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摘 要 目的：臂丛神经阻滞加地塞米松与丙泊酚静脉麻醉联合应用于小儿上肢手术麻醉方法的临床研究。方法：选择小儿上肢手术麻醉540例，随机分成A、B、C三组，各180例。A组为氯胺酮静脉麻醉组，B组为臂丛神经阻滞与丙泊酚静脉麻醉联合应用组，C组为臂丛神经阻滞加地塞米松与丙泊酚静脉麻醉联合应用组。结果：B、C两组麻醉效果明显优于A组(P<0.05)；手术开始后0、5、10、15分钟，A组HR、MAP与B、C两组相比较明显增加(P<0.05)，且呼吸抑制也明显高于B、C两组； A组苏醒时间为58.8±6.3分钟，B、C两组苏醒时间均为5.7±2.3分钟，A组苏醒时间明显长于B、C两组(P<0.05)。A组术后2小时、5小时FLACC疼痛评分分别为1分、2分，B、C两组术后12小时、24小时FLACC疼痛评分均为1分、2分。C组术后48小时FLACC疼痛评分1分。结论：臂丛神经阻滞加地塞米松与丙泊酚静脉麻醉联合应用小儿上肢手术，除具备苏醒迅速、对呼吸和循环影响小的特点外，最重要的是延长了麻醉时间，是小儿上肢手术当今最理想的麻醉方法之一。
关键词 小儿 上肢手术 地塞米松 丙泊酚 麻醉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.084
资料与方法
2001～2008年1～12岁患儿540例，ASA分级均为I～II级行手外科手术、上臂外伤清创缝合或骨折复位内固定术，将患儿随机分成A、B、C三组，每组各180例。A组为氯胺酮静脉麻醉组，B组为臂丛神经阻滞与丙泊酚静脉麻醉联合应用组，C组为臂丛神经阻滞加地塞米松与丙泊酚静脉麻醉联合应用组。三组患儿年龄、性别和体重无显著差异(P>0.05)具有可比性。
麻醉方法：麻醉前禁食6～8小时，入室前30～60分钟，三组均常规肌注东莨菪碱0.01mg/kg，咪达唑仑0.15～0.20mg/kg。患儿入睡后进入手术室，开放静脉通道，监测HR、BP、RR、SPO2和ECG，面罩吸氧。A组为氯胺酮静脉麻醉组，根据手术时间长短、患儿术中HR、BP、体动及麻醉效果等情况，间断推注氯胺酮1～2mg/kg，直至手术结束；B组为臂丛神经阻滞与丙泊酚静脉麻醉联合应用组，其臂丛神经阻滞方法有两种：①腋路法：行腑下神经阻滞，以5号针头沿腋动脉一侧向肱骨垂直刺入，当有阻力消失感或破膜感，将手指松开针蒂，针蒂随动脉搏动而搏动，即表明已经入腋神经鞘内，回抽无血，注入局麻药。②肌间沟法：去枕平卧头偏向健侧稍后仰，在前中斜角肌间隙处，手指轻压皮肤上下移动，可触及一条索状物滚动，即肩胛舌骨肌下腹，根据手术部位，经肌腹上缘或下缘，用5号针垂直刺入1.0～1.5cm后，穿刺针尖指向骶尾部，有较韧的抵抗后，再进针约1.0mm，不需要刻意寻找突破感，回抽无血，即可注入局麻药。注入局麻药为：0.8%～1.0%利多卡因加0.2%～0.25%布比卡因合剂0.5ml/kg，其中利多卡因8～10mg/kg、布比卡因2～3mg/kg。手术开始辅以丙泊酚200mg加入5%葡萄糖100ml缓慢静滴，以3.24±0.28mg/(kg•小时)维持镇静；C组为臂丛神经阻滞加地塞米松与丙泊酚静脉麻醉联合应用组，其麻醉方法与B组不同之处就是在局麻药中加地塞米松0.15mg/kg，其他与B组均相同。麻醉操作完成，效果满意后开始手术，术中密切观察患儿生命体征的变化，术毕详细观察记录患儿的苏醒情况，术后1～2天随访患儿，了解其麻醉并发症，对疼痛出现的时间和疼痛的程度做好详细的记录。
麻醉监测：用PHILIPS-V24CT多功能监测仪持续监测HR、MAP、RR、ECG、SPO2的变化；观察记录三组患儿手术开始后0、5、10、15 分钟各参数变化；以及麻醉苏醒时间或苏醒期出现的不良反应；并结合麻醉效果评级标准对每位患儿麻醉情况进行判定。
