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[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效。 方法 选取2009年1月～ 2013年12月期间在我院使用手术治疗的急性结石性胆囊炎病患247例，随机分为观察组与对照组两组，对照组113例行开腹胆囊切除术，观察组134例行腹腔镜胆囊切除术，比较两组患者的治疗效果，手术平均时间、术中平均出血量、术后并发症发生率。 结果 观察组中患者的手术平均时间、术中平均出血量、术后并发症发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎具有手术时间短、创伤小、风险小、预后快及患者满意度高的优点，有较大的临床应用价值。
[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；急性结石性胆囊炎；疗效分析
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-252-03
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其创伤小、风险小、预后快等优点，已成为治疗胆囊结石的首选方法。急性结石性胆囊炎常因结石嵌顿、胆汁淤积、囊壁水肿等导致胆囊三角显露不清，曾被视为LC的相对禁忌证[1]。但随着腹腔镜技术在临床中的深入应用，急性结石性胆囊炎行LC在国内外报道均逐年增多[2]。我们通过对2009年1月～2013年12月期间247例急性结石性胆囊炎患者行LC和开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）的比较，认为LC确有明显优点，具有较大临床应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月～2013年12月期间在我院使用手术治疗的急性结石性胆囊炎患者247例，随机将病患分成两组，观察组与对照组，其中观察组134例，对照组113例。观察组中，男62例，女72例；年龄最小39岁，最大81岁，平均（48.3±2.6）岁。对照组中，男54例，女59例；年龄最小41岁，最大79岁，平均（47.4±2.5）岁。两组患者均有上腹疼痛、压痛等症状，B超提示为急性结石性胆囊炎，无胆总管增粗，血、尿淀粉酶正常。对比两组病患的年龄、性别等临床基本资料，差异无统计学意义（P>0.05），可以对比分析。
1.2 方法
两组均采用全麻。对照组方法：取右上腹经腹直肌旁正中直切口或右肋缘下斜切口逐层切开入腹，良好显露并辨清Calot三角后结扎胆囊动脉，顺逆结合切除胆囊，连续缝合胆囊床，据术中情况置乳胶管引流于温氏孔，另戳孔引出，逐层缝合手术切口关腹；本组用电刀及结扎方式仔细止血，为良好显露于胆囊底部切开减压27例，置乳胶管引流34例。观察组方法：用三孔法117例，四孔法17例，常规建立CO2人工气腹及选择头高脚低右高左低仰卧位，必要的腹腔镜下术野周围探视和粘连松解；钳持Hartmann囊并向肝膈面提牵，电钩背侧轻拨压因炎症粘连而上移的网膜、胃肠，以良好显露Calot三角；用电钩沿Hartmann囊分开浆膜，再钝性分离廓清Calot三角、解剖胆囊管及胆囊动脉，分别施钛夹后离断；凝切混用切除胆囊并从剑突下套管取出胆囊；据术中情况置乳胶管引流于温氏孔，沿用右肋缘下套管刺孔引出；取出全部操作器械及排除腹内气体，剑突下及脐部切口各缝合1针，余切口用手术贴黏合；本组术中均用电凝止血，为良好显露于胆囊Hartmann囊靠外上侧切开减压21例，置乳胶管引流23例。
1.3 观察指标
手术后详细记录并比较两组患者的手术平均时间、术中平均出血量、术后并发症发生率等基本数值。
1.4 满意度评分标准
使用医院自制的满意度调查表，从患者疼痛感知、康复体验、便捷、费用4方面分别设置非常满意、满意、一般、不满意4个标准进行综合计算。每项设置分值为25分，总共100分，低于60分为不满意，60～75分为一般，76～85分为满意，超过86分为非常满意。
1.5 统计学方法
比较分析两组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后并发症发生率和术后住院时间。所有数据录入SPSS软件进行统计学处理，计数资料进行x2检验，计量资料进行t检验，P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的手术平均时间、术中平均出血量、术后并发症发生率比较
