论文部分内容阅读
[摘要] 目的 觀察持续性被动锻炼康复护理对行跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路跟骨关节内骨折患者的效果。 方法 选择2014年4月～2015年12月在我院接受手术治疗的跟骨关节内移位骨折患者114例作为研究对象，所有患者均采用“L”形切口、跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路方式。采用随机数字表法将其随机分为对照组和观察组，每组57例。其中对照组患者接受常规护理，观察组患者接受持续性被动锻炼联合康复护理，比较两组骨折愈合时间；对患者进行随访，比较两组患者手术后12个月时的跟骨复位率、Bohler角、Gissane角、及Maryland足部评分系统评分及切口相关并发症发生率；术后6个月时应用SF-36生活质量量表对两组患者的生活质量进行评估。 结果 （1）观察组患者骨折愈合时间明显短于对照组，Bohler角、Gissane角恢复情况明显优于对照组，切口相关并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）；（2）观察组患者跟骨高度和宽度的复位率明显优于对照组（P<0.05）；（3）术后观察组患者Maryland足部评分明显优于对照组（P<0.05）；（4）两组患者护理干预后各项生活质量评分均明显提高，且观察组各项评分均明显高于对照组（P<0.05）。 结论 持续性被动锻炼联合康复护理应用于行跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路术的跟骨关节内骨折患者效果显著，可获得满意的复位效果，能有效减少软组织并发症的发生，促进患者术后踝关节功能的恢复，还可大幅改善患者的生活质量，临床应用价值较高，值得推广应用。
[关键词] 跟骨关节内骨折；骨折内固定；持续性被动锻炼；康复护理
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）13-0139-05
[Abstract] Objective To observe the effect of continue passive motion rehabilitation care on the treatment of intraarticular calcaneal fracture patients who underwent the approach of calcaneal lateral wall flap osteotomy. Methods A total of 114 patients with intra-articular fractures treated with surgery in our hospital from April 2014 to December 2015 were chosen. All patients underwent an "L" -shaped incision and the calcaneal lateral wall flap osteotomy approach. The patients were randomly divided into control group and observation group， with 57 cases in each group. The patients in the control group were treated with routine nursing care. The patients in the observation group received continue passive motion combined with rehabilitation nursing. The healing time between the two groups was compared.The patients in the two groups were followed up to compare calcaneus reduction rate， Bohler angle， Gissane angle， and Maryland foot scoring system score and incision-related complication rate at 12 months after operation. Meanwhile， the quality of life in patients between the two groups was assessed by the SF-36 Quality of Life Scale at 6 months after surgery. Results （1） The time of fracture healing was significantly shorter in the observation group than that in the control group， and the recovery status of Bohler angle and Gissane angle was significantly better than that of the control group. The incidence of incision-related complications was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. （2）The resection rate of calcaneus height and width in the observation group was significantly better than that in the control group. （3）The Maryland foot score of the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. （4）The scores of the quality of life in the two groups were significantly improved after nursing intervention.And the scores of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Continue passive motion combined with rehabilitation