麻醉效果评级标准：Ⅰ级：患儿无明显心血管及交感神症状，表现为心率与基础值相比增加<15次/分，血压与基础值相比增加<2kPa，且呼吸平稳，无出汗或流泪等，并对手术操作无反应。Ⅱ级：有轻度心血管及交感神经兴奋症状，表现为心率与基础值相比增加15～30次/分，血压与基础值相比增加2～4kPa，呼吸轻度增快，伴有轻微皱眉或体动等，但不影响手术操作。Ⅲ级：有明显心血管及交感神经兴奋症状，表现为心率与基础值相比增加>30次/分，血压与基础值相比增加>4kPa，呼吸增快或出汗、皱眉和流泪等，且体动明显，影响手术操作，需加大追加剂量或合用其他药物方能继续手术操作。
统计学分析：两组均数采用t检验，麻醉效果评级采用秩和检验，苏醒期不良反应采用X2检验。
结 果
三组在年龄、性别、身高和体质等各方面无统计学差异，三组间各参数差异无统计学意义(P>0.05)。手术开始后0、5、10、15分钟，A组HR、MAP与B、C两组相比明显增加(P<0.05)，手术开始后15分钟表现最为明显，B、C两组明显优于A组(P<0.05)。
A组苏醒时间平均58.8±6.3分钟，B组与C组苏醒时间5.7±2.3分钟，A组苏醒时间明显长于B、C两组(P＞0.05)，组间各观察值对比差异有统计学意义(P<0.05)；麻醉苏醒期出现不良反应情况。
术后疼痛情况按FLACC疼痛评分表评定，见表1。
三组2、5、12、24、48小时疼痛评分：A组术后2小时、5小时FLACC疼痛评分分别为1分、2分；B、C两组术后12小时、24小时FLACC疼痛评分均为1分、2分；C组术后48hFLACC疼痛评分1分。
讨 论
氯胺酮静脉麻醉应用于小儿上肢手术，虽简单易行，也能满足手术的需要，但并发症也屡见不鲜，如易引起躁动、憋气、呼吸循环不稳定和苏醒延迟等现象。原因与下列因素有关：①氯胺酮静脉麻醉时交感神经-肾上腺髓质轴反应仍然存在，交感肾上腺髓质兴奋，使儿茶酚胺分泌增加，同时又无法阻止肾上腺素或去甲肾上腺素的分泌。因此，在手术刺激时，常出现血压升高，心率增快。②氯胺酮镇痛作用时间较短，并且不同患儿对其反应存在一定差异性，因此，在手术期间麻醉深度不易掌握。当麻醉过浅时，手术操作故易诱发患儿憋气、躁动和哭闹，需要反复静脉追加麻醉药来满足手术要求。因此，手术后容易出现苏醒延迟。氯胺酮具有中枢性交感兴奋的特点，它掩盖了对心肌的直接负性肌力作用，还能部分抑制去甲肾上腺素再摄取，使循环中儿茶酚胺水平升高，抑制中枢对儿茶酚胺的再摄取，从而显示心血管兴奋，表现为血压升高，心率快。氯胺酮常见不良反应包括视觉模糊、极度不安，甚至谵妄、狂叫、哭闹、语无伦次。过量或注药过快可引起一过性呼吸抑制、喉痙挛、血压升高、躁动、清醒延迟等。氯胺酮静脉麻醉后唾液分泌增多，小儿尤为明显，不利于保持呼吸道通畅(特别是小儿术前哭闹后容易发生)，喉头分泌物的刺激会导致喉痉挛。特别是氯胺酮单独应用时，不禁麻醉效果欠佳，而且不良反应增加，也容易逾量，所以常和其他麻醉药物或麻醉方法复合应用。
臂丛神经阻滞与丙泊酚静脉麻醉联合应用于小儿上肢手术，具有如下体会：臂丛神经阻滞与丙泊酚静脉麻醉具有互补性，能够取长补短，克服相互之间存在的不足，并使阻滞区域的血管扩张，可适当降低血压，减少术中渗血，为小儿手外科血管再植的成功提供了良好的环境。本组患儿在臂丛神经阻滞完全后，异丙酚只需维持小儿浅睡眠(呼之能睁眼)，故本组平均用药量3.24±0.28mg/(kg•小时)，比国外报道异丙酚小儿麻醉用量9～15mg/(kg•小时)明显减少，在异丙酚的镇静剂1.5-4.5mg/(kg•小时)范围内，麻醉效果佳、安全、可靠。术中呼吸频率和幅度无明显变化，无屏气和呼吸抑制发生，SPO2维持在97%±1.1%。异丙酚所致呼吸暂停及呼吸抑制发生与剂量有关，本组远达不到抑制呼吸的用量，但保持呼吸道畅通，做好给氧和气管插管准备仍然是十分必要的。小儿术中BP、HR变化甚微，基本维持平稳，是由于丙泊酚能够维持术中血流动力学相对稳定，兴奋性、不良反应发生率低，且易控制性强，可根据麻醉深浅调节滴速，浓度可预计，本组麻醉无1例低氧血症发生术毕停药后5分钟内全组小儿均完全清醒，且定向力好，无呕吐发生，说明丙泊酚对呕吐中枢的兴奋性低。由于丙泊酚的清除半衰期极短，用药时间及用药量和术后恢复时间无明显相关，丙泊酚麻醉后无明显的后遗作用。
参考文献
1 刘永勤,陈惠荣,吕立波,等.单纯全麻与全麻复合硬膜外阻滞用于开胸手的比较.临床麻醉学杂志,2002,10(7):383-384.
