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【摘要】目的分析颅内动脉瘤开颅夹闭术后动脉瘤残留的原因，探讨其预防。方法总结我院2005年至2012年颅内动脉瘤夹闭术115例，其中113患者在夹闭术后1月行3D-DSA检查观察动脉瘤夹闭情况，动脉瘤残留的纳入标准为在瘤夹近端仍有部分动脉瘤显影。结果115例患者术后行3D-DSA检查113例；其中103例完全夹闭，4例出现载瘤血管狭窄（相对于术前）；动脉瘤残留6例（残留率5.31%，），残留病例中2例患者再次行动脉瘤介入栓塞术，其余4例长期随访中，6例患者预后良好。结论开颅夹闭术后动脉瘤的残留与术前准备、手术技巧及手术器械及术中影像评估有相当大的关系，通过各个方面的改善及完善，动脉瘤夹闭术后残留是可以预防的。
【关键词】颅内动脉瘤，瘤颈夹闭术，动脉瘤残留
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.067文章编号：1004-7484（2013）
颅内动脉瘤在神经外科疾病中比较常见，是脑血管疾病中威胁人类健康最严重的疾病之一，采用显微神经外科手术进行夹闭动脉瘤是治疗颅内动脉瘤的经典方法，特别是破裂动脉瘤[1]，但是目前随着先进影像技术的发展如三维计算机断层扫描血管造影（3D-CTA）及三维数字减影血管造影（3D-DSA）[2-3]，发现有部分颅内动脉瘤开颅夹闭术后存在一定的动脉瘤颈残留，据统计，颅内动脉瘤开颅夹闭术后动脉瘤颈残留率约为4-7%[4-6]，本文就我院115例颅内动脉瘤通过开颅瘤颈夹闭术，对术后动脉瘤的残留进行临床分析。1资料与方法
1.1一般资料我院2005——2012年共115例颅内动脉瘤，男性49例，女性66例，年龄在24-69岁，平均年龄在41.5岁，所有患者术前均行头颅CTA或DSA检查，前交通动脉瘤19例，颈内动脉-后交通动脉瘤57例，大脑中动脉瘤16例，大脑前动脉瘤17例，胼周动脉瘤6例，其中术前Hunt-Hess分级：I级53例，Ⅱ级45例，Ⅲ级17例，其中术前CT显示颅内巨大血肿4例，所有患者均进行开颅动脉瘤瘤颈夹闭术。
1.2影像学评估术前所有患者均进行CTA或3D-DSA检查（图1），术后1月对所有患者均进行3D-DSA检查。2结果
2.1随访情况2例患者术后由于严重血管痉挛，脑水肿明显，效果较差，家属放弃治疗，自动出院。
2.2影像学结果113例患者均于术后1月行3D-DSA或CTA，6例患者经DSA证实存在瘤颈残留（图1），前交通动脉瘤3例，中动脉三分叉处动脉瘤2例，后交通动脉瘤1例，残留率为5.31%。
3讨论
一般残留的动脉瘤可有三种预后[13]，即可再次破裂出血、静止而不再出血和自行血栓形成而闭塞。而前者往往严重影响患者的预后，故减少动脉瘤的残留显得十分重要。残留性动脉瘤是指动脉瘤夹闭或载瘤动脉结扎术后，在造影片上仍可见全部或部分动脉瘤的瘤体被造影剂充盈[7]，而动脉瘤瘤颈残留是动脉瘤术后复发最常见的原因，而且危害也较多，随时可能再次发生破裂出血危及生命，即使是完全性手术夹闭，术后仍有1.5-2.4%的病人复发[8-9]，MacdDonald等人[10]的研究显示8%的患者动脉瘤夹闭术后存在残留或动脉瘤未夹闭，汪阳和洪涛[11]报道动脉瘤夹闭术后有4%-19%的病例存在动脉瘤颈残留，杨运俊[12]的研究中显示残留率为12.5%，在我们的病例中，术后残留率为5.31%。
我们认为，颅内动脉瘤术后残留的原因有：①术前没有充分了解动脉瘤的形态、大小、位置、方向及与载瘤动脉的关系，导致在术中分离动脉瘤颈困难，而非直视夹闭动脉瘤。②由于部分动脉瘤患者术前动脉瘤破裂导致巨大血肿，或者血肿的机化导致动脉瘤颈分离困难，或者无法分离而非直视夹闭。③由于术中分离动脉瘤时发生瘤体破裂出血，而导致在分离不清楚的情况下非直視夹闭动脉瘤，在我们的病例中，有1例患者由于血肿较大，动脉瘤与周围组织有粘连，而导致动脉瘤颈没有完全显露，在术中分离时破裂，导致夹闭困难，出现残留。④由于动脉瘤的位置或者大小与所选动脉瘤夹不匹配而导致动脉瘤颈没有完全夹闭，在我们的病例中有2例前交通动脉瘤属于此类情况。⑤为保证载瘤动脉通畅，在夹闭动脉瘤时残留太多，而致术后动脉瘤残留，在6例病例中有2例中动脉分叉动脉瘤和1例后交通动脉瘤残留属于此情况。