nursing is effective in the treatment of intraarticular calcaneal fracture patients who undergo the approach of calcaneal lateral wall flap osteotomy， which can obtain satisfactory reduction and effectively reduce the occurrence of soft tissue complications， which can also promote the recovery of ankle function after surgery， and significantly improve the quality of life of patients. Its clinical application value is high and it is worthy of popularization and application. [Key words] Intraarticular calcaneal fracture； Fracture internal fixation； Continue passive motion； Rehabilitation nursing
跟骨是人体足部一块最大的跗骨，其关节面和距骨的关节面一起构成承载着约45%体重的跟距关节。跟骨骨折是临床常见的足部损伤，占跗骨骨折的60%左右，而其中将近80%的骨折都属于跟骨关节内骨折，往往是由于跟距关节面受累造成的[1-2]。跟骨关节内骨折涉及到距下关节，病情复杂且严重，如果未及时得到有效治疗，极易致残。跟骨关节内骨折在临床治疗时多采取手术方式，但由于骨折类型及跟骨解剖结构复杂多样，使得手术入路一直存在较大的争议。传统的“L”形入路是临床常用的入路方式，但容易造成切口愈合不良、尤其是皮肤的L角处容易出现感染、坏死、渗液等，使其应用受到较大的限制。而本院在多年临床经验的基础上，对传统的入路方式进行了一些改进，采用经跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路方式，既能获得良好的手术视野，满足钢板内置固定手术的要求，同时又减少了软组织的剥离，在跟骨关节内骨折的治疗中显示出了一定的优势[3-5]。
即便如此，患者尤其是老年患者术后发生功能障碍的现象仍然较为普遍，一些患者术后往往会出现肌肉萎缩、关节僵硬等情况，对其病情的恢复和生活质量造成了严重的不良影响，因此康复护理和锻炼就极为重要。在骨折患者术后锻炼方式中，持续性被动锻炼（continue passive motion，CPM）开始受到较大的关注。持续性被动锻炼是通过电子或机械装置维持或带动部分肢体运动的一种方式，被广泛应用于外科手术、长期制动、屈曲挛缩、假体植入等患者关节、肌肉和肌腱恢复中，其通过引起关节活动度的增加，可促进损坏软组织周围的血液循环，并最终达到促进软组织修复的效果[6-7]。持续性被动锻炼在多种类型的骨折患者术后的功能锻炼中都已经得到应用，且显示出了令人满意的效果，但在跟骨关节内骨折中的应用鲜有涉及，因此，为了进一步提高跟骨关节内骨折患者的术后恢复效果，配合跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路的治疗优势，本研究则对行跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路跟骨关节内骨折患者应用了持续性被动锻炼联合康复护理的干预模式，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年4月～2015年12月在我院接受手术治疗的跟骨关节内移位骨折患者114例作为研究对象，所有患者均采用“L”形切口、跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路方式。采用随机数字表法将其随机分为对照组和观察组，每组57例。其中对照组男36例，女21例，年龄19～67岁，平均（36.4±9.2）岁；其中右侧24足，左侧34足，共计58足；受伤原因：交通伤19例，高处坠落伤36例，其他伤2例；Sanders分型：ⅡA型13足，ⅢAB型18足，ⅢAC型16足，Ⅳ型11足。观察组男39例，女18例，年龄19～65岁，平均（37.1±9.5）岁；其中右侧25足，左侧34足，共计59足；受伤原因：交通伤17例，高处坠落伤36例，其他伤4例；Sanders分型：ⅡA型15足，ⅢAB型19足，ⅢAC型16足，Ⅳ型9足。两组患者性别构成、年龄、受伤原因、Sanders分型等一般资料比较均无明显差异（P>0.05）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）均为跟骨关节内移位骨折患者，且移位距离至少为1 mm：（2）关节面不平整，台阶至少在1 mm；（3）跟骨宽度增加至少为1 cm，跟骨高度则明显缩短，至少为1.5 cm；（4）Bohler角≤15°，Gissane角≥130°或≤90°；（5）跟骨关节骨折块有移位或分离，至少为1 mm；（6）跟骨外膨明显，外踝部腓骨的长肌腱和短肌腱活动均受到影响；（7）伴有跟骨周围关节的半脱位或脱位；（8）跟骨轴位X线片显示外翻畸形成角≥10°，内翻≥5°。
排除标准：（1）关节内骨折无移位或移位距离不足1 mm者，即SandersⅠ型患者；（2）骨折时间在2个月以上的陈旧性跟骨骨折患者；（3）年龄在18岁以下者；（4）开放型跟骨骨折患者；（5）合并有下肢血栓闭塞性脉管炎、糖尿病等疾病者。
1.3 手术方法
所有患者手术前常规拍摄患侧跟骨的正位、侧位和轴位的X线片，并接受CT三维重建。入院后给予患者患肢抬高，口服螺内酯片、呋塞米片，静脉注射呋塞米针等脱水消肿，待患者出现“Wrinkle test”阳性皮纹征后再进行手术。
