摘 要：我国是卫生负担大国，新医改背景下，公共医院需要加强经营的管理，特别重视成本的管理，提高卫生资源的利用效率，实现可持续发展，同时减轻人民的卫生负担，体现出更多的公益属性，为达到这一目标，便必须走成本精细化管理。全成本核算与控制是全成本精细化管理的核心，但是我国绝大多数公立医院距离全成本精细化还有很长的路要走，存在无完善的核算、成本控制体系，基础数据采集不完善，核算结果过于模糊，成本核算控制未能实现全员参与。今后，需要建立完善HIS系统以及相关的制度，从管理层面上重视成本的核算与控制，加强人员的管理、提高能动性。全成本核算和控制要由核算到科室逐步到按医疗服务项目精细化的转变，明确精细化核算方法。
　　关键词：公立医院；全成本核算；全成本控制；医疗服务项目
　　2012 年国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，将推进公立医院的改革作为十二五期间的重要任务，旨在扭转公立医院的逐利行为。明确指出公立医院需要重视自身的管理，加强成本控制，控制医疗费用的增长，加强费用核算与控制。本次研究尝试浅谈公立医院的全成本核算及成本控制问题，并提出管理改进策略。
　　一、公立医院的全成本核算与成本控制问题
　　目前，我国绝大多数公立医院都按照《医院会计制度》，建立符合医院自身经营特点的成本核算、控制制度。但存在许多问题，亟需改进，主要表现在以下几个方面。
　　（一）无完善的核算、成本控制体系
　　《医院会计制度》、《医院财务制度》明确了全成本核算的内容，包括成本归集、成本核算级次，但缺乏明确的操作标准、实施技术方法。公立医院成本核算均由财务部门负责，但不同医院的体系内容不尽相同，一般由院领导作为主要管理者，绝大多数医院核算做到了科级，口径不一，成本报表缺乏相关性、可比性，数据的挖掘价值难度较大，无法为财政补偿、资源配置、医疗服务定价提供数据支持。绝大多数的医院，对于成本控制的落实效果差，有制度不执行仍然比较普遍，医院大部分领导和一线人员都是医疗专家，对于成本控制意识较为缺乏。成本核算主要用于绩效分配
　　（二）核算结果过于笼统
　　绝大多数的公立医院成本核算的最终目的都是为了进行绩效的考核，缺乏有效的成本控制策略。医院成本核算，缺乏一手成本资料，数据无法明确的反映医护人员成本控制的思路，不能反映是否盈利，管理非常的粗放。在实践过程中，医院未能充分的挖掘成本核算的价值，未能指导成本控制。此外，成本的核算未能充分的体现业务信息，尽管许多医院都尝试建立信息系统，但财务、HIS等系 统未能充分的集成，无法为成本分析、控制、管理提供详细的数据支持。
　　（三）成本核算控制仍然以科室核算为主
　　当前，许多公立医院仍然以科室为单位，进行全成本的核算、分摊，核算仍然以财务核算为主，不能反映医疗服务项目的成本。將医疗服务项目是医院成本核算的基础单位，对于服务质量控制、成本控制管理有重要意义，是实现两者和谐统一的重要依据。
　　二、 改进对策
　　（一）建立完善HIS系统以及相关的制度
　　医院需要建立信息化医院管理系统，将业务数据与财务数据进行有机的整合，以利于全成本的核算，提高数据的质量，简化成本核算工作量。医院需要构建精细化的成本管理流程，如成本预算、成本分析、成本核算、成本控制，将成本核算精细化，构建院级-科级-医疗服务项目精细化。进一步完善成本管理的相关制度，包括人力资源管理制度、药品管理制度、设备管理制度、医用材料管理制度、固定资产管理制度、内部结算价格体系以及业务数据上报制度等。
　　（二）需要从管理层面上重视成本的核算与控制，加强全员全过程成本控制
　　医院需要加强人员的管理，提高能动性，自上致下，都需要重视成本的核算与控制，医护人员、管理人员都需要提升成本控制的积极性，将其纳入到绩效考核的内容。具体措施包括：①明确成本核算的工作内容，以科室为单位，做好科室成本核算，交给医院成本核算办公室进行统筹，每个科室都需要建立涵盖科室、项目、病种、床日诊次全成本核算系统。②需要将核算的结果，运用到绩效管理，指导持续质量改进工作，提升科室整体管理质量、资源配置质量。③管理层需要重视成本核算管理，推动医院的成本核算发展，提升财务人员的业务水平，加强培训，重视科学管理，提高成本核算的执行力度。④正确的处理成本核算、控制与奖金分配的管理，避免将管理的重点转变到创收上，重视财务指标的健康管理，如控制高病人的欠费率。以成本管理指导财务管理，提高财务健康水平，体现医院公共服务的属性。
　　三、由科室核算到医疗服务项目核算精细化
　　以四川某医院为例，其处建立了医院各科室直接成本核算体系、临床服务类科室全成本核算体系，进行成本归集，再进一步进行成本的分摊，以病种分摊成本，以判断各个病种的盈利以及亏损情况。以该医院的急性阑尾炎手术为力，成本主要来源于医技项目、手术室项目、病房项目，每个项目又可分为劳务支出、卫生材料、低值易耗品、药品及试剂、水电燃料、设备折旧、管理费用，其中医技项目总成本445.8元、手术室项目3213.2元、病房项目1744.9元，合计5403.8元。分级核算，卫生材料费用最多达到1408.7元，其次为劳务支出1221.1元，管理费用982.2元。直方图显示收费均值为5134.10元，低于计算成本，提示可能存在盈余。
　　四、结束语
　　公立医院的全成本核算及成本控制是一个系统性的工作，需要管理层的高度重视和全员全工程的支持，引入先进的管理经验，重视HIS系统的建设，做到全成本核算和控制由科室到医疗服务项目转变的精细化，重视数据价值的挖掘。成本核算的目的并不是为了控制成本，提升经济效益，而是为了提高资源的综合利于水平、配置质量，提高经济、社会效益，为医院管理体系改革、公共卫生服务管理、科研与教学管理等工作提供更多的依据，最终实现医院的可持续发展。
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　　作者简介：
　　钟知言，女，籍贯是四川绵阳，大学本科，大学专业是经济学系会计专业。