在我们的病例中，我们发现，6例残留动脉瘤患者，术前评估，有5例Hunt-Hess分级为Ⅲ级，我们认为术前评分越高，动脉瘤越容易残留，主要原因在于评分较高的患者术前往往有脑肿胀或者颅内血肿形成，而且对于此类患者在术中由于脑肿胀或者血肿的影响造成分离瘤颈困难，且由于术前CT显示颅内出血较多，表示动脉瘤破裂时的血管内压力较高，故破口在术中分离动脉瘤颈时容易发生再次破裂出血，造成非直视夹闭而导致残留。4结论
通过术前详细的评估患者的一般情况及影像学资料、提高手术操作技巧、充分的利用目前的先进术中检查技术（术中超声、术中造影），我们可以减少和预防动脉瘤术后残留。参考文献
[1]梁国标，魏学忠，薛洪利，等.1537例颅内动脉瘤治疗临床分析.中华神经外科杂志[J].2008，24（5）：352-355.
[2]金永健，李丹，梁晖，等.颅内动脉瘤夹闭术后残留动脉瘤的3D—DSA评估.中华神经外科杂志，2010，26（2）：112-115.
[3]石鑫，鲍遇海，买买提力，等.3D-CTA在颅内动脉瘤诊治中的应用.中华微侵袭神经外科杂志，2004，9（8）：343-346.
[4]Sindou M，Acevedo JC，Turjman F.Aneurysmal remnants after microsurgical clipping：Classification and results from a prospective angiographic study（in a consecutive series of 305 operated intracranial aneurysms）.Acta Neurochir（Wien），1998，140：1153–1159. [5]Suzuki J，Kwak R，Katakura R.Review of incompletely occluded surgically treated cerebral aneurysms.Surg Neurol，1980，13：306–310.
[6]Thornton J，Bashir Q，Aletich VA，et al.What percentage of surgically clipped intracranial aneurysms have residual necks？ Neurosurgery，2000，46：1294–1300.
[7]王硕，赵继宗，李京生.术后残留性颅内动脉瘤.中华外科杂志，1995，33（7）：428-429.
[8]Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.International subarachnoid aneurysm trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleeding，subgroups，and aneurysm occlusion.Lancet，2005，366（9488）：809-17.
[9]Tsutsumi K，Morita A，Usui M，et a1.Risk of aneurysm recurrence in patients with clipped aneurysms：Result of long—term follow up angiography.Stroke，2001，32：1191-1194.
[10]Macdonald RL，Wallace MC，Kestle JR.Role of angiography following aneurysm surgery.J Neurosurg，1993，79：826-832.
[11]汪阳，洪涛.动脉瘤术中评价技术和应用.国外医学脑血管疾病分册，2005，13：923-925.