患者行侧卧位，行改良的跟骨外侧“L”形切口：切口的垂直一侧位置跟腱前缘与腓骨后缘的中点，向足背部和足底皮肤相交处延长，圆钝地转到水平一侧，略微向上至第4跖骨的基地近侧，与跟骨的前倾角相适应，以便于将跟骨头部的骨折端充分暴露。垂直切皮肤至骨质后，采用宽且薄的骨刀沿跟骨膨出的外侧壁骨折缝将骨皮瓣掀开，不采取骨膜下贴骨全层广泛剥离显露距下关节的骨折面的开窗方式，从而既可以保证直视骨折内部，又能将跟骨骨折端和距下关节面充分暴露。然后将直径为2.0 mm的3枚克氏针分别钻入外踝、距骨和骰骨上，在克氏针的保护下掀开跟骨外侧壁的骨皮瓣，在直实下采用传统方式进行复位：将塌陷的关节面骨块抬高，将载距突作为复位的中心，相应的距骨凹面作为模板，令关节面平整；牵引下拉跟骨结节，恢复跟骨的长度、高度、外翻角和Bohler角、Gissane角，对跟骨进行横向积压，使其宽度被重塑；选择合适的锁定板或AO跟骨普通钢板在同样不剥离骨皮瓣的方式下直接置于骨皮瓣下方的跟骨内部，选择跟骨的结节部、丘部、头部等不易发生粉碎性骨折的位置作为螺钉的固定点，进行坚强固定。手术过程中应用C臂型X线机对跟骨的侧位和轴位以及Bohler角的复位进行确认，保证钢板位置和螺钉的长度均适宜且良好。然后将骨皮瓣修平、修薄，将突起的松质骨填入到跟骨内部的空腔中，保证骨皮瓣和钢板表面服帖[8]。用骨針缝合外侧壁骨瓣，再采用改良垂直褥式缝合法对皮肤进行缝合。缝合完成后用石膏托外翻位固定以松弛皮瓣。手术后按要求应用抗生素预防和对抗感染，应用低分子肝素以预防血栓形成，应用螺内酯和呋塞米消肿，冰敷、制动、加压包扎、消肿、抬高患肢，术后24 h后换药，2～3周拆线，除石膏，定期进行影像学检查，检查骨折愈合情况，若愈合良好则12个月后将内固定物取出。 1.4 护理方式
对照组患者接受常规护理，包括术后药物合理应用，术后注意事项及康复指导等，手术结束24 h后指导患者进行足趾功能锻炼；2～3周后开始进行踝关节屈伸、划圈运动等，对踝关节和距下关节进行锻炼；4～6周开始进行部分负重锻炼，若骨折愈合情况良好，12周后则可进行完全负重行走。
观察组患者接受持续性被动锻炼联合康复护理。持续性被动锻炼：术后2 d开始进行，2次/d，1～2 h/次。第1次的运动模式选择为“背屈-趾屈”，第2次为“内翻-外翻”，具体步骤为：将患者患足置于持续性被动运动（CPM）机的足托上并固定好。运行机器，选择预定的运动模式，待患者外翻（背屈）到一定角度出现不适时立即确定并记录其外翻（背屈）角度，将这一角度设定为患者疼痛耐受的上限角度，内翻（跖屈）角度为0°；按照4°/s速度逐渐增加角度，到达预先设定的外翻（背屈）角度时保持20 s，治疗时间共计20 min。注意观察患者在治疗过程中是否有明显的不适，一旦出现无法耐受的疼痛则立即停止治疗，重新调整外翻（背屈）角度，此外每次治疗前都应该对外翻（背屈）角度进行调整，以患者可耐受为宜[9]。康复护理：（1）心理护理：手术后在对患者进行CPM锻炼前首先评估患者的病情和心理状态，通过交流了解患者是否存在失望、悲伤等负面情绪，耐心地与患者进行主动交流和沟通，尽量满足患者的合理诉求，对患者的问题以及疾病相关知识进行详细地解释，告知患者有关CPM锻炼和康复护理的目的及意义，以获得患者积极地配合，同时消除患者的焦虑和紧张的情绪，使其可以主动、积极且乐观地投入到后期的治疗、康复锻炼和护理过程中。（2）功能锻炼：早期的功能锻炼是有效防止患者出现肌肉萎缩和关节僵硬的重要手段。首先应该根据患者骨折情况、身体状况以及实际病情制定详细且具有针对性的功能锻炼计划。术后24 h即可指导并协助患者进行患侧足趾的屈伸活动，强度和持续时间及锻炼次数适宜；术后48 h即可帮助患者急性踝关节屈伸锻炼，主动锻炼和被动锻炼相结合，注意锻炼过程中要嘱咐患者不可用力过猛，根据自身情况进行适度锻炼。每次进行功能锻炼前可先使用热毛巾对患者的患肢进行热敷，时间在5～10 min为宜，然后对患肢进行按摩，时间在10～20 min为宜，帮助患者肌肉处于放松状态，按摩时动作先慢再快，力量由轻至重，再由重减轻，切忌动作粗暴，从而对软组织造成损伤。然后指导患者进行踝关节和足趾的屈伸锻炼，注意需要达到最大的活动范围，同时不可长时间锻炼，以感到疲劳为宜。（3）在患者应用CPM机锻炼前首先要对患者进行有效且积极地指导。锻炼前后护理人员根据患者的骨折情况和骨折愈合情况，综合应用推、拿等关节松动手法使其关节及其周围的软组织得到训练，力度先轻，之后逐渐增加到中度，使其关节周围产生温热感，也可在锻炼过程中联合应用热水袋热敷[10-12]。
1.5观察指标
观察并比较两组患者跟骨复位率、骨折愈合时间、Bohler角、Gissane角、切口相关并发症发生率、及Maryland足部评分系统评分；同时术后6个月应用SF-36生活质量评价量表对两组患者的生活质量进行评估。Maryland足部评分系统评价内容包括术后疼痛、外观、功能和活动度等方面，90～100分为优；75～89分为良；50～74分为中，低于50分为差[13]。SF-36生活质量评价量表包括心理健康、生理机能、生理智能、一般健康状况、精力、躯体疼痛、社会功能、情感智能8个维度，共计36个问题，每一维度评分0～100分，分数越高表示患者社干活状态越好[14]。
1.6 统计学分析
采用SPSS23.0软件对本研究中获得的所有数据资料进行统计学分析，采用频数或百分率表示计数资料，比较行χ2检验；采用（x±s）表示计量资料，比较行t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术前及术后12个月相关指标比较
对两组患者手术前及术后12个月的跟骨高度、宽度，Bohler角、Gissane角及踝关节活动范围等指标进行比较，结果显示两组患者术后上述指标均明显恢复且改善，其中观察组较对照组改善更为明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者Maryland足部评分比较
对照组Maryland评分优20例，良22例，中9例，差6例，优良率为73.7%；观察组患者Maryland评分优35例，良18例，中3例，差1例，优良率为93.0%。观察组患者Maryland评分优良率明显高于对照组（P<0.05），见表2。
2.3两组患者骨折愈合时间、跟骨复位率及并发症发生情况比较
对照组患者骨折愈合时间为（16.3±2.7）周，观察组为（13.1±1.5）周，观察组患者骨折愈合时间明显短于对照组（P<0.05）。手术后12个月时对两组患者的跟骨复位情况进行观察，结果显示对照组患者跟骨复位率为82.3%（47/57），观察组为93.0%（53/57），观察组患者跟骨复位率明显高于对照组（P<0.05）。对照组患者术后4例（7.0%）患者切口出现裂开，其中2例可见少量钢板外露；4例（7.0%）发生窗口感染及皮肤坏死；2例（3.5%）出现足外侧麻木，并发症总发生率为17.5%。观察组患者术后2例（3.5%）切口有裂开，经换药后愈合，无患者创口出现感染及皮肤坏死，1例（1.7）出现足外侧麻木，总并发症发生率为5.2%。两组患者并发症发生率比较差异显著（P<0.05）。
2.4两组患者干预前后生活质量评分比较
护理干预后两组患者生活质量各维度评分均明显升高（P<0.05），且干预后观察组生活质量评分明显高于对照组（P<0.05）。见表3。
3 讨论
