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[摘要] 目的：通过对微静脉畸形患者施行脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏治疗，来观测此联合疗法的临床使用情况，评估其疗效。方法：80例微静脉畸形患者，随机分为两组。联合组：40例，采用脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏治疗；对照组：40例，采用普通脉冲染料激光治疗；治疗后1个月、4个月、8个月和12个月进行随访，通过观测患者皮损颜色变化情况并计算有效率，测试治疗部位的血红蛋白指数整体评估治疗效果，最后采用计算机SPSS12.0软件进行统计学分析。结果：联合组治疗后的1、4、8、12月血红蛋白指数较治疗前低，在随访期基本维持稳定，各血红蛋白指标较对照组均有统计学意义（P<0.05），联合组有效率为87.5%，高于对照组的77.5%0结论：脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏治疗微静脉畸形具有持续性好，复发率低等优点，有很好的临床应用前景。
[关键词] 脉冲染料激光；咪喹莫特；微静脉畸形；疗效
[中图分类号]R732.2
[文献标志码]A
[文章编号]1008-6455（2015）07-0049-03
微静脉畸形，旧称鲜红斑痣、毛细血管扩张痣、葡萄酒样痣，属于一种常见的先天性的血管畸形。起初是大小不一的淡红、暗红或紫红的斑点，多出牛后就有，可见毛细血管扩张，表面光滑，按压会退色，多为单侧性，可发牛于颈部、头部等仟何部位，以面部居多，它还同时累及到眼神经和上颌神经，一般会随患者的年龄增长而不断增长。常规的治疗方法有冷冻、CO2激光、同位素治疗等，虽有一定疗效，但难以将之去除，容易遗留瘢痕。
2013年1月-2014年12月，笔者科室对门诊就诊的微静脉畸形患者采用脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏治疗并进行随访，通过观测患者皮损颜色变化情况和计算有效率，并测试治疗部位的血红蛋白指数整体评估，取得了较好疗效，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
选取笔者医院门诊就诊的微静脉畸形患者80例，年龄18～38岁，皮损颜色较深，均呈现紫红色，随机分为联合组和对照组，每组各40例。两组患者均依从性好，无光过敏及外用药物后不会产牛局部红肿、刺痛等拒绝继续用药者，且均接受随访。
入选标准：①微静脉畸形区域易于对比者；②病变面积明显，且大于20c㎡；③健康尤其他疾病者；④承诺作1年随访者。排除标准：①孕妇；②光敏性皮肤及近期使用过光敏性药物者；③近期接受过或有可能接受阳光暴晒的人群；④癫痫病、糖尿病、有出血倾向的患者；⑤治疗部位有皮肤感染的患者；⑥怀疑有皮肤癌的患者；⑦存有不现实期望者。
1.2仪器参数及药物
采用美国Candela的Vbeam激光仪，波长590nm，脉宽1.5ms可调，光斑直径5～lOmm，能量7J/c㎡；皮肤光谱仪；动态冷却系统（DCD）参数：喷射时间为20～40ms，间隔l0～30ms；药物：5%咪喹莫特乳膏。
1.3治疗方法
1.3.1术前准备：患者在治疗前可以得知治疗风险及疗效预测，并能自主签署知情同意书。每次治疗前均采用同一台数码相机、相同拍摄角度以相同的参数拍照存档。
1.3.2治疗方法：操作者和患者均佩戴滤光镜或眼罩，治疗前用苯扎溴铵或新洁尔灭常规消毒皮损。采用脉冲染料激光治疗，波长590nm，脉宽1.5ns，能量7J/c㎡，光斑直径7mm，治疗前先进行光斑试验，剂量以该处呈灰白色，且每个光斑互不重叠为宜，并根据患者情况、治疗效果进行适当调整；联合组PDL治疗后，每天用5%咪喹莫特乳膏涂抹患处，轻揉至完全吸收，1次/d，共使用1个月。对照组单纯使用脉冲染料激光治疗，方法同联合组。两组患者均随访1年。
1.3.3疗效评价标准