比较两组患者的手术平均时间、术中平均出血量、术后并发症发生率，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。并发症发生情况，观察组变异右肝管损伤1例，中转开腹行修补支撑引流6月后愈合；迷走胆管漏1例，延长引流2周后自愈；拔出胆囊时减压口遗留结石小碎片于剑突下切口导致异物反应1例，经二次切开皮下取出残石而愈。对照组切口感染7例，肠粘连2例，胆漏2例，胆道损伤1例。
2.2 两组患者的治疗总有效率比较
从表2中可以看出，观察组中患者的治疗总有效率为98.51%，对照组中患者的治疗总有效率为80.53%，观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
3.1 急性结石性胆囊炎行LC的选择要求
我们通过对247例急性结石性胆囊炎患者采取不同手术方法治疗，发现与OC比较，LC的优点十分明显[3-4]。但腹腔镜显示的是二维平面图像，缺乏立体效果，术中探查、切割、止血、结扎等操作均由器械完成，对组织结构的质地判断缺乏真实感[5]，且在急性炎症期Calot三角辨析较难，因此对镜下操作者的技术要求较高，故急性结石性胆囊炎行LC需要建立在熟练的基础之上[6]。
3.2 手术技巧
正确辨析Calot三角的解剖关系及有序解剖Calot三角是LC成功的关键[7]。我们强调从胆囊、胆总管与肝尾叶所形成的“胆囊后三角”开始解剖，此三角区出血少、界限清、邻近无重要管道且易分离[8]。良好显露“胆囊后三角”后自胆囊颈部开始，用分离钳向胆囊管方向剥离浆膜层，一般可清楚显露胆囊管、胆囊动脉的走行，以解剖Calot三角。操作时应靠胆囊壶腹，宁伤胆囊，不伤胆管；分离粘连时比较疏松的粘连采用电凝钩或吸引器钝性分离，瘢痕性粘连多采用分离钳或超声刀锐性贴胆囊分离[9]；牵拉、分离时应轻柔，电凝勿长凝、盲凝。 3.3 几种特殊情况的处理
胆囊积水或积脓时胆囊张力高、钳夹困难[10]，通常有胆囊颈结石嵌顿，手术时用血管钳将嵌顿结石挤回胆囊内，挤出困难且影响手术操作时，在嵌顿处稍上方作一小切口减压胆囊及取出嵌顿结石，减压取石完成后可用钛夹夹闭穿刺口，此后按常规进行[11-12]。对于Calot三角瘢痕性粘连或异常解剖结构无法辨清三管关系、大量出血或渗血无法控制、疑有胆管或肠管损伤、Mirizzi综合征、可疑肿瘤或者其他疾病需要手术处理时，应果断中转开腹手术[13-14]。对于手术时间长、Calot三角或胆囊水肿明显、分离面大、术中胆囊减压或分破时常规放置引流。
总之，笔者通过对比研究LC和OC在急性结石性胆囊炎患者中的应用，认为LC具有手术时间短、创伤小、风险小、预后快及患者满意度高的优点，有较大的临床应用价值。
[参考文献]
[1] 任怀珍，韩东峰，武如芳，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎[J].中国微创外科杂志，2009，9（7）：605-606.
[2] Csikesz N，Ricciardi R，Tseng JF，et al. Current status ofsurgical management of acute cholecystitis in the United States [J]. World J Surg，2008，32（10）：2230-2236.
[3] 罗云富，何兆乎，沈云辉，等.腹腔镜胆囊切除术588例体会[J].中国医药导报，2008，5（16）：168-169.
[4] 吴建斌，张明金.腹腔镜胆囊切除并发症及其对策[J].中国实用外科杂志，2005，25（21）：99-100.
[5] 丁莉萍，王晓峰.腹腔镜切除术与传统开腹手术治疗急性结石性胆囊炎的疗效比较[J].现代中西医结合杂志，2011，20（28）：3549-3550.
[6] 王德良，杨宗林，王国义，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因探讨和对策[J].四川医学，2008，29（7）：859-861.
[7] 吴涛，赵少勇.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床分析[J].包头医学，2011，1（19）：197-199.
[8] 周绍碧，代冰洁.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术68例体会[J].中国民族民间医药，2010，7（11）：218-220.
[9] 杨庆岩，刘德.腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石24例临床观察[J].山东医药，2010，17（23）：160-166.
[10] 宋康颉，昝建宝.全胃切除术后早期肠内肠外营养的对比研究[J].安徽卫生职业技术学院学报，2009，13（1）：150-153.