2 Vikers.MD,et al.Drugs in anesthetic practice London:butterworth.CCo Ltd,1984:62-64.
3 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:47.
关键词 小儿 上肢手术 地塞米松 丙泊酚 麻醉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.084
资料与方法
2001～2008年1～12岁患儿540例，ASA分级均为I～II级行手外科手术、上臂外伤清创缝合或骨折复位内固定术，将患儿随机分成A、B、C三组，每组各180例。A组为氯胺酮静脉麻醉组，B组为臂丛神经阻滞与丙泊酚静脉麻醉联合应用组，C组为臂丛神经阻滞加地塞米松与丙泊酚静脉麻醉联合应用组。三组患儿年龄、性别和体重无显著差异(P>0.05)具有可比性。
麻醉方法：麻醉前禁食6～8小时，入室前30～60分钟，三组均常规肌注东莨菪碱0.01mg/kg，咪达唑仑0.15～0.20mg/kg。患儿入睡后进入手术室，开放静脉通道，监测HR、BP、RR、SPO2和ECG，面罩吸氧。A组为氯胺酮静脉麻醉组，根据手术时间长短、患儿术中HR、BP、体动及麻醉效果等情况，间断推注氯胺酮1～2mg/kg，直至手术结束；B组为臂丛神经阻滞与丙泊酚静脉麻醉联合应用组，其臂丛神经阻滞方法有两种：①腋路法：行腑下神经阻滞，以5号针头沿腋动脉一侧向肱骨垂直刺入，当有阻力消失感或破膜感，将手指松开针蒂，针蒂随动脉搏动而搏动，即表明已经入腋神经鞘内，回抽无血，注入局麻药。②肌间沟法：去枕平卧头偏向健侧稍后仰，在前中斜角肌间隙处，手指轻压皮肤上下移动，可触及一条索状物滚动，即肩胛舌骨肌下腹，根据手术部位，经肌腹上缘或下缘，用5号针垂直刺入1.0～1.5cm后，穿刺针尖指向骶尾部，有较韧的抵抗后，再进针约1.0mm，不需要刻意寻找突破感，回抽无血，即可注入局麻药。注入局麻药为：0.8%～1.0%利多卡因加0.2%～0.25%布比卡因合剂0.5ml/kg，其中利多卡因8～10mg/kg、布比卡因2～3mg/kg。手术开始辅以丙泊酚200mg加入5%葡萄糖100ml缓慢静滴，以3.24±0.28mg/(kg•小时)维持镇静；C组为臂丛神经阻滞加地塞米松与丙泊酚静脉麻醉联合应用组，其麻醉方法与B组不同之处就是在局麻药中加地塞米松0.15mg/kg，其他与B组均相同。麻醉操作完成，效果满意后开始手术，术中密切观察患儿生命体征的变化，术毕详细观察记录患儿的苏醒情况，术后1～2天随访患儿，了解其麻醉并发症，对疼痛出现的时间和疼痛的程度做好详细的记录。
麻醉监测：用PHILIPS-V24CT多功能监测仪持续监测HR、MAP、RR、ECG、SPO2的变化；观察记录三组患儿手术开始后0、5、10、15 分钟各参数变化；以及麻醉苏醒时间或苏醒期出现的不良反应；并结合麻醉效果评级标准对每位患儿麻醉情况进行判定。
麻醉效果评级标准：Ⅰ级：患儿无明显心血管及交感神症状，表现为心率与基础值相比增加<15次/分，血压与基础值相比增加<2kPa，且呼吸平稳，无出汗或流泪等，并对手术操作无反应。Ⅱ级：有轻度心血管及交感神经兴奋症状，表现为心率与基础值相比增加15～30次/分，血压与基础值相比增加2～4kPa，呼吸轻度增快，伴有轻微皱眉或体动等，但不影响手术操作。Ⅲ级：有明显心血管及交感神经兴奋症状，表现为心率与基础值相比增加>30次/分，血压与基础值相比增加>4kPa，呼吸增快或出汗、皱眉和流泪等，且体动明显，影响手术操作，需加大追加剂量或合用其他药物方能继续手术操作。
统计学分析：两组均数采用t检验，麻醉效果评级采用秩和检验，苏醒期不良反应采用X2检验。
结 果