跟骨骨关节内骨折治疗的关键在于最大限度地恢复跟骨高度、宽度、跟骨外翻角度、关节面平整等跟骨的解剖形态，同时手术过程中尽可能减少对软组织的剥离，从而降低并发症的发生。传统的外侧“L”形扩大入路是临床常用的治疗切口入路方式，其具有的显露范围和固定效果是纵行入路、跗骨窦入路等微创入路所无法替代的，但其所带来的软组织并发症也是无法有效规避的，尤其是对一些严重的SandersⅢ、Ⅳ型骨折患者而言，传统的入路方式能够保证有效的显露和固定，但患者预后普遍较差，发生创伤性骨关节炎的可能性也較高[15]。因此，如何在获得良好显露和固定的基础上，尽量减少对软组织的剥离就成为临床考虑的重点问题。而经跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路的方式就很好地满足了这两点要求，不仅能够对复杂的跟骨骨折进行有效治疗，而且由于不剥离骨皮瓣，使得骨折愈合情况得到有效改善，软组织并发症发生率明显降低；此外其还有利于保留跟腓韧带、距跟外侧韧带，使得距下关节的活动能力明显提高，是一种值得应用的入路方式[16]。 即便跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路的方式有效提高了跟骨关节内骨折患者的治疗效果，但骨折术后在一定时间内患者患侧肢体活动、负重等受到限制，而且由于剧烈的疼痛往往会使得患者产生紧张、害怕和焦虑的情绪，不愿意配合护理人员进行术后的主动和被动运动，长时间就会出现关节僵硬、肌肉萎缩等现象，严重影响患者的踝关节和足功能，此时术后的康复护理和锻炼就尤为重要[17-18]。骨科患者术后早期的功能锻炼对于促进患者康复具有重要意义，术后的康复锻炼对于促进局部血液循环，恢复肢体功能和降低相关并发症均具有重要作用。被动运动则是通过借助他人、机械或自身健康肢体完成的一种运动方式，其中持续性被动锻炼（CPM）机则是临床应用较为广泛的一种被动康复锻炼工具。CPM机通过器械带动肢体进行持续性地被动锻炼，可提高肌力和关节活动度，避免制动引起的相关并发症，还可改善关节周围组织的粘连，促进肢体肌肉群力量的增加，进而促进肢体功能的恢复。随着踝关节持续被动运动的发展，临床上应用踝关节CPM越来越多，而其在改善患者足外翻和外翻肌的痉挛程度，增强踝关节在行走时的集群协调性，进而提高不行能力和改善下肢运动能力等方面效果明显[19]。康复护理则是以患者为中心，制定并给予的一种人性化、个性化的护理干预方式，通过具有针对性的心理指导和支持、健康教育宣传、功能锻炼等方式达到消除患者各种负面情绪，强化其对术后功能锻炼重要性的认知，积极配合治疗和护理，改善关节活动度，以及减少关节不稳、创伤性关节炎、关节僵硬和伤口感染等并发症的发生的目的，进而有效地促进骨折的愈合和功能的恢复[20]。本研究结果显示，采用CPM机被动锻炼联合康复护理干预方式的观察组患者骨折愈合时间明显短于采用常规护理干预的对照组患者，Bohler角、Gissane角恢复情况明显优于对照组，切口相关并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）；观察组患者跟骨高度和宽度的复位率明显优于对照组；术后观察组患者Maryland足部评分明显优于对照组（P<0.05）：且护理干预后各项生活质量评分均明显高于对照组（P<0.05）。提示该种护理方式在促进术后患者恢复方面效果极为明显。
综上，持续性被动锻炼联合康复护理应用于行跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路术的跟骨关节内骨折患者效果显著，可获得满意的复位效果，同时有效减少软组织并发症的发生，促进患者术后踝关节功能的恢复，同时还可改善患者的生活质量，临床应用价值较高，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 李伟，刘金标，谢美明，等. 30例跟骨关节内骨折的手术治疗[J]. 四川医学，2014，39（8）：1576-1577.
[2] 李业成，朱宝林，刘加元，等. 手术与非手术治疗跟骨关节内骨折的系统评价[J]. 山东医药，2014，54（4）：73-76.
[3] 魏长月，葛东江，綦江，等. 跟骨关节内骨折的治疗[J]. 中国现代药物应用，2016，10（3）：79-80.
[4] 黄锦，陈郑增，肖波，等. 两种手术入路治疗跟骨关节内骨折的临床观察[J]. 基层医学论坛，2016，20（22）：3037-3039.
[5] 王斌，孙丽娜，董仁斌，等. 外侧骨皮瓣入路钢板内置治疗移位性跟骨关节内骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2014， 16（12）：1033-1037.
[6] 李国娣，范柳萍，陈垦. 舒适护理在下肢骨折术后持续被动功能锻炼的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2015， 36（17）：2609-2611.
[7] 趙斌，曾宪辉，丰新建，等. 持续被动运动在全膝关节置换术后康复中的应用[J]. 中医正骨，2014，26（9）：19-20.
[8] 李逸群，吴峰，陈志维，等. 跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的疗效[J].广东医学，2013，34（2）：215-218.
[9] 江炎，吴建贤. 踝关节 CPM 对脑瘫足外翻的疗效分析[J].安徽医科大学学报，2015，50（5）：664-668.
[10] 吴和平，李芬芳，孙惠萍. 跟骨骨折术后早期康复护理[J].护士进修杂志，2015，30（18）：1697-1699.
[11] 佟冬梅. 跟骨骨折手术治疗115例患者的临床护理研究[J]. 中国医药指南，2015，13（33）：218-219.
[12] 郭春红，孟淑英，王会琳. 跟骨骨折切开复位内固定术后早期康复护理的作用[J]. 中西医结合护理（中英文），2016，2（10）：117-118，121.
[13] 杜玉喜，刘年喜，牛智慧. 解剖型接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折[J]. 实用骨科杂志，2014，20（6）：563-564.
[14] 王蔚蔚，陶保菊，姚海娟，等. 全髋关节置换术后患者生活质量现况及其影响因素[J]. 解放军护理杂志，2015， 32（22）：34-36.
[15] 黄超，陈勇喜，农新盛. 改良扩大跟外侧L形入路锁定钢板内固定治疗跟骨骨折[J]. 右江民族医学院学报，2014， 36（4）：578-580.
[16] 李永军，刘明勋，李伟彪. 改良外侧入路锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J]. 实用医学杂志，2014，30（24）：4055-4056.