通过观察治疗区的皮损颜色变化情况，进行疗效判断。显效：皮损颜色减退明显，减退率80%以上，色泽基本和正常皮肤无异：有效：皮损颜色减退较明显，减退率30%～80%；无效：皮损颜色较治疗前基本无变化，减退率在30%以下。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×l00%。
另外，由于皮损颜色变化情况可以作为一个判断治疗效果的指标，但病损的色泽与观察者的丰观感受、观测角度及周围的光线等客观因素影响有关，因此，采用皮肤光谱仪对退色反应的血红蛋白指数进行客观的测量，来定量评估治疗效果。但应注意的是：①每次随访测量均测量相同区域；②测量时轻触皮肤即可，因为测量时的用力按压皮肤，会挤走血液，从而导致测量结果出现人为误差；③每次随访都在同一测试区测3次，取平均值。
1.4统计学方法
采用SPSS12.0版软件处理，经X2检验，当P<0.05时为差异有统计学意义。
2 结果
治疗1个月后观察疗效，从皮损颜色变化情况来看，联合组有效率87.5%，高于对照组的77.5%，疗效比较有统计学意义，且患者微静脉畸形的颜色从先前的紫红，发牛不同程度的降低，为粉红、淡红，有的基本恢复正常肤色，具体见表1。两组术后均无不良反应，治疗组疗效稳定，持续时间长，复发率小。
从血红蛋白指数来看，治疗后1个月的血红蛋白指数为9.43±1.32，较治疗前（32.37±2.93）有了大幅改善，随后治疗后4、8、12个月的指标均有所下降，分别为10.42±1.21、12.43±1.73、15.03±1.62，但都低于治疗前的血红蛋白指数，与皮损颜色观测指标得到的结论相吻合，说明脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏治疗效果具有很好的持续性，且联合组1、4、8、12月血红蛋白指数较对照组均具有统计学意义，见表2。典型病例照片见图1～2。
3 讨论
微静脉畸形是一种常见的先天性、低血流量的真皮内血管畸形。因病损部位深达真皮层，常规的治疗方法难以将之去除，脉冲染料激光（pulseddye laser，PDL）发射专门用来治疗微静脉畸形的绿色激光，可以极为顺利地穿透病损上的表皮进入到病损部位，使病损区血管内部的血红蛋白完全凝固，从而封闭异常的血管，使病变血管消失。但是其临床治疗效果依然不佳，只有10%～20%左右的患者在经过多次治疗后才能使病变达到有效去除，其血管极易再牛。 咪喹莫特，是一种咪唑喹啉类的免疫反应调节剂，在微静脉畸形PDL治疗后可以有效抑制新生血管的形成。咪喹莫特不仅可以诱导产生抑制血管生成的细胞因子，如干扰素、白介素，还可以局部正向调节内源性血管生成抑制因子，局部反向调节促血管生成因子，同时可以促进血管内皮细胞的凋亡。
研究结果显示，脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏的疗效，较单一PDL治疗具有持续性好，复发率低等优势。联合组有效率（87.5%）高于对照组（77.5%），且两者之间有统计学意义，且患者皮损的颜色从先前的紫红，发牛不同程度的降低，为粉红、淡红，有的基本恢复正常肤色，可见联合治疗后的效果十分明显。从血红蛋白指数来看，治疗后的血红蛋白指数都低于治疗前的血红蛋白指数，与皮损颜色观测指标得到的结论相吻合，说明脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏治疗效果具有很好的持续性，且观察组1、4、8、12月血红蛋白指数较对照组均具有统计学意义。这与之前的报道相吻合。在苑凯华的报道中，对20名亚裔微静脉畸形受试者进行了三个测试区不同方法的对比治疗。A区：用PDL加外用咪喹莫特治疗，B区：单纯PDL治疗，C区：单纯外用咪喹莫特软膏治疗，并在治疗后1、3、6和12个月进行随访测试，利用测量血红蛋白指数来评估疗效，结果发现A区的退色反应随着时间的推移与其他曲区有显著的不同。还发现治疗后12个月时A、B两区均有少量的血管冉牛，但与治疗后1个月时的血红蛋白指数比较，B区的血管冉牛多于A区。并得出激光加外用咪喹莫特的远期退色反应优于单纯激光治疗和单纯外用咪喹莫特，且安全性更高的结论。
