼痛评分明显低于四点牵引法（P<0.05），在术后3 d，症状评分明显低于四点牵引法（P<0.05），这可能是二点牵引法的缝合位置在齿状线上左右，牵引点少，术后患者的恢复较快，发生肛门不适症状、痔脱出情况较少，进而减轻了患者术后长时间的疼痛，也表明术后疼痛、术后症状与PPH的牵引方法有关。
本研究结果还显示，二点牵引法组的并发症发生率显著低于四点牵引法组（P<0.05），其中术中缝扎止血、尿潴留、肛门狭窄和肛门坠胀是本研究的常见并发症[14-15]，两组均出现术中缝扎止血，分析发现：术中止血效果是影响术后出血发生的关键因素[16]，所以在检查吻合口的切割及出血状况时，若发现活动性出血，应及时置入肛镜缝扎器，分别于吻合口上方的右前、右后、左位的直肠上动脉分支处及时缝合止血缝扎[17]，降低术后出血的发生率。两组均发生尿潴留，分析发现：女性患者术后大多可自行排尿，而年龄较大的男性患者，应在术后诱导排尿。二点法牵引组出现肛门狭窄，四点法牵引组出现肛门狭窄和肛门坠胀，其诱发原因可能为：（1）吻合口黏膜下血肿;（2）吻合钉脱落（3）吻合口位置设计较高;（4）缝合组织过多;（5）术后疼痛、术中麻醉、瘢痕形成;（6）患者精神紧张等。
肛垫又称痔区，是人肛管内齿状线上方的环状组织带，主要协助括约肌，保证肛门闭合，维持粪便自制和刺激排便[18]。有研究提出，所切黏膜环不均匀或术中出血量较大将直接影响肛垫上移率，进而破坏手术效果[19]，本研究采用PPH术不会切除全部肛垫，通过保留正常的肛垫，以达到保护肛门精细感知觉及对括约肌收缩调控功能的目的[20]。本研究两组患者的肛垫上移率均较高，达到了预期效果。在近期疗效方面，两组的总有效率均高达100%，说明二点牵引法和四点牵引法的近期疗效均较好。
综上所述，二点牵引法和四点牵引法的近期治疗效果、肛垫上移率均较好，但二点牵引法在保证PPH切除痔上黏膜宽度的同时，能够更好地降低术中出血量、术后症状评分，减轻患者术后长期疼痛，减少手术时间和并发症的发生，值得在PPH治疗中推广应用。
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（收稿日期：2018-08-23） （本文编辑：张爽）