[17] 李永军，刘明勋，李伟彪. 改良外侧入路锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J]. 实用医学杂志，2014，5（24）：4055-4056.
[18] 郭海红，郭晓玲. 康复护理对骨折愈合及功能恢复的干预价值研究[J]. 临床合理用药杂志，2016，9（12）：163-165.
[19] 李经红，朱玲. 持续性被动运动锻炼结合康复护理对膝部骨折术后膝关节功能的疗效观察[J]. 河北医药，2014，36（6）：950-952.
[20] 王芳，刘红侠. 护理康复指导训练配合持续性被动运动锻炼在膝部骨折术后的应用[J]. 检验医学与临床，2015，12（13）：1866-1867.
（收稿日期：2017-02-22）
[关键词] 跟骨关节内骨折；骨折内固定；持续性被动锻炼；康复护理
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）13-0139-05
[Abstract] Objective To observe the effect of continue passive motion rehabilitation care on the treatment of intraarticular calcaneal fracture patients who underwent the approach of calcaneal lateral wall flap osteotomy. Methods A total of 114 patients with intra-articular fractures treated with surgery in our hospital from April 2014 to December 2015 were chosen. All patients underwent an "L" -shaped incision and the calcaneal lateral wall flap osteotomy approach. The patients were randomly divided into control group and observation group， with 57 cases in each group. The patients in the control group were treated with routine nursing care. The patients in the observation group received continue passive motion combined with rehabilitation nursing. The healing time between the two groups was compared.The patients in the two groups were followed up to compare calcaneus reduction rate， Bohler angle， Gissane angle， and Maryland foot scoring system score and incision-related complication rate at 12 months after operation. Meanwhile， the quality of life in patients between the two groups was assessed by the SF-36 Quality of Life Scale at 6 months after surgery. Results （1） The time of fracture healing was significantly shorter in the observation group than that in the control group， and the recovery status of Bohler angle and Gissane angle was significantly better than that of the control group. The incidence of incision-related complications was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. （2）The resection rate of calcaneus height and width in the observation group was significantly better than that in the control group. （3）The Maryland foot score of the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. （4）The scores of the quality of life in the two groups were significantly improved after nursing intervention.And the scores of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Continue passive motion combined with rehabilitation nursing is effective in the treatment of intraarticular calcaneal fracture patients who undergo the approach of calcaneal lateral wall flap osteotomy， which can obtain satisfactory reduction and effectively reduce the occurrence of soft tissue complications， which can also promote the recovery of ankle function after surgery， and significantly improve the quality of life of patients. Its clinical application value is high and it is worthy of popularization and application. [Key words] Intraarticular calcaneal fracture； Fracture internal fixation； Continue passive motion； Rehabilitation nursing
