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摘要：慢性萎缩性胃炎癌前病变（gastric precancerous lesions，PLGC）属中医学“胃痞”范畴。王道坤教授通过多年临床实践，结合现代医学诊疗技术，认为脾胃元气亏虚是PLGC发病的内因，瘀毒是PLGC的重要致病因素和病理产物，并据此创制化瘀消痞汤治疗PLGC，以温补脾胃元气治其本，化瘀解毒治其标。本文对其应用该方治疗PLGC经验进行总结。
关键词：名医经验;王道坤;慢性萎缩性胃炎癌前病变;化瘀消痞汤
中图分类号：R259.733.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）01-0122-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.01.029
甘肅中医药大学教授王道坤主任医师系全国第三、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研工作50载，尤擅长治疗脾胃病，在治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变（gastric precancerous lesions，PLGC）方面见解独到，并取得了显著疗效。笔者有幸跟随王教授学习，受益匪浅，现将王教授运用自拟化瘀消痞汤治疗PLGC经验介绍如下。
1 慢性萎缩性胃炎癌前病变及化瘀消痞汤
PLGC是一个病理学概念，是指较易转变为胃癌
基金项目：敦煌医学诊疗技术与临床应用建设项目（DHYX1516-004）
通讯作者：段永强，E-mail：dyqgs2008@163.com
组织的病理学变化，包括肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）和异型增生（dysplasia，Dys）2种形式。胃癌是一个逐步形成的过程，即慢性浅表性胃炎（chronic superficial gastritis，CSG）-慢性萎缩性胃炎（CAG）-IM-Dys-胃癌，这种模式目前已被广泛接受。化瘀消痞汤是王教授根据自己40余年临床经验总结而成，基本方为：生晒参12 g，干姜6 g，白术15 g，炙甘草6 g，枳实12 g，黄连6 g，姜半夏15 g，黄芪12 g，茯苓12 g，麦芽12 g，厚朴10 g，三七粉（冲服）6 g。适用于由脾虚气滞、瘀毒互阻所致PLGC症见胃脘胀满或疼痛、食入不化、嗳气频作、消瘦乏力、身体懒倦、恶心呕吐、舌下静脉青紫迂曲怒张等。方中黄芪、人参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾、培补中焦;枳实行气消痞;然痞结于中焦，气机阻滞，必渐与痰食交阻，故以干姜、黄连并用，辛开苦降，无论寒热之邪，皆可开泄;厚朴散湿;麦芽化食;又日久必痰、瘀、毒互结，故用姜半夏化痰;三七粉化瘀通络;黄连解胃中邪毒。全方共奏益气健脾、化痰消痞、袪瘀解毒之功。
2 辨治经验
临床上，PLGC以“痞、满、胀、痛、不敢吃”为主症，或伴乏力消瘦，有中度或重度贫血，或出现吐血或黑粪，或伴大便溏结不调等。胃镜病理检查示：胃黏膜可见重度肠腺化生或/和低级别、高级别上皮内瘤变。对症状长期存在的CAG患者，如突然出现明显的病情变化，应及时行胃镜检查及常规病理检查以明确诊断。王教授认为，PLGC总属本虚标实、虚实夹杂，脾胃亏虚是发生的内因，瘀毒是重要致病因素及病理产物。脾胃亏虚，运化无力，则水、食、气、血停而为湿，为积、为滞、为瘀、为毒，进而影响脾胃气机升降。正如《证治汇补·痞满》云：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患。”因而温补脾胃至关重要，若正气充足，阴阳调和，气血通畅，则PLGC便会逆转。故治应大补脾胃元气为先，兼以理气化瘀、通络解毒。此乃标本兼治、消补兼施之法。脾胃健运，则纳运正常，脾升胃降，气机调畅，气行则痰自消、血自行，中焦痞满得除矣。临证常以化瘀消痞汤加三棱、莪术、丹参等以活血化瘀、消积止痛。现代研究表明，活血化瘀能增加胃黏膜血流量，改善微循环，并能抗菌、抑制炎症反应，故对促进胃黏膜的再生，消除IM、Dys，恢复胃黏膜的正常屏障作用有重要意义[1]。张玉禄等[2]研究表明，益气活血法、活血化瘀法和理气活血法对PLGC大鼠早期细胞凋亡均有抑制作用，这可能是益气活血法、活血化瘀法和理气活血法改善或逆转大鼠PLGC的作用机理之一。
