论文部分内容阅读
摘要：报告了一例晚期头颈癌患者放疗后实施带蒂胸大肌皮瓣修复颈淋巴清扫术后组织缺损的护理体会。通过做好术前心理护理、皮肤准备、术后皮瓣血运观察、预防伤口感染、保持引流管通畅、加强营养、疼痛及神经损伤的护理，使患者痊愈出院。虽然手术的成功主要取决于肌瓣的设计与手术的技巧，但临床护理也是皮瓣成活必不可少的条件。
关键词： 带蒂胸大肌皮瓣; 晚期头颈癌; 组织缺损; 护理 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0156-01
胸大肌皮瓣解剖位置恒定、表浅，切取容易，旋转弧度大，覆盖范围广，可一期修复头颈部、肩部和上肢等部位的软组织缺损；对颈部淋巴结清扫术后，可利用肌蒂覆盖颈动脉，充填凹陷，恢复颈部外形[1]。1997年Axigan首先报道应用胸大肌皮瓣修复头颈癌术后缺损[2]。因其带蒂组织包含小动脉，血供好，是首选的修复材料。我科在2012年8月用带蒂胸大肌皮瓣修复1例晚期喉咽癌放疗后行根治性颈淋巴清扫术的复杂缺损，经过密切观察与精心护理，取得满意效果。现将护理体会报告如下。
1 病例简介
患者 男性 62岁 喉咽癌放疗后7月余，发现右侧颈部肿块3个月，病理活检报告：（右侧咽侧壁）低分化鳞状细胞癌。拟诊"喉咽癌放化疗后，右侧颈淋巴结转移"于2012年8月16日入院。入院查体：右侧颈部可见肿块，约3×4cm大小，边界不清，范围大。完善各项术前检查后于2012年8月27日在全麻下行右侧扩大根治性颈淋巴结清扫+胸大肌皮瓣转移修补术。术后转监护室治疗，给予呼吸机支持、心电监护；医嘱予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎、埃索美拉唑纳护胃、尼卡地平升压、人血白蛋白、万文等升白蛋白、补充血容量、改善循环等对症治疗。次日病情稳定后由ICU转回病房，回病房时患者神志清，精神软，呼吸18次/分，BP112/71mmHg，主诉术区疼痛明显，颈部及胸部敷料包扎妥当，检查移植处皮瓣无肿胀、淤血；右侧颈、胸部引流管通畅。医嘱继续给予抗感染、护胃、支持营养等对症治疗。我们给予患者心电监护、低流量吸氧，每班密切观察患者的心肺功能情况；关注颈部敷料的渗血情况及皮瓣的血运；做好颈、胸部伤口引流管护理，观察引流液的色、量、质的变化；评估疼痛，观察药物镇痛效果，加强疼痛护理及心理支持；指导进食高热量、高蛋白、易消化的半流质。术后第2天患者左侧口角出现歪斜，右眼稍有闭目不紧，医嘱予以甲钴胺片口服治疗，我们给予患者面部肌肉的按摩指导。医生每日予以颈、胸部伤口换药，伤口对合好，无渗出，陆续拔除颈胸部负压引流管。术后第11天，患者颈胸部移植皮瓣伤口无青紫、隆起，左侧口角稍有歪斜，医嘱予以出院。9月10日来院复诊并拆除剩余缝线，患者移植伤口完全愈合。
2 护理
2.1 心理支持:由于患者病程长、病情重、就医时间长、经济负担重、肿瘤位于颈部，术后颜面形象受损，不了解愈后情况，对手术感到茫然，患者情绪不稳定，睡眠差。我们耐心向患者与家属解释手术的必要性、可行性、与预期效果；告知患者紧张心理可以影响皮瓣的血液循环，对皮瓣的存活不利；教会患者放松精神的方法，如缓慢深呼吸、心灵的交流、亲情的照顾，以减轻顾虑，增强治疗疾病的信心。通过心理护理，患者信心大增，能积极的配合各项检查与治疗。
2.2 生命体征观察:我们给予患者心電监护及低流量吸氧、床边备吸引器，保持呼吸道通畅，每班严密观察与记录患者的生命体征、咳嗽、咳痰及心肺功能情况；及时通知医生处理。