跟骨是人体足部一块最大的跗骨，其关节面和距骨的关节面一起构成承载着约45%体重的跟距关节。跟骨骨折是临床常见的足部损伤，占跗骨骨折的60%左右，而其中将近80%的骨折都属于跟骨关节内骨折，往往是由于跟距关节面受累造成的[1-2]。跟骨关节内骨折涉及到距下关节，病情复杂且严重，如果未及时得到有效治疗，极易致残。跟骨关节内骨折在临床治疗时多采取手术方式，但由于骨折类型及跟骨解剖结构复杂多样，使得手术入路一直存在较大的争议。传统的“L”形入路是临床常用的入路方式，但容易造成切口愈合不良、尤其是皮肤的L角处容易出现感染、坏死、渗液等，使其应用受到较大的限制。而本院在多年临床经验的基础上，对传统的入路方式进行了一些改进，采用经跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路方式，既能获得良好的手术视野，满足钢板内置固定手术的要求，同时又减少了软组织的剥离，在跟骨关节内骨折的治疗中显示出了一定的优势[3-5]。
即便如此，患者尤其是老年患者术后发生功能障碍的现象仍然较为普遍，一些患者术后往往会出现肌肉萎缩、关节僵硬等情况，对其病情的恢复和生活质量造成了严重的不良影响，因此康复护理和锻炼就极为重要。在骨折患者术后锻炼方式中，持续性被动锻炼（continue passive motion，CPM）开始受到较大的关注。持续性被动锻炼是通过电子或机械装置维持或带动部分肢体运动的一种方式，被广泛应用于外科手术、长期制动、屈曲挛缩、假体植入等患者关节、肌肉和肌腱恢复中，其通过引起关节活动度的增加，可促进损坏软组织周围的血液循环，并最终达到促进软组织修复的效果[6-7]。持续性被动锻炼在多种类型的骨折患者术后的功能锻炼中都已经得到应用，且显示出了令人满意的效果，但在跟骨关节内骨折中的应用鲜有涉及，因此，为了进一步提高跟骨关节内骨折患者的术后恢复效果，配合跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路的治疗优势，本研究则对行跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路跟骨关节内骨折患者应用了持续性被动锻炼联合康复护理的干预模式，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年4月～2015年12月在我院接受手术治疗的跟骨关节内移位骨折患者114例作为研究对象，所有患者均采用“L”形切口、跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路方式。采用随机数字表法将其随机分为对照组和观察组，每组57例。其中对照组男36例，女21例，年龄19～67岁，平均（36.4±9.2）岁；其中右侧24足，左侧34足，共计58足；受伤原因：交通伤19例，高处坠落伤36例，其他伤2例；Sanders分型：ⅡA型13足，ⅢAB型18足，ⅢAC型16足，Ⅳ型11足。观察组男39例，女18例，年龄19～65岁，平均（37.1±9.5）岁；其中右侧25足，左侧34足，共计59足；受伤原因：交通伤17例，高处坠落伤36例，其他伤4例；Sanders分型：ⅡA型15足，ⅢAB型19足，ⅢAC型16足，Ⅳ型9足。两组患者性别构成、年龄、受伤原因、Sanders分型等一般资料比较均无明显差异（P>0.05）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）均为跟骨关节内移位骨折患者，且移位距离至少为1 mm：（2）关节面不平整，台阶至少在1 mm；（3）跟骨宽度增加至少为1 cm，跟骨高度则明显缩短，至少为1.5 cm；（4）Bohler角≤15°，Gissane角≥130°或≤90°；（5）跟骨关节骨折块有移位或分离，至少为1 mm；（6）跟骨外膨明显，外踝部腓骨的长肌腱和短肌腱活动均受到影响；（7）伴有跟骨周围关节的半脱位或脱位；（8）跟骨轴位X线片显示外翻畸形成角≥10°，内翻≥5°。
排除标准：（1）关节内骨折无移位或移位距离不足1 mm者，即SandersⅠ型患者；（2）骨折时间在2个月以上的陈旧性跟骨骨折患者；（3）年龄在18岁以下者；（4）开放型跟骨骨折患者；（5）合并有下肢血栓闭塞性脉管炎、糖尿病等疾病者。
1.3 手术方法
所有患者手术前常规拍摄患侧跟骨的正位、侧位和轴位的X线片，并接受CT三维重建。入院后给予患者患肢抬高，口服螺内酯片、呋塞米片，静脉注射呋塞米针等脱水消肿，待患者出现“Wrinkle test”阳性皮纹征后再进行手术。
患者行侧卧位，行改良的跟骨外侧“L”形切口：切口的垂直一侧位置跟腱前缘与腓骨后缘的中点，向足背部和足底皮肤相交处延长，圆钝地转到水平一侧，略微向上至第4跖骨的基地近侧，与跟骨的前倾角相适应，以便于将跟骨头部的骨折端充分暴露。垂直切皮肤至骨质后，采用宽且薄的骨刀沿跟骨膨出的外侧壁骨折缝将骨皮瓣掀开，不采取骨膜下贴骨全层广泛剥离显露距下关节的骨折面的开窗方式，从而既可以保证直视骨折内部，又能将跟骨骨折端和距下关节面充分暴露。然后将直径为2.0 mm的3枚克氏针分别钻入外踝、距骨和骰骨上，在克氏针的保护下掀开跟骨外侧壁的骨皮瓣，在直实下采用传统方式进行复位：将塌陷的关节面骨块抬高，将载距突作为复位的中心，相应的距骨凹面作为模板，令关节面平整；牵引下拉跟骨结节，恢复跟骨的长度、高度、外翻角和Bohler角、Gissane角，对跟骨进行横向积压，使其宽度被重塑；选择合适的锁定板或AO跟骨普通钢板在同样不剥离骨皮瓣的方式下直接置于骨皮瓣下方的跟骨内部，选择跟骨的结节部、丘部、头部等不易发生粉碎性骨折的位置作为螺钉的固定点，进行坚强固定。手术过程中应用C臂型X线机对跟骨的侧位和轴位以及Bohler角的复位进行确认，保证钢板位置和螺钉的长度均适宜且良好。然后将骨皮瓣修平、修薄，将突起的松质骨填入到跟骨内部的空腔中，保证骨皮瓣和钢板表面服帖[8]。用骨針缝合外侧壁骨瓣，再采用改良垂直褥式缝合法对皮肤进行缝合。缝合完成后用石膏托外翻位固定以松弛皮瓣。手术后按要求应用抗生素预防和对抗感染，应用低分子肝素以预防血栓形成，应用螺内酯和呋塞米消肿，冰敷、制动、加压包扎、消肿、抬高患肢，术后24 h后换药，2～3周拆线，除石膏，定期进行影像学检查，检查骨折愈合情况，若愈合良好则12个月后将内固定物取出。 1.4 护理方式