[12]杨运俊，陈伟建，諸葛启钏，等.多层螺旋CT三维血管成像在颅内动脉瘤夹闭术后随访中的初步应用.中华发射学杂志，2008，42（1）：43-46.
[13]Ihm EH，Hong CK，Shim YS，et al.Characteristics and management of residual or slowly recurred intracranial aneurysms.J Korean Neurosurg Soc，2010，48（4）：330-4.
【关键词】颅内动脉瘤，瘤颈夹闭术，动脉瘤残留
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.067文章编号：1004-7484（2013）
颅内动脉瘤在神经外科疾病中比较常见，是脑血管疾病中威胁人类健康最严重的疾病之一，采用显微神经外科手术进行夹闭动脉瘤是治疗颅内动脉瘤的经典方法，特别是破裂动脉瘤[1]，但是目前随着先进影像技术的发展如三维计算机断层扫描血管造影（3D-CTA）及三维数字减影血管造影（3D-DSA）[2-3]，发现有部分颅内动脉瘤开颅夹闭术后存在一定的动脉瘤颈残留，据统计，颅内动脉瘤开颅夹闭术后动脉瘤颈残留率约为4-7%[4-6]，本文就我院115例颅内动脉瘤通过开颅瘤颈夹闭术，对术后动脉瘤的残留进行临床分析。1资料与方法
1.1一般资料我院2005——2012年共115例颅内动脉瘤，男性49例，女性66例，年龄在24-69岁，平均年龄在41.5岁，所有患者术前均行头颅CTA或DSA检查，前交通动脉瘤19例，颈内动脉-后交通动脉瘤57例，大脑中动脉瘤16例，大脑前动脉瘤17例，胼周动脉瘤6例，其中术前Hunt-Hess分级：I级53例，Ⅱ级45例，Ⅲ级17例，其中术前CT显示颅内巨大血肿4例，所有患者均进行开颅动脉瘤瘤颈夹闭术。
1.2影像学评估术前所有患者均进行CTA或3D-DSA检查（图1），术后1月对所有患者均进行3D-DSA检查。2结果
2.1随访情况2例患者术后由于严重血管痉挛，脑水肿明显，效果较差，家属放弃治疗，自动出院。
2.2影像学结果113例患者均于术后1月行3D-DSA或CTA，6例患者经DSA证实存在瘤颈残留（图1），前交通动脉瘤3例，中动脉三分叉处动脉瘤2例，后交通动脉瘤1例，残留率为5.31%。
3讨论
一般残留的动脉瘤可有三种预后[13]，即可再次破裂出血、静止而不再出血和自行血栓形成而闭塞。而前者往往严重影响患者的预后，故减少动脉瘤的残留显得十分重要。残留性动脉瘤是指动脉瘤夹闭或载瘤动脉结扎术后，在造影片上仍可见全部或部分动脉瘤的瘤体被造影剂充盈[7]，而动脉瘤瘤颈残留是动脉瘤术后复发最常见的原因，而且危害也较多，随时可能再次发生破裂出血危及生命，即使是完全性手术夹闭，术后仍有1.5-2.4%的病人复发[8-9]，MacdDonald等人[10]的研究显示8%的患者动脉瘤夹闭术后存在残留或动脉瘤未夹闭，汪阳和洪涛[11]报道动脉瘤夹闭术后有4%-19%的病例存在动脉瘤颈残留，杨运俊[12]的研究中显示残留率为12.5%，在我们的病例中，术后残留率为5.31%。
我们认为，颅内动脉瘤术后残留的原因有：①术前没有充分了解动脉瘤的形态、大小、位置、方向及与载瘤动脉的关系，导致在术中分离动脉瘤颈困难，而非直视夹闭动脉瘤。②由于部分动脉瘤患者术前动脉瘤破裂导致巨大血肿，或者血肿的机化导致动脉瘤颈分离困难，或者无法分离而非直视夹闭。③由于术中分离动脉瘤时发生瘤体破裂出血，而导致在分离不清楚的情况下非直視夹闭动脉瘤，在我们的病例中，有1例患者由于血肿较大，动脉瘤与周围组织有粘连，而导致动脉瘤颈没有完全显露，在术中分离时破裂，导致夹闭困难，出现残留。④由于动脉瘤的位置或者大小与所选动脉瘤夹不匹配而导致动脉瘤颈没有完全夹闭，在我们的病例中有2例前交通动脉瘤属于此类情况。⑤为保证载瘤动脉通畅，在夹闭动脉瘤时残留太多，而致术后动脉瘤残留，在6例病例中有2例中动脉分叉动脉瘤和1例后交通动脉瘤残留属于此情况。