2.3 体位管理:手术后患者绝对卧床休息，取半卧位，床头抬高15-30°，以减轻手术部位肿胀；头部取正中位稍向前倾，使皮瓣处于无张力状态。
2.4 移植皮瓣的观察与护理:胸大肌肌皮瓣发生坏死或部分坏死的比例为7％-20％[3]。陈棣群[4]等研究术后72小时内最容易发生皮瓣血管危象。因此观察皮瓣的局部变化及皮瓣的颜色、弹性、皮温、有无肿胀与浮动则至关重要。我们采用的方法是毛细血管充盈反应：即取棉签压迫皮瓣1秒钟后放松，观察皮瓣颜色回复时间，3-5秒内回复属于正常。在术后我们24小时内每半小时观察1次，24～72小时内，每2小时观察1次，如血液循环正常，则适当延长观察时间。经过精心的观察与护理，患者皮瓣皮温、皮色、弹性均正常，毛细血管充盈反应无异常，皮瓣生长良好。
2.5 引流管的观察与护理:本例患者由于手术创面大，皮瓣下有较多渗血、渗液，术后常规放置引流管，以利于吸出积血、积液，促进切口愈合。我们每班严密观察颈、胸部负压引流管固定情况，保持引流的通畅，避免扭曲、折叠或脱出，瓶内保持负压状态，观察引流液的色、量、质、管道有无漏气。最后顺利拔除颈部负压引流管。患者移植皮瓣未发生感染、坏死。
2.6 加强营养:良好的营养状况是伤口愈合的另一个重要条件，患者由于术后伤口疼痛、张口受限、管道的放置等原因，导致胃纳差，我们指导患者使用镇痛药后疼痛减轻的间歇期进食高热量、高蛋白、清淡、易咀嚼消化的半流质，少量多餐；按医嘱予以复方氨基酸静脉高营养及力蜚能胶囊升血红蛋白等对症治疗；术后第7天患者开始进食软食，经过近2周的精心护理，患者体重较术前无明显下降，伤口一期愈合。
2.7 疼痛护理:由于手术范围大，术后放置引流管等原因，患者更换体位，呼吸、咳嗽、进餐均会引起伤口疼痛，医嘱予以罂粟碱30mgQ8H肌注，每班观察与记录镇痛效果并及时反馈给医生。后患者自诉疼痛缓解，夜间能够安静入睡。同时我们给患者营造一个安静的休养环境；观察敷料包扎的松紧度，告知患者避免头部后仰及左右转动，以免引起牵拉痛及血管扭曲，影响皮瓣的血运及成活；给予患者翻身、拍背动作轻柔，避免引流管的牵拉；指导患者咳嗽时尽量用手按住切口，以减少切口张力，加重疼痛。
3 小结
胸大肌皮瓣可一次性提供大面积的皮肤与肌肉组织，适合于修复大块的皮肤及软组织缺损。本例患者属于晚期癌症且放射治疗后，颈部的肿块大已侵及颈前皮肤，手术切除肿块不能直接拉拢皮肤进行缝合，势必造成皮肤缺损。因此运用胸大肌皮瓣进行颈部缺损皮肤的修复，从而提高患者的生存质量显得至关重要。
参考文献
[1] 侯春林，顾玉东．皮瓣外科学[M]．上海：上海科学技术出版社，2006：341-343．
[2] Kasmica J，Nisar N．Congenital Vascular malformation of the uterus in a stillborm：a case report[J]．Humpathol，1995，26(2)：240-243．
[3] Ord RA.The pectoralis major myocutaneous falp in oral and maxillofacial reconstruction:a retrospective analysis of 50 cases. [J] Oral Maxillofac surg,1996,54:1292-1301.
[4] 陈棣群，韩璟桂. 带蒂胸大肌皮瓣修复头颈部软组织缺损患者的护理[J].中国实用护理杂志，2011,27(21):33-35.