对照组患者接受常规护理，包括术后药物合理应用，术后注意事项及康复指导等，手术结束24 h后指导患者进行足趾功能锻炼；2～3周后开始进行踝关节屈伸、划圈运动等，对踝关节和距下关节进行锻炼；4～6周开始进行部分负重锻炼，若骨折愈合情况良好，12周后则可进行完全负重行走。
观察组患者接受持续性被动锻炼联合康复护理。持续性被动锻炼：术后2 d开始进行，2次/d，1～2 h/次。第1次的运动模式选择为“背屈-趾屈”，第2次为“内翻-外翻”，具体步骤为：将患者患足置于持续性被动运动（CPM）机的足托上并固定好。运行机器，选择预定的运动模式，待患者外翻（背屈）到一定角度出现不适时立即确定并记录其外翻（背屈）角度，将这一角度设定为患者疼痛耐受的上限角度，内翻（跖屈）角度为0°；按照4°/s速度逐渐增加角度，到达预先设定的外翻（背屈）角度时保持20 s，治疗时间共计20 min。注意观察患者在治疗过程中是否有明显的不适，一旦出现无法耐受的疼痛则立即停止治疗，重新调整外翻（背屈）角度，此外每次治疗前都应该对外翻（背屈）角度进行调整，以患者可耐受为宜[9]。康复护理：（1）心理护理：手术后在对患者进行CPM锻炼前首先评估患者的病情和心理状态，通过交流了解患者是否存在失望、悲伤等负面情绪，耐心地与患者进行主动交流和沟通，尽量满足患者的合理诉求，对患者的问题以及疾病相关知识进行详细地解释，告知患者有关CPM锻炼和康复护理的目的及意义，以获得患者积极地配合，同时消除患者的焦虑和紧张的情绪，使其可以主动、积极且乐观地投入到后期的治疗、康复锻炼和护理过程中。（2）功能锻炼：早期的功能锻炼是有效防止患者出现肌肉萎缩和关节僵硬的重要手段。首先应该根据患者骨折情况、身体状况以及实际病情制定详细且具有针对性的功能锻炼计划。术后24 h即可指导并协助患者进行患侧足趾的屈伸活动，强度和持续时间及锻炼次数适宜；术后48 h即可帮助患者急性踝关节屈伸锻炼，主动锻炼和被动锻炼相结合，注意锻炼过程中要嘱咐患者不可用力过猛，根据自身情况进行适度锻炼。每次进行功能锻炼前可先使用热毛巾对患者的患肢进行热敷，时间在5～10 min为宜，然后对患肢进行按摩，时间在10～20 min为宜，帮助患者肌肉处于放松状态，按摩时动作先慢再快，力量由轻至重，再由重减轻，切忌动作粗暴，从而对软组织造成损伤。然后指导患者进行踝关节和足趾的屈伸锻炼，注意需要达到最大的活动范围，同时不可长时间锻炼，以感到疲劳为宜。（3）在患者应用CPM机锻炼前首先要对患者进行有效且积极地指导。锻炼前后护理人员根据患者的骨折情况和骨折愈合情况，综合应用推、拿等关节松动手法使其关节及其周围的软组织得到训练，力度先轻，之后逐渐增加到中度，使其关节周围产生温热感，也可在锻炼过程中联合应用热水袋热敷[10-12]。
1.5观察指标
观察并比较两组患者跟骨复位率、骨折愈合时间、Bohler角、Gissane角、切口相关并发症发生率、及Maryland足部评分系统评分；同时术后6个月应用SF-36生活质量评价量表对两组患者的生活质量进行评估。Maryland足部评分系统评价内容包括术后疼痛、外观、功能和活动度等方面，90～100分为优；75～89分为良；50～74分为中，低于50分为差[13]。SF-36生活质量评价量表包括心理健康、生理机能、生理智能、一般健康状况、精力、躯体疼痛、社会功能、情感智能8个维度，共计36个问题，每一维度评分0～100分，分数越高表示患者社干活状态越好[14]。
1.6 统计学分析
采用SPSS23.0软件对本研究中获得的所有数据资料进行统计学分析，采用频数或百分率表示计数资料，比较行χ2检验；采用（x±s）表示计量资料，比较行t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术前及术后12个月相关指标比较
对两组患者手术前及术后12个月的跟骨高度、宽度，Bohler角、Gissane角及踝关节活动范围等指标进行比较，结果显示两组患者术后上述指标均明显恢复且改善，其中观察组较对照组改善更为明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者Maryland足部评分比较
对照组Maryland评分优20例，良22例，中9例，差6例，优良率为73.7%；观察组患者Maryland评分优35例，良18例，中3例，差1例，优良率为93.0%。观察组患者Maryland评分优良率明显高于对照组（P<0.05），见表2。
2.3两组患者骨折愈合时间、跟骨复位率及并发症发生情况比较
对照组患者骨折愈合时间为（16.3±2.7）周，观察组为（13.1±1.5）周，观察组患者骨折愈合时间明显短于对照组（P<0.05）。手术后12个月时对两组患者的跟骨复位情况进行观察，结果显示对照组患者跟骨复位率为82.3%（47/57），观察组为93.0%（53/57），观察组患者跟骨复位率明显高于对照组（P<0.05）。对照组患者术后4例（7.0%）患者切口出现裂开，其中2例可见少量钢板外露；4例（7.0%）发生窗口感染及皮肤坏死；2例（3.5%）出现足外侧麻木，并发症总发生率为17.5%。观察组患者术后2例（3.5%）切口有裂开，经换药后愈合，无患者创口出现感染及皮肤坏死，1例（1.7）出现足外侧麻木，总并发症发生率为5.2%。两组患者并发症发生率比较差异显著（P<0.05）。
2.4两组患者干预前后生活质量评分比较
护理干预后两组患者生活质量各维度评分均明显升高（P<0.05），且干预后观察组生活质量评分明显高于对照组（P<0.05）。见表3。
3 讨论