[11] 夏峰，石军，张立军，等.腹腔镜胆囊切除术中Calot三角区域生理性解剖结构异常的辨识及手术技巧[J].北京医学，2010，14（5）：249-251.
[12] 邱应福.腹腔镜下萎缩性胆囊炎切除方法的探讨[J].腹腔镜外科杂志，2008，17（3）：254-256.
[13] 赵伟，马祖泰.胆囊结石并发胆囊癌43例分析[J].肝胆外科杂志，2012，14（3）：166-168.
[14] 余国华. 急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术70例临床分析[J].中国现代医生，2013，51（5）：151-153.
（收稿日期：2014-04-01）
[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；急性结石性胆囊炎；疗效分析
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-252-03
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其创伤小、风险小、预后快等优点，已成为治疗胆囊结石的首选方法。急性结石性胆囊炎常因结石嵌顿、胆汁淤积、囊壁水肿等导致胆囊三角显露不清，曾被视为LC的相对禁忌证[1]。但随着腹腔镜技术在临床中的深入应用，急性结石性胆囊炎行LC在国内外报道均逐年增多[2]。我们通过对2009年1月～2013年12月期间247例急性结石性胆囊炎患者行LC和开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）的比较，认为LC确有明显优点，具有较大临床应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月～2013年12月期间在我院使用手术治疗的急性结石性胆囊炎患者247例，随机将病患分成两组，观察组与对照组，其中观察组134例，对照组113例。观察组中，男62例，女72例；年龄最小39岁，最大81岁，平均（48.3±2.6）岁。对照组中，男54例，女59例；年龄最小41岁，最大79岁，平均（47.4±2.5）岁。两组患者均有上腹疼痛、压痛等症状，B超提示为急性结石性胆囊炎，无胆总管增粗，血、尿淀粉酶正常。对比两组病患的年龄、性别等临床基本资料，差异无统计学意义（P>0.05），可以对比分析。
1.2 方法
两组均采用全麻。对照组方法：取右上腹经腹直肌旁正中直切口或右肋缘下斜切口逐层切开入腹，良好显露并辨清Calot三角后结扎胆囊动脉，顺逆结合切除胆囊，连续缝合胆囊床，据术中情况置乳胶管引流于温氏孔，另戳孔引出，逐层缝合手术切口关腹；本组用电刀及结扎方式仔细止血，为良好显露于胆囊底部切开减压27例，置乳胶管引流34例。观察组方法：用三孔法117例，四孔法17例，常规建立CO2人工气腹及选择头高脚低右高左低仰卧位，必要的腹腔镜下术野周围探视和粘连松解；钳持Hartmann囊并向肝膈面提牵，电钩背侧轻拨压因炎症粘连而上移的网膜、胃肠，以良好显露Calot三角；用电钩沿Hartmann囊分开浆膜，再钝性分离廓清Calot三角、解剖胆囊管及胆囊动脉，分别施钛夹后离断；凝切混用切除胆囊并从剑突下套管取出胆囊；据术中情况置乳胶管引流于温氏孔，沿用右肋缘下套管刺孔引出；取出全部操作器械及排除腹内气体，剑突下及脐部切口各缝合1针，余切口用手术贴黏合；本组术中均用电凝止血，为良好显露于胆囊Hartmann囊靠外上侧切开减压21例，置乳胶管引流23例。
1.3 观察指标
手术后详细记录并比较两组患者的手术平均时间、术中平均出血量、术后并发症发生率等基本数值。
1.4 满意度评分标准
使用医院自制的满意度调查表，从患者疼痛感知、康复体验、便捷、费用4方面分别设置非常满意、满意、一般、不满意4个标准进行综合计算。每项设置分值为25分，总共100分，低于60分为不满意，60～75分为一般，76～85分为满意，超过86分为非常满意。
1.5 统计学方法
比较分析两组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后并发症发生率和术后住院时间。所有数据录入SPSS软件进行统计学处理，计数资料进行x2检验，计量资料进行t检验，P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的手术平均时间、术中平均出血量、术后并发症发生率比较