另外，脉冲染料激光治疗微静脉畸形应该趁早，最好在幼儿期就接受治疗，李勤等应用脉冲染料激光治疗130例微静脉畸形患者，结果发现疗效与患者年龄、皮损颜色和部位具有相关性：患者年龄越小、皮损颜色越浅疗效越好；项部、耳后部、额颞部皮损疗效显著好于唇部、四肢。并得出脉冲染料激光治疗微静脉畸形的临床疗效与多种因素相关，宜在婴幼儿期进行治疗的结论。其次，脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏，不仅可以治疗微静脉畸形，还可以治疗其他皮肤疾病，如病理性瘢痕等。
综上所述，脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特治疗微静脉畸形疗效稳定，持续时间长，复发率低，临床应用前景十分可观，但仍需要进一步大量的临床样本验证其治疗的安全性和适用性。
[关键词] 脉冲染料激光；咪喹莫特；微静脉畸形；疗效
[中图分类号]R732.2
[文献标志码]A
[文章编号]1008-6455（2015）07-0049-03
微静脉畸形，旧称鲜红斑痣、毛细血管扩张痣、葡萄酒样痣，属于一种常见的先天性的血管畸形。起初是大小不一的淡红、暗红或紫红的斑点，多出牛后就有，可见毛细血管扩张，表面光滑，按压会退色，多为单侧性，可发牛于颈部、头部等仟何部位，以面部居多，它还同时累及到眼神经和上颌神经，一般会随患者的年龄增长而不断增长。常规的治疗方法有冷冻、CO2激光、同位素治疗等，虽有一定疗效，但难以将之去除，容易遗留瘢痕。
2013年1月-2014年12月，笔者科室对门诊就诊的微静脉畸形患者采用脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏治疗并进行随访，通过观测患者皮损颜色变化情况和计算有效率，并测试治疗部位的血红蛋白指数整体评估，取得了较好疗效，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
选取笔者医院门诊就诊的微静脉畸形患者80例，年龄18～38岁，皮损颜色较深，均呈现紫红色，随机分为联合组和对照组，每组各40例。两组患者均依从性好，无光过敏及外用药物后不会产牛局部红肿、刺痛等拒绝继续用药者，且均接受随访。
入选标准：①微静脉畸形区域易于对比者；②病变面积明显，且大于20c㎡；③健康尤其他疾病者；④承诺作1年随访者。排除标准：①孕妇；②光敏性皮肤及近期使用过光敏性药物者；③近期接受过或有可能接受阳光暴晒的人群；④癫痫病、糖尿病、有出血倾向的患者；⑤治疗部位有皮肤感染的患者；⑥怀疑有皮肤癌的患者；⑦存有不现实期望者。
1.2仪器参数及药物
采用美国Candela的Vbeam激光仪，波长590nm，脉宽1.5ms可调，光斑直径5～lOmm，能量7J/c㎡；皮肤光谱仪；动态冷却系统（DCD）参数：喷射时间为20～40ms，间隔l0～30ms；药物：5%咪喹莫特乳膏。
1.3治疗方法
1.3.1术前准备：患者在治疗前可以得知治疗风险及疗效预测，并能自主签署知情同意书。每次治疗前均采用同一台数码相机、相同拍摄角度以相同的参数拍照存档。
1.3.2治疗方法：操作者和患者均佩戴滤光镜或眼罩，治疗前用苯扎溴铵或新洁尔灭常规消毒皮损。采用脉冲染料激光治疗，波长590nm，脉宽1.5ns，能量7J/c㎡，光斑直径7mm，治疗前先进行光斑试验，剂量以该处呈灰白色，且每个光斑互不重叠为宜，并根据患者情况、治疗效果进行适当调整；联合组PDL治疗后，每天用5%咪喹莫特乳膏涂抹患处，轻揉至完全吸收，1次/d，共使用1个月。对照组单纯使用脉冲染料激光治疗，方法同联合组。两组患者均随访1年。
1.3.3疗效评价标准
通过观察治疗区的皮损颜色变化情况，进行疗效判断。显效：皮损颜色减退明显，减退率80%以上，色泽基本和正常皮肤无异：有效：皮损颜色减退较明显，减退率30%～80%；无效：皮损颜色较治疗前基本无变化，减退率在30%以下。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×l00%。
另外，由于皮损颜色变化情况可以作为一个判断治疗效果的指标，但病损的色泽与观察者的丰观感受、观测角度及周围的光线等客观因素影响有关，因此，采用皮肤光谱仪对退色反应的血红蛋白指数进行客观的测量，来定量评估治疗效果。但应注意的是：①每次随访测量均测量相同区域；②测量时轻触皮肤即可，因为测量时的用力按压皮肤，会挤走血液，从而导致测量结果出现人为误差；③每次随访都在同一测试区测3次，取平均值。