[5] 秦涛，周顶斌. 带蒂胸大肌皮瓣移植在头颈癌放疗后手术中的应用[J].现代肿瘤医学,2007,12(15):1765-1766.
关键词： 带蒂胸大肌皮瓣; 晚期头颈癌; 组织缺损; 护理 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0156-01
胸大肌皮瓣解剖位置恒定、表浅，切取容易，旋转弧度大，覆盖范围广，可一期修复头颈部、肩部和上肢等部位的软组织缺损；对颈部淋巴结清扫术后，可利用肌蒂覆盖颈动脉，充填凹陷，恢复颈部外形[1]。1997年Axigan首先报道应用胸大肌皮瓣修复头颈癌术后缺损[2]。因其带蒂组织包含小动脉，血供好，是首选的修复材料。我科在2012年8月用带蒂胸大肌皮瓣修复1例晚期喉咽癌放疗后行根治性颈淋巴清扫术的复杂缺损，经过密切观察与精心护理，取得满意效果。现将护理体会报告如下。
1 病例简介
患者 男性 62岁 喉咽癌放疗后7月余，发现右侧颈部肿块3个月，病理活检报告：（右侧咽侧壁）低分化鳞状细胞癌。拟诊"喉咽癌放化疗后，右侧颈淋巴结转移"于2012年8月16日入院。入院查体：右侧颈部可见肿块，约3×4cm大小，边界不清，范围大。完善各项术前检查后于2012年8月27日在全麻下行右侧扩大根治性颈淋巴结清扫+胸大肌皮瓣转移修补术。术后转监护室治疗，给予呼吸机支持、心电监护；医嘱予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎、埃索美拉唑纳护胃、尼卡地平升压、人血白蛋白、万文等升白蛋白、补充血容量、改善循环等对症治疗。次日病情稳定后由ICU转回病房，回病房时患者神志清，精神软，呼吸18次/分，BP112/71mmHg，主诉术区疼痛明显，颈部及胸部敷料包扎妥当，检查移植处皮瓣无肿胀、淤血；右侧颈、胸部引流管通畅。医嘱继续给予抗感染、护胃、支持营养等对症治疗。我们给予患者心电监护、低流量吸氧，每班密切观察患者的心肺功能情况；关注颈部敷料的渗血情况及皮瓣的血运；做好颈、胸部伤口引流管护理，观察引流液的色、量、质的变化；评估疼痛，观察药物镇痛效果，加强疼痛护理及心理支持；指导进食高热量、高蛋白、易消化的半流质。术后第2天患者左侧口角出现歪斜，右眼稍有闭目不紧，医嘱予以甲钴胺片口服治疗，我们给予患者面部肌肉的按摩指导。医生每日予以颈、胸部伤口换药，伤口对合好，无渗出，陆续拔除颈胸部负压引流管。术后第11天，患者颈胸部移植皮瓣伤口无青紫、隆起，左侧口角稍有歪斜，医嘱予以出院。9月10日来院复诊并拆除剩余缝线，患者移植伤口完全愈合。
2 护理
2.1 心理支持:由于患者病程长、病情重、就医时间长、经济负担重、肿瘤位于颈部，术后颜面形象受损，不了解愈后情况，对手术感到茫然，患者情绪不稳定，睡眠差。我们耐心向患者与家属解释手术的必要性、可行性、与预期效果；告知患者紧张心理可以影响皮瓣的血液循环，对皮瓣的存活不利；教会患者放松精神的方法，如缓慢深呼吸、心灵的交流、亲情的照顾，以减轻顾虑，增强治疗疾病的信心。通过心理护理，患者信心大增，能积极的配合各项检查与治疗。
2.2 生命体征观察:我们给予患者心電监护及低流量吸氧、床边备吸引器，保持呼吸道通畅，每班严密观察与记录患者的生命体征、咳嗽、咳痰及心肺功能情况；及时通知医生处理。
2.3 体位管理:手术后患者绝对卧床休息，取半卧位，床头抬高15-30°，以减轻手术部位肿胀；头部取正中位稍向前倾，使皮瓣处于无张力状态。