三组在年龄、性别、身高和体质等各方面无统计学差异，三组间各参数差异无统计学意义(P>0.05)。手术开始后0、5、10、15分钟，A组HR、MAP与B、C两组相比明显增加(P<0.05)，手术开始后15分钟表现最为明显，B、C两组明显优于A组(P<0.05)。
A组苏醒时间平均58.8±6.3分钟，B组与C组苏醒时间5.7±2.3分钟，A组苏醒时间明显长于B、C两组(P＞0.05)，组间各观察值对比差异有统计学意义(P<0.05)；麻醉苏醒期出现不良反应情况。
术后疼痛情况按FLACC疼痛评分表评定，见表1。
三组2、5、12、24、48小时疼痛评分：A组术后2小时、5小时FLACC疼痛评分分别为1分、2分；B、C两组术后12小时、24小时FLACC疼痛评分均为1分、2分；C组术后48hFLACC疼痛评分1分。
讨 论
氯胺酮静脉麻醉应用于小儿上肢手术，虽简单易行，也能满足手术的需要，但并发症也屡见不鲜，如易引起躁动、憋气、呼吸循环不稳定和苏醒延迟等现象。原因与下列因素有关：①氯胺酮静脉麻醉时交感神经-肾上腺髓质轴反应仍然存在，交感肾上腺髓质兴奋，使儿茶酚胺分泌增加，同时又无法阻止肾上腺素或去甲肾上腺素的分泌。因此，在手术刺激时，常出现血压升高，心率增快。②氯胺酮镇痛作用时间较短，并且不同患儿对其反应存在一定差异性，因此，在手术期间麻醉深度不易掌握。当麻醉过浅时，手术操作故易诱发患儿憋气、躁动和哭闹，需要反复静脉追加麻醉药来满足手术要求。因此，手术后容易出现苏醒延迟。氯胺酮具有中枢性交感兴奋的特点，它掩盖了对心肌的直接负性肌力作用，还能部分抑制去甲肾上腺素再摄取，使循环中儿茶酚胺水平升高，抑制中枢对儿茶酚胺的再摄取，从而显示心血管兴奋，表现为血压升高，心率快。氯胺酮常见不良反应包括视觉模糊、极度不安，甚至谵妄、狂叫、哭闹、语无伦次。过量或注药过快可引起一过性呼吸抑制、喉痙挛、血压升高、躁动、清醒延迟等。氯胺酮静脉麻醉后唾液分泌增多，小儿尤为明显，不利于保持呼吸道通畅(特别是小儿术前哭闹后容易发生)，喉头分泌物的刺激会导致喉痉挛。特别是氯胺酮单独应用时，不禁麻醉效果欠佳，而且不良反应增加，也容易逾量，所以常和其他麻醉药物或麻醉方法复合应用。
臂丛神经阻滞与丙泊酚静脉麻醉联合应用于小儿上肢手术，具有如下体会：臂丛神经阻滞与丙泊酚静脉麻醉具有互补性，能够取长补短，克服相互之间存在的不足，并使阻滞区域的血管扩张，可适当降低血压，减少术中渗血，为小儿手外科血管再植的成功提供了良好的环境。本组患儿在臂丛神经阻滞完全后，异丙酚只需维持小儿浅睡眠(呼之能睁眼)，故本组平均用药量3.24±0.28mg/(kg•小时)，比国外报道异丙酚小儿麻醉用量9～15mg/(kg•小时)明显减少，在异丙酚的镇静剂1.5-4.5mg/(kg•小时)范围内，麻醉效果佳、安全、可靠。术中呼吸频率和幅度无明显变化，无屏气和呼吸抑制发生，SPO2维持在97%±1.1%。异丙酚所致呼吸暂停及呼吸抑制发生与剂量有关，本组远达不到抑制呼吸的用量，但保持呼吸道畅通，做好给氧和气管插管准备仍然是十分必要的。小儿术中BP、HR变化甚微，基本维持平稳，是由于丙泊酚能够维持术中血流动力学相对稳定，兴奋性、不良反应发生率低，且易控制性强，可根据麻醉深浅调节滴速，浓度可预计，本组麻醉无1例低氧血症发生术毕停药后5分钟内全组小儿均完全清醒，且定向力好，无呕吐发生，说明丙泊酚对呕吐中枢的兴奋性低。由于丙泊酚的清除半衰期极短，用药时间及用药量和术后恢复时间无明显相关，丙泊酚麻醉后无明显的后遗作用。
参考文献
1 刘永勤,陈惠荣,吕立波,等.单纯全麻与全麻复合硬膜外阻滞用于开胸手的比较.临床麻醉学杂志,2002,10(7):383-384.
2 Vikers.MD,et al.Drugs in anesthetic practice London:butterworth.CCo Ltd,1984:62-64.
3 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:47.