另外，王教授常加藤梨根、蒲公英、白花蛇舌草、仙鹤草、半边莲、半枝莲等清解胃中邪毒。其中藤梨根活血化瘀、清热解毒功效切合CAG直接病理因素（癌前病变）和关键病机（瘀毒交阻）。有学者提出，大剂量（90～180 g）藤梨根治疗CAG效果满意，故可作为截断和扭转CAG自然发展迁延的专病专药[3]。
3 典型病例
患者，男，48岁，2015年12月29日就诊。胃脘痞满2月余，伴时有隐痛或刺痛，乏力，胸闷气短，口干苦不欲饮，口气重浊，夜寐差，大便始干后溏，2次/d，舌黯红、舌下脉络青紫迂曲Ⅱ度，苔白厚，脉沉细。2015年11月3日外院胃镜示“慢性萎缩性胃炎;胃体、胃底糜烂”，病理检查示“（胃窦）黏膜轻度慢性炎症，萎缩+、肠化+、活动度+、部分黏膜低级别上皮内瘤变”。中医诊断：胃痞。辨证：脾虚气滞，瘀毒交阻。治法：益气健脾、袪瘀解毒。选用化瘀消痞汤加味：枳实15 g，生晒参（兑服）20 g，党参15 g，茯神30 g，麸炒白术15 g，姜半夏15 g，焦六神曲（包煎）15 g，黄连10 g，干姜6 g，鸡内金15 g，三七粉（分冲）6 g，厚朴15 g，海螵蛸30 g，浙贝母15 g，三棱12 g，莪术12 g，藤梨根15 g，槟榔15 g，生姜3片，大枣3枚。14剂，每日1剂，水煎、早晚饭后1 h服。嘱不宜过饱，忌食生冷辛辣刺激之品，畅情志，适寒热。 2016年1月14日二诊：胃脘痞满、隐痛减轻，胸闷气短及乏力好转，纳可，仍口干苦喜热饮，口气重浊，眠浅，大便质溏、2～3次/d，舌脉如前。守方改鸡内金为20 g以增强消食化积之力，改三七粉为12 g以加强活血化瘀之力，改麸炒白术为30 g，加仙鹤草30 g以加强补虚止泻之功。继服14剂。
2016年1月26日三诊：胃脘痞满、疼痛明显减轻，口干苦好转，纳可，眠浅，大便调，舌黯红、舌下脉络青紫迂曲Ⅰ度，苔白厚，脉细。守方加柏子仁12 g以养心安神。继服21剂。
2016年3月1日四诊：时有胃脘嘈杂、反酸，干咳、咽痒夜甚，纳可，眠可，大便溏、1～2次/d，舌黯红、舌下脉络青紫迂曲Ⅰ度，苔白，脉细。守方去柏子仁、黄连，改麸炒白术为15 g、姜半夏为10 g以防其性燥伤阴，减枳实为12 g，仙鹤草加至45 g。继服14剂。
2016年3月17日五诊：胃脘胀满隐痛已止，咽痒干咳消失，稍有胃脘嘈杂、反酸，纳眠可，二便调，舌脉如前。守方改海螵蛸为40 g、浙贝母为20 g以加强和胃制酸之力。继服15剂。
2016年7月19日六診：患者曾于2016年4月11日在外院复查胃镜（病理检查）示“（胃窦下弯）慢性非萎缩性胃炎，重度”。刻下：偶有胃脘嘈杂、反酸烧心，纳可，眠浅易醒，二便调，舌淡红偏黯，苔白，脉细。守方将枳实换为枳壳以防止破气太过，高良姜易干姜以加强温胃散寒之力，加当归12 g、合欢花15 g以养血安神。继服21剂以善其后。嘱其慎饮食，畅情志，避免复发。
按：本案患者症见胃脘胀满、伴乏力、胸闷气短，舌苔白厚、脉沉细，显为脾胃元气亏虚;又时有胃脘隐痛或刺痛、舌黯红、舌下脉络青紫迂曲，乃兼血瘀之象，虚实夹杂，日久形成瘀毒，故选化瘀消痞汤加减。方中用生晒参、党参、麸炒白术、茯神、干姜等温补脾胃，脾气健旺则运化功能正常;脾升胃降，用枳实、厚朴、姜半夏通降胃气、行气消痞;黄连、藤梨根解胃中毒邪;三棱、莪术、三七粉活血化瘀通络;鸡内金、神曲消积止痛;海螵蛸、浙贝母制酸和胃以治标。全方共奏温补元气、和胃消痞、袪瘀解毒之功，药证相合，故获佳效。
4 小结
王教授临证灵活运用化瘀消痞汤加减治疗PLGC，用药遵循“脾宜升则健、胃宜降则和”的原则，顺应脾胃升降之性，治疗擅用“通”法，诚如《医学真传·心腹痛》曰：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”故瘀毒阻胃络者，化瘀解毒即所以通，亦为通法。另外，王教授也非常重视现代医学诊疗技术，在中医学整体观念的指导下，辨病与辨证相结合，体现中医“治未病”思想，即“未病先防”，积极预防PLGC发展成胃癌。
参考文献：