2.4 移植皮瓣的观察与护理:胸大肌肌皮瓣发生坏死或部分坏死的比例为7％-20％[3]。陈棣群[4]等研究术后72小时内最容易发生皮瓣血管危象。因此观察皮瓣的局部变化及皮瓣的颜色、弹性、皮温、有无肿胀与浮动则至关重要。我们采用的方法是毛细血管充盈反应：即取棉签压迫皮瓣1秒钟后放松，观察皮瓣颜色回复时间，3-5秒内回复属于正常。在术后我们24小时内每半小时观察1次，24～72小时内，每2小时观察1次，如血液循环正常，则适当延长观察时间。经过精心的观察与护理，患者皮瓣皮温、皮色、弹性均正常，毛细血管充盈反应无异常，皮瓣生长良好。
2.5 引流管的观察与护理:本例患者由于手术创面大，皮瓣下有较多渗血、渗液，术后常规放置引流管，以利于吸出积血、积液，促进切口愈合。我们每班严密观察颈、胸部负压引流管固定情况，保持引流的通畅，避免扭曲、折叠或脱出，瓶内保持负压状态，观察引流液的色、量、质、管道有无漏气。最后顺利拔除颈部负压引流管。患者移植皮瓣未发生感染、坏死。
2.6 加强营养:良好的营养状况是伤口愈合的另一个重要条件，患者由于术后伤口疼痛、张口受限、管道的放置等原因，导致胃纳差，我们指导患者使用镇痛药后疼痛减轻的间歇期进食高热量、高蛋白、清淡、易咀嚼消化的半流质，少量多餐；按医嘱予以复方氨基酸静脉高营养及力蜚能胶囊升血红蛋白等对症治疗；术后第7天患者开始进食软食，经过近2周的精心护理，患者体重较术前无明显下降，伤口一期愈合。
2.7 疼痛护理:由于手术范围大，术后放置引流管等原因，患者更换体位，呼吸、咳嗽、进餐均会引起伤口疼痛，医嘱予以罂粟碱30mgQ8H肌注，每班观察与记录镇痛效果并及时反馈给医生。后患者自诉疼痛缓解，夜间能够安静入睡。同时我们给患者营造一个安静的休养环境；观察敷料包扎的松紧度，告知患者避免头部后仰及左右转动，以免引起牵拉痛及血管扭曲，影响皮瓣的血运及成活；给予患者翻身、拍背动作轻柔，避免引流管的牵拉；指导患者咳嗽时尽量用手按住切口，以减少切口张力，加重疼痛。
3 小结
胸大肌皮瓣可一次性提供大面积的皮肤与肌肉组织，适合于修复大块的皮肤及软组织缺损。本例患者属于晚期癌症且放射治疗后，颈部的肿块大已侵及颈前皮肤，手术切除肿块不能直接拉拢皮肤进行缝合，势必造成皮肤缺损。因此运用胸大肌皮瓣进行颈部缺损皮肤的修复，从而提高患者的生存质量显得至关重要。
参考文献
[1] 侯春林，顾玉东．皮瓣外科学[M]．上海：上海科学技术出版社，2006：341-343．
[2] Kasmica J，Nisar N．Congenital Vascular malformation of the uterus in a stillborm：a case report[J]．Humpathol，1995，26(2)：240-243．
[3] Ord RA.The pectoralis major myocutaneous falp in oral and maxillofacial reconstruction:a retrospective analysis of 50 cases. [J] Oral Maxillofac surg,1996,54:1292-1301.
[4] 陈棣群，韩璟桂. 带蒂胸大肌皮瓣修复头颈部软组织缺损患者的护理[J].中国实用护理杂志，2011,27(21):33-35.
[5] 秦涛，周顶斌. 带蒂胸大肌皮瓣移植在头颈癌放疗后手术中的应用[J].现代肿瘤医学,2007,12(15):1765-1766.