比较两组患者的手术平均时间、术中平均出血量、术后并发症发生率，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。并发症发生情况，观察组变异右肝管损伤1例，中转开腹行修补支撑引流6月后愈合；迷走胆管漏1例，延长引流2周后自愈；拔出胆囊时减压口遗留结石小碎片于剑突下切口导致异物反应1例，经二次切开皮下取出残石而愈。对照组切口感染7例，肠粘连2例，胆漏2例，胆道损伤1例。
2.2 两组患者的治疗总有效率比较
从表2中可以看出，观察组中患者的治疗总有效率为98.51%，对照组中患者的治疗总有效率为80.53%，观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
3.1 急性结石性胆囊炎行LC的选择要求
我们通过对247例急性结石性胆囊炎患者采取不同手术方法治疗，发现与OC比较，LC的优点十分明显[3-4]。但腹腔镜显示的是二维平面图像，缺乏立体效果，术中探查、切割、止血、结扎等操作均由器械完成，对组织结构的质地判断缺乏真实感[5]，且在急性炎症期Calot三角辨析较难，因此对镜下操作者的技术要求较高，故急性结石性胆囊炎行LC需要建立在熟练的基础之上[6]。
3.2 手术技巧
正确辨析Calot三角的解剖关系及有序解剖Calot三角是LC成功的关键[7]。我们强调从胆囊、胆总管与肝尾叶所形成的“胆囊后三角”开始解剖，此三角区出血少、界限清、邻近无重要管道且易分离[8]。良好显露“胆囊后三角”后自胆囊颈部开始，用分离钳向胆囊管方向剥离浆膜层，一般可清楚显露胆囊管、胆囊动脉的走行，以解剖Calot三角。操作时应靠胆囊壶腹，宁伤胆囊，不伤胆管；分离粘连时比较疏松的粘连采用电凝钩或吸引器钝性分离，瘢痕性粘连多采用分离钳或超声刀锐性贴胆囊分离[9]；牵拉、分离时应轻柔，电凝勿长凝、盲凝。 3.3 几种特殊情况的处理
胆囊积水或积脓时胆囊张力高、钳夹困难[10]，通常有胆囊颈结石嵌顿，手术时用血管钳将嵌顿结石挤回胆囊内，挤出困难且影响手术操作时，在嵌顿处稍上方作一小切口减压胆囊及取出嵌顿结石，减压取石完成后可用钛夹夹闭穿刺口，此后按常规进行[11-12]。对于Calot三角瘢痕性粘连或异常解剖结构无法辨清三管关系、大量出血或渗血无法控制、疑有胆管或肠管损伤、Mirizzi综合征、可疑肿瘤或者其他疾病需要手术处理时，应果断中转开腹手术[13-14]。对于手术时间长、Calot三角或胆囊水肿明显、分离面大、术中胆囊减压或分破时常规放置引流。
总之，笔者通过对比研究LC和OC在急性结石性胆囊炎患者中的应用，认为LC具有手术时间短、创伤小、风险小、预后快及患者满意度高的优点，有较大的临床应用价值。
[参考文献]
[1] 任怀珍，韩东峰，武如芳，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎[J].中国微创外科杂志，2009，9（7）：605-606.
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[6] 王德良，杨宗林，王国义，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因探讨和对策[J].四川医学，2008，29（7）：859-861.
[7] 吴涛，赵少勇.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床分析[J].包头医学，2011，1（19）：197-199.
[8] 周绍碧，代冰洁.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术68例体会[J].中国民族民间医药，2010，7（11）：218-220.
[9] 杨庆岩，刘德.腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石24例临床观察[J].山东医药，2010，17（23）：160-166.
[10] 宋康颉，昝建宝.全胃切除术后早期肠内肠外营养的对比研究[J].安徽卫生职业技术学院学报，2009，13（1）：150-153.
[11] 夏峰，石军，张立军，等.腹腔镜胆囊切除术中Calot三角区域生理性解剖结构异常的辨识及手术技巧[J].北京医学，2010，14（5）：249-251.
[12] 邱应福.腹腔镜下萎缩性胆囊炎切除方法的探讨[J].腹腔镜外科杂志，2008，17（3）：254-256.
[13] 赵伟，马祖泰.胆囊结石并发胆囊癌43例分析[J].肝胆外科杂志，2012，14（3）：166-168.
[14] 余国华. 急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术70例临床分析[J].中国现代医生，2013，51（5）：151-153.
（收稿日期：2014-04-01）