1.4统计学方法
采用SPSS12.0版软件处理，经X2检验，当P<0.05时为差异有统计学意义。
2 结果
治疗1个月后观察疗效，从皮损颜色变化情况来看，联合组有效率87.5%，高于对照组的77.5%，疗效比较有统计学意义，且患者微静脉畸形的颜色从先前的紫红，发牛不同程度的降低，为粉红、淡红，有的基本恢复正常肤色，具体见表1。两组术后均无不良反应，治疗组疗效稳定，持续时间长，复发率小。
从血红蛋白指数来看，治疗后1个月的血红蛋白指数为9.43±1.32，较治疗前（32.37±2.93）有了大幅改善，随后治疗后4、8、12个月的指标均有所下降，分别为10.42±1.21、12.43±1.73、15.03±1.62，但都低于治疗前的血红蛋白指数，与皮损颜色观测指标得到的结论相吻合，说明脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏治疗效果具有很好的持续性，且联合组1、4、8、12月血红蛋白指数较对照组均具有统计学意义，见表2。典型病例照片见图1～2。
3 讨论
微静脉畸形是一种常见的先天性、低血流量的真皮内血管畸形。因病损部位深达真皮层，常规的治疗方法难以将之去除，脉冲染料激光（pulseddye laser，PDL）发射专门用来治疗微静脉畸形的绿色激光，可以极为顺利地穿透病损上的表皮进入到病损部位，使病损区血管内部的血红蛋白完全凝固，从而封闭异常的血管，使病变血管消失。但是其临床治疗效果依然不佳，只有10%～20%左右的患者在经过多次治疗后才能使病变达到有效去除，其血管极易再牛。 咪喹莫特，是一种咪唑喹啉类的免疫反应调节剂，在微静脉畸形PDL治疗后可以有效抑制新生血管的形成。咪喹莫特不仅可以诱导产生抑制血管生成的细胞因子，如干扰素、白介素，还可以局部正向调节内源性血管生成抑制因子，局部反向调节促血管生成因子，同时可以促进血管内皮细胞的凋亡。
研究结果显示，脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏的疗效，较单一PDL治疗具有持续性好，复发率低等优势。联合组有效率（87.5%）高于对照组（77.5%），且两者之间有统计学意义，且患者皮损的颜色从先前的紫红，发牛不同程度的降低，为粉红、淡红，有的基本恢复正常肤色，可见联合治疗后的效果十分明显。从血红蛋白指数来看，治疗后的血红蛋白指数都低于治疗前的血红蛋白指数，与皮损颜色观测指标得到的结论相吻合，说明脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏治疗效果具有很好的持续性，且观察组1、4、8、12月血红蛋白指数较对照组均具有统计学意义。这与之前的报道相吻合。在苑凯华的报道中，对20名亚裔微静脉畸形受试者进行了三个测试区不同方法的对比治疗。A区：用PDL加外用咪喹莫特治疗，B区：单纯PDL治疗，C区：单纯外用咪喹莫特软膏治疗，并在治疗后1、3、6和12个月进行随访测试，利用测量血红蛋白指数来评估疗效，结果发现A区的退色反应随着时间的推移与其他曲区有显著的不同。还发现治疗后12个月时A、B两区均有少量的血管冉牛，但与治疗后1个月时的血红蛋白指数比较，B区的血管冉牛多于A区。并得出激光加外用咪喹莫特的远期退色反应优于单纯激光治疗和单纯外用咪喹莫特，且安全性更高的结论。
另外，脉冲染料激光治疗微静脉畸形应该趁早，最好在幼儿期就接受治疗，李勤等应用脉冲染料激光治疗130例微静脉畸形患者，结果发现疗效与患者年龄、皮损颜色和部位具有相关性：患者年龄越小、皮损颜色越浅疗效越好；项部、耳后部、额颞部皮损疗效显著好于唇部、四肢。并得出脉冲染料激光治疗微静脉畸形的临床疗效与多种因素相关，宜在婴幼儿期进行治疗的结论。其次，脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特乳膏，不仅可以治疗微静脉畸形，还可以治疗其他皮肤疾病，如病理性瘢痕等。
综上所述，脉冲染料激光联合外用5%咪喹莫特治疗微静脉畸形疗效稳定，持续时间长，复发率低，临床应用前景十分可观，但仍需要进一步大量的临床样本验证其治疗的安全性和适用性。