关键词：名医经验;王道坤;慢性萎缩性胃炎癌前病变;化瘀消痞汤
中图分类号：R259.733.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）01-0122-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.01.029
甘肅中医药大学教授王道坤主任医师系全国第三、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研工作50载，尤擅长治疗脾胃病，在治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变（gastric precancerous lesions，PLGC）方面见解独到，并取得了显著疗效。笔者有幸跟随王教授学习，受益匪浅，现将王教授运用自拟化瘀消痞汤治疗PLGC经验介绍如下。
1 慢性萎缩性胃炎癌前病变及化瘀消痞汤
PLGC是一个病理学概念，是指较易转变为胃癌
基金项目：敦煌医学诊疗技术与临床应用建设项目（DHYX1516-004）
通讯作者：段永强，E-mail：dyqgs2008@163.com
组织的病理学变化，包括肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）和异型增生（dysplasia，Dys）2种形式。胃癌是一个逐步形成的过程，即慢性浅表性胃炎（chronic superficial gastritis，CSG）-慢性萎缩性胃炎（CAG）-IM-Dys-胃癌，这种模式目前已被广泛接受。化瘀消痞汤是王教授根据自己40余年临床经验总结而成，基本方为：生晒参12 g，干姜6 g，白术15 g，炙甘草6 g，枳实12 g，黄连6 g，姜半夏15 g，黄芪12 g，茯苓12 g，麦芽12 g，厚朴10 g，三七粉（冲服）6 g。适用于由脾虚气滞、瘀毒互阻所致PLGC症见胃脘胀满或疼痛、食入不化、嗳气频作、消瘦乏力、身体懒倦、恶心呕吐、舌下静脉青紫迂曲怒张等。方中黄芪、人参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾、培补中焦;枳实行气消痞;然痞结于中焦，气机阻滞，必渐与痰食交阻，故以干姜、黄连并用，辛开苦降，无论寒热之邪，皆可开泄;厚朴散湿;麦芽化食;又日久必痰、瘀、毒互结，故用姜半夏化痰;三七粉化瘀通络;黄连解胃中邪毒。全方共奏益气健脾、化痰消痞、袪瘀解毒之功。
2 辨治经验
临床上，PLGC以“痞、满、胀、痛、不敢吃”为主症，或伴乏力消瘦，有中度或重度贫血，或出现吐血或黑粪，或伴大便溏结不调等。胃镜病理检查示：胃黏膜可见重度肠腺化生或/和低级别、高级别上皮内瘤变。对症状长期存在的CAG患者，如突然出现明显的病情变化，应及时行胃镜检查及常规病理检查以明确诊断。王教授认为，PLGC总属本虚标实、虚实夹杂，脾胃亏虚是发生的内因，瘀毒是重要致病因素及病理产物。脾胃亏虚，运化无力，则水、食、气、血停而为湿，为积、为滞、为瘀、为毒，进而影响脾胃气机升降。正如《证治汇补·痞满》云：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹痰，不能运化为患。”因而温补脾胃至关重要，若正气充足，阴阳调和，气血通畅，则PLGC便会逆转。故治应大补脾胃元气为先，兼以理气化瘀、通络解毒。此乃标本兼治、消补兼施之法。脾胃健运，则纳运正常，脾升胃降，气机调畅，气行则痰自消、血自行，中焦痞满得除矣。临证常以化瘀消痞汤加三棱、莪术、丹参等以活血化瘀、消积止痛。现代研究表明，活血化瘀能增加胃黏膜血流量，改善微循环，并能抗菌、抑制炎症反应，故对促进胃黏膜的再生，消除IM、Dys，恢复胃黏膜的正常屏障作用有重要意义[1]。张玉禄等[2]研究表明，益气活血法、活血化瘀法和理气活血法对PLGC大鼠早期细胞凋亡均有抑制作用，这可能是益气活血法、活血化瘀法和理气活血法改善或逆转大鼠PLGC的作用机理之一。
另外，王教授常加藤梨根、蒲公英、白花蛇舌草、仙鹤草、半边莲、半枝莲等清解胃中邪毒。其中藤梨根活血化瘀、清热解毒功效切合CAG直接病理因素（癌前病变）和关键病机（瘀毒交阻）。有学者提出，大剂量（90～180 g）藤梨根治疗CAG效果满意，故可作为截断和扭转CAG自然发展迁延的专病专药[3]。