在我们的病例中，我们发现，6例残留动脉瘤患者，术前评估，有5例Hunt-Hess分级为Ⅲ级，我们认为术前评分越高，动脉瘤越容易残留，主要原因在于评分较高的患者术前往往有脑肿胀或者颅内血肿形成，而且对于此类患者在术中由于脑肿胀或者血肿的影响造成分离瘤颈困难，且由于术前CT显示颅内出血较多，表示动脉瘤破裂时的血管内压力较高，故破口在术中分离动脉瘤颈时容易发生再次破裂出血，造成非直视夹闭而导致残留。4结论
通过术前详细的评估患者的一般情况及影像学资料、提高手术操作技巧、充分的利用目前的先进术中检查技术（术中超声、术中造影），我们可以减少和预防动脉瘤术后残留。参考文献
[1]梁国标，魏学忠，薛洪利，等.1537例颅内动脉瘤治疗临床分析.中华神经外科杂志[J].2008，24（5）：352-355.
[2]金永健，李丹，梁晖，等.颅内动脉瘤夹闭术后残留动脉瘤的3D—DSA评估.中华神经外科杂志，2010，26（2）：112-115.
[3]石鑫，鲍遇海，买买提力，等.3D-CTA在颅内动脉瘤诊治中的应用.中华微侵袭神经外科杂志，2004，9（8）：343-346.
[4]Sindou M，Acevedo JC，Turjman F.Aneurysmal remnants after microsurgical clipping：Classification and results from a prospective angiographic study（in a consecutive series of 305 operated intracranial aneurysms）.Acta Neurochir（Wien），1998，140：1153–1159. [5]Suzuki J，Kwak R，Katakura R.Review of incompletely occluded surgically treated cerebral aneurysms.Surg Neurol，1980，13：306–310.
[6]Thornton J，Bashir Q，Aletich VA，et al.What percentage of surgically clipped intracranial aneurysms have residual necks？ Neurosurgery，2000，46：1294–1300.
[7]王硕，赵继宗，李京生.术后残留性颅内动脉瘤.中华外科杂志，1995，33（7）：428-429.
[8]Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.International subarachnoid aneurysm trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleeding，subgroups，and aneurysm occlusion.Lancet，2005，366（9488）：809-17.
[9]Tsutsumi K，Morita A，Usui M，et a1.Risk of aneurysm recurrence in patients with clipped aneurysms：Result of long—term follow up angiography.Stroke，2001，32：1191-1194.
[10]Macdonald RL，Wallace MC，Kestle JR.Role of angiography following aneurysm surgery.J Neurosurg，1993，79：826-832.
[11]汪阳，洪涛.动脉瘤术中评价技术和应用.国外医学脑血管疾病分册，2005，13：923-925.
[12]杨运俊，陈伟建，諸葛启钏，等.多层螺旋CT三维血管成像在颅内动脉瘤夹闭术后随访中的初步应用.中华发射学杂志，2008，42（1）：43-46.
[13]Ihm EH，Hong CK，Shim YS，et al.Characteristics and management of residual or slowly recurred intracranial aneurysms.J Korean Neurosurg Soc，2010，48（4）：330-4.