跟骨骨关节内骨折治疗的关键在于最大限度地恢复跟骨高度、宽度、跟骨外翻角度、关节面平整等跟骨的解剖形态，同时手术过程中尽可能减少对软组织的剥离，从而降低并发症的发生。传统的外侧“L”形扩大入路是临床常用的治疗切口入路方式，其具有的显露范围和固定效果是纵行入路、跗骨窦入路等微创入路所无法替代的，但其所带来的软组织并发症也是无法有效规避的，尤其是对一些严重的SandersⅢ、Ⅳ型骨折患者而言，传统的入路方式能够保证有效的显露和固定，但患者预后普遍较差，发生创伤性骨关节炎的可能性也較高[15]。因此，如何在获得良好显露和固定的基础上，尽量减少对软组织的剥离就成为临床考虑的重点问题。而经跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路的方式就很好地满足了这两点要求，不仅能够对复杂的跟骨骨折进行有效治疗，而且由于不剥离骨皮瓣，使得骨折愈合情况得到有效改善，软组织并发症发生率明显降低；此外其还有利于保留跟腓韧带、距跟外侧韧带，使得距下关节的活动能力明显提高，是一种值得应用的入路方式[16]。 即便跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路的方式有效提高了跟骨关节内骨折患者的治疗效果，但骨折术后在一定时间内患者患侧肢体活动、负重等受到限制，而且由于剧烈的疼痛往往会使得患者产生紧张、害怕和焦虑的情绪，不愿意配合护理人员进行术后的主动和被动运动，长时间就会出现关节僵硬、肌肉萎缩等现象，严重影响患者的踝关节和足功能，此时术后的康复护理和锻炼就尤为重要[17-18]。骨科患者术后早期的功能锻炼对于促进患者康复具有重要意义，术后的康复锻炼对于促进局部血液循环，恢复肢体功能和降低相关并发症均具有重要作用。被动运动则是通过借助他人、机械或自身健康肢体完成的一种运动方式，其中持续性被动锻炼（CPM）机则是临床应用较为广泛的一种被动康复锻炼工具。CPM机通过器械带动肢体进行持续性地被动锻炼，可提高肌力和关节活动度，避免制动引起的相关并发症，还可改善关节周围组织的粘连，促进肢体肌肉群力量的增加，进而促进肢体功能的恢复。随着踝关节持续被动运动的发展，临床上应用踝关节CPM越来越多，而其在改善患者足外翻和外翻肌的痉挛程度，增强踝关节在行走时的集群协调性，进而提高不行能力和改善下肢运动能力等方面效果明显[19]。康复护理则是以患者为中心，制定并给予的一种人性化、个性化的护理干预方式，通过具有针对性的心理指导和支持、健康教育宣传、功能锻炼等方式达到消除患者各种负面情绪，强化其对术后功能锻炼重要性的认知，积极配合治疗和护理，改善关节活动度，以及减少关节不稳、创伤性关节炎、关节僵硬和伤口感染等并发症的发生的目的，进而有效地促进骨折的愈合和功能的恢复[20]。本研究结果显示，采用CPM机被动锻炼联合康复护理干预方式的观察组患者骨折愈合时间明显短于采用常规护理干预的对照组患者，Bohler角、Gissane角恢复情况明显优于对照组，切口相关并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）；观察组患者跟骨高度和宽度的复位率明显优于对照组；术后观察组患者Maryland足部评分明显优于对照组（P<0.05）：且护理干预后各项生活质量评分均明显高于对照组（P<0.05）。提示该种护理方式在促进术后患者恢复方面效果极为明显。
综上，持续性被动锻炼联合康复护理应用于行跟骨外侧壁骨皮瓣截骨入路术的跟骨关节内骨折患者效果显著，可获得满意的复位效果，同时有效减少软组织并发症的发生，促进患者术后踝关节功能的恢复，同时还可改善患者的生活质量，临床应用价值较高，值得推广应用。
[参考文献]
[1] 李伟，刘金标，谢美明，等. 30例跟骨关节内骨折的手术治疗[J]. 四川医学，2014，39（8）：1576-1577.
[2] 李业成，朱宝林，刘加元，等. 手术与非手术治疗跟骨关节内骨折的系统评价[J]. 山东医药，2014，54（4）：73-76.
[3] 魏长月，葛东江，綦江，等. 跟骨关节内骨折的治疗[J]. 中国现代药物应用，2016，10（3）：79-80.
[4] 黄锦，陈郑增，肖波，等. 两种手术入路治疗跟骨关节内骨折的临床观察[J]. 基层医学论坛，2016，20（22）：3037-3039.
[5] 王斌，孙丽娜，董仁斌，等. 外侧骨皮瓣入路钢板内置治疗移位性跟骨关节内骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2014， 16（12）：1033-1037.
[6] 李国娣，范柳萍，陈垦. 舒适护理在下肢骨折术后持续被动功能锻炼的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2015， 36（17）：2609-2611.
[7] 趙斌，曾宪辉，丰新建，等. 持续被动运动在全膝关节置换术后康复中的应用[J]. 中医正骨，2014，26（9）：19-20.
[8] 李逸群，吴峰，陈志维，等. 跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的疗效[J].广东医学，2013，34（2）：215-218.
[9] 江炎，吴建贤. 踝关节 CPM 对脑瘫足外翻的疗效分析[J].安徽医科大学学报，2015，50（5）：664-668.
[10] 吴和平，李芬芳，孙惠萍. 跟骨骨折术后早期康复护理[J].护士进修杂志，2015，30（18）：1697-1699.
[11] 佟冬梅. 跟骨骨折手术治疗115例患者的临床护理研究[J]. 中国医药指南，2015，13（33）：218-219.
[12] 郭春红，孟淑英，王会琳. 跟骨骨折切开复位内固定术后早期康复护理的作用[J]. 中西医结合护理（中英文），2016，2（10）：117-118，121.
[13] 杜玉喜，刘年喜，牛智慧. 解剖型接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折[J]. 实用骨科杂志，2014，20（6）：563-564.
[14] 王蔚蔚，陶保菊，姚海娟，等. 全髋关节置换术后患者生活质量现况及其影响因素[J]. 解放军护理杂志，2015， 32（22）：34-36.
[15] 黄超，陈勇喜，农新盛. 改良扩大跟外侧L形入路锁定钢板内固定治疗跟骨骨折[J]. 右江民族医学院学报，2014， 36（4）：578-580.
[16] 李永军，刘明勋，李伟彪. 改良外侧入路锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J]. 实用医学杂志，2014，30（24）：4055-4056.
[17] 李永军，刘明勋，李伟彪. 改良外侧入路锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J]. 实用医学杂志，2014，5（24）：4055-4056.
[18] 郭海红，郭晓玲. 康复护理对骨折愈合及功能恢复的干预价值研究[J]. 临床合理用药杂志，2016，9（12）：163-165.
[19] 李经红，朱玲. 持续性被动运动锻炼结合康复护理对膝部骨折术后膝关节功能的疗效观察[J]. 河北医药，2014，36（6）：950-952.
[20] 王芳，刘红侠. 护理康复指导训练配合持续性被动运动锻炼在膝部骨折术后的应用[J]. 检验医学与临床，2015，12（13）：1866-1867.
（收稿日期：2017-02-22）