3 典型病例
患者，男，48岁，2015年12月29日就诊。胃脘痞满2月余，伴时有隐痛或刺痛，乏力，胸闷气短，口干苦不欲饮，口气重浊，夜寐差，大便始干后溏，2次/d，舌黯红、舌下脉络青紫迂曲Ⅱ度，苔白厚，脉沉细。2015年11月3日外院胃镜示“慢性萎缩性胃炎;胃体、胃底糜烂”，病理检查示“（胃窦）黏膜轻度慢性炎症，萎缩+、肠化+、活动度+、部分黏膜低级别上皮内瘤变”。中医诊断：胃痞。辨证：脾虚气滞，瘀毒交阻。治法：益气健脾、袪瘀解毒。选用化瘀消痞汤加味：枳实15 g，生晒参（兑服）20 g，党参15 g，茯神30 g，麸炒白术15 g，姜半夏15 g，焦六神曲（包煎）15 g，黄连10 g，干姜6 g，鸡内金15 g，三七粉（分冲）6 g，厚朴15 g，海螵蛸30 g，浙贝母15 g，三棱12 g，莪术12 g，藤梨根15 g，槟榔15 g，生姜3片，大枣3枚。14剂，每日1剂，水煎、早晚饭后1 h服。嘱不宜过饱，忌食生冷辛辣刺激之品，畅情志，适寒热。 2016年1月14日二诊：胃脘痞满、隐痛减轻，胸闷气短及乏力好转，纳可，仍口干苦喜热饮，口气重浊，眠浅，大便质溏、2～3次/d，舌脉如前。守方改鸡内金为20 g以增强消食化积之力，改三七粉为12 g以加强活血化瘀之力，改麸炒白术为30 g，加仙鹤草30 g以加强补虚止泻之功。继服14剂。
2016年1月26日三诊：胃脘痞满、疼痛明显减轻，口干苦好转，纳可，眠浅，大便调，舌黯红、舌下脉络青紫迂曲Ⅰ度，苔白厚，脉细。守方加柏子仁12 g以养心安神。继服21剂。
2016年3月1日四诊：时有胃脘嘈杂、反酸，干咳、咽痒夜甚，纳可，眠可，大便溏、1～2次/d，舌黯红、舌下脉络青紫迂曲Ⅰ度，苔白，脉细。守方去柏子仁、黄连，改麸炒白术为15 g、姜半夏为10 g以防其性燥伤阴，减枳实为12 g，仙鹤草加至45 g。继服14剂。
2016年3月17日五诊：胃脘胀满隐痛已止，咽痒干咳消失，稍有胃脘嘈杂、反酸，纳眠可，二便调，舌脉如前。守方改海螵蛸为40 g、浙贝母为20 g以加强和胃制酸之力。继服15剂。
2016年7月19日六診：患者曾于2016年4月11日在外院复查胃镜（病理检查）示“（胃窦下弯）慢性非萎缩性胃炎，重度”。刻下：偶有胃脘嘈杂、反酸烧心，纳可，眠浅易醒，二便调，舌淡红偏黯，苔白，脉细。守方将枳实换为枳壳以防止破气太过，高良姜易干姜以加强温胃散寒之力，加当归12 g、合欢花15 g以养血安神。继服21剂以善其后。嘱其慎饮食，畅情志，避免复发。
按：本案患者症见胃脘胀满、伴乏力、胸闷气短，舌苔白厚、脉沉细，显为脾胃元气亏虚;又时有胃脘隐痛或刺痛、舌黯红、舌下脉络青紫迂曲，乃兼血瘀之象，虚实夹杂，日久形成瘀毒，故选化瘀消痞汤加减。方中用生晒参、党参、麸炒白术、茯神、干姜等温补脾胃，脾气健旺则运化功能正常;脾升胃降，用枳实、厚朴、姜半夏通降胃气、行气消痞;黄连、藤梨根解胃中毒邪;三棱、莪术、三七粉活血化瘀通络;鸡内金、神曲消积止痛;海螵蛸、浙贝母制酸和胃以治标。全方共奏温补元气、和胃消痞、袪瘀解毒之功，药证相合，故获佳效。
4 小结
王教授临证灵活运用化瘀消痞汤加减治疗PLGC，用药遵循“脾宜升则健、胃宜降则和”的原则，顺应脾胃升降之性，治疗擅用“通”法，诚如《医学真传·心腹痛》曰：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”故瘀毒阻胃络者，化瘀解毒即所以通，亦为通法。另外，王教授也非常重视现代医学诊疗技术，在中医学整体观念的指导下，辨病与辨证相结合，体现中医“治未病”思想，即“未病先防”，积极预防PLGC发展成胃癌。
参考文献：
[1] 陈燕云，王自立.中医药治疗慢性萎缩性胃炎的研究进展[J].西部中医药，2013，26（4）：123-126.
[2] 张玉禄，李军祥，崔巍，等.活血化瘀法对慢性萎缩性胃炎癌前病变大鼠早期细胞凋亡的影响[J].北京中医药大学学报，2008，31（5）：316- 319.
[3] 李昊，杨慧萍，鲁小青，等.对大剂量藤梨根截断扭转慢性萎缩性胃炎的认识[J].中医杂志，2015，56（21）：1887-1888.
（收稿日期：2017-08-24）
（修回日期：2018-09-17;编辑：梅智胜）