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[摘要] 目的 探讨腹腔镜手术中不同保温措施对小儿体温的影响。方法 选取接受腹腔镜手术的病儿120例，随机分为常规组、气腹组和暖风组，每组40例。常规组使用常规气腹机，气腹溫度为21 ℃;气腹组使用加温气腹机，气腹温度为38 ℃;暖风组使用常规气腹机和暖风机，暖风机温度设置为38 ℃。记录3组病儿不同时间的体温、心率，以及不良反应的发生率。结果 3组病儿体质量、年龄、入室时体温及低体温发生率等差异均无统计学意义（P>0.05）。手术结束时与入室时相比，常规组体温下降，气腹组和暖风组体温升高，差异均有统计学意义（F=12.922～65.001，P<0.05）。气腹组术中的心率变化较其他两组平稳，差异具有统计学意义（F=14.552，P<0.05）;常规组术后寒颤发生率显著高于其他两组（P=0.028）。结论 在小儿腹腔镜手术中使用加温气腹可以良好保温，并有利于病儿心率平稳。
[关键词] 腹腔镜检查;气腹;体温变化;心率;儿童
[中图分类号] R614 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）06-0653-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.143 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200708.1541.010.html;
[ABSTRACT] Objective To investigate the effects of different thermal insulation measures on the body temperature of children in laparoscopic surgery. Methods A total of 120 children who underwent laparoscopic surgery were randomly and equally divided into conventional insulation group， heated laparoscope group， and forced-air warming group. The conventional insulation group used a conventional laparoscopic pneumoperitoneum with a temperature of 21 ℃; the heated laparoscope group used a laparoscopic pneumoperitoneum with a temperature of 38 ℃; and the forced-air warming group used the conventional laparoscopic pneumoperitoneum and a warm air blower with a temperature of 38 ℃. The data of patients were recorded， including body temperature， heart rate， and the incidence of adverse reactions at different stages of surgery. Results There were no significant differences in body temperature， body weight， age， and hypothermia incidence between the three groups before surgery （P>0.05）. Comparison results between before surgery and the end of surgery suggested that the conventional insulation group had significantly decreased body temperature， while the other two groups had significantly increased body temperature （F=12.922-65.001，P<0.05）. The heated laparoscope group was found to have smoother heart rate changes than the other two groups （F=14.552，P<0.05）， while the conventional insulation group had a significantly higher incidence of chills than the other two groups （P=0.028）. ConclusionThe application of warming pneumoperitoneum to pediatric laparoscopic surgery delivers good thermal insulation and contributes to a stable heart rate.
[KEY WORDS] laparoseopy; pneumoperitoneum; body temperature changes; heart rate; child
围手术期病儿体温低于36.0 ℃称为低体温。在全麻手术中，由于体温调节中枢发育不完善且麻醉药物会抑制下丘脑体温调节中枢等原因，病儿在手术中容易出现体温下降[1-2]。而低体温会导致麻醉复苏延迟、免疫功能降低等后果[3-6]，故围手术期需要采取适当的保温措施防止体温下降及低体温不良反应的发生。有研究显示，在腹腔镜手术中使用常规气腹小儿体温会下降约0.8 ℃[7]。本研究在小儿腹腔镜手术中使用加温气腹机，对注入腹腔内的CO2气体进行加温，同时设置了常规气腹及暖风机两种保温措施对照，旨在探讨腹腔镜手术中不同保温措施对小儿体温的影响。 1 资料与方法
1.1 对象选择及分组
经青岛市伦理委员会批准，并征得病儿家长知情同意后，选取2018年2—6月在我院接受腹腔镜手术的120例病儿作为研究对象。病儿纳入标准：①年龄6个月～6岁;②美国麻醉医师协会（ASA）分级1～2级;③手术前1 d体温恒定在（36.5±0.5）℃。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能异常;②体内存在感染灶;③有凝血功能异常;④体温调节功能障碍。采用随机数字表法将病儿分为常规组、气腹组和暖风组，每组40例。
1.2 研究方法
1.2.1 入室准备及麻醉方法 病儿术前禁食6～8 h，禁饮3～4 h。术前根据生理需要量严格补液，防止脱水热，并尽量避免病儿哭闹，造成体温波动。病儿入室后监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）等，连接静脉留置针建立静脉通路。麻醉诱导给予芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg和顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg。术中给予芬太尼、顺式阿曲库铵、丙泊酚及吸入体积分数0.02的七氟醚维持麻醉。连接麻醉呼吸机行间歇正压通气，设置潮气量为10 mL/kg、呼吸比为1∶1.5，维持呼气末二氧化碳分压为4.0～5.2 kPa。病儿入室后使用体腔体温探头测量入室体温，麻醉诱导后固定体腔体温探头，将探头伸入口鼻腔的深度约为小儿鼻翼到耳垂的距离，实时监测病儿术中体温。手术中使用德国Storz气腹机（264320-2）及暖风机（3M 90090），根据病儿的生命体征和手术的需要及时调节麻醉的深度。
1.2.2 保温方法 所有病儿在入室后均采用相同的基础保温措施，具体措施如下：①室温控制在24～25 ℃，湿度控制在40%;②术中使用37 ℃温生理盐水进行冲洗;③使用相同层数的手术单覆盖肢体。因有研究显示，当加温装置的温度设置为38 ℃时，有利于病儿术中体温的稳定并减少炎症因子的释放[4]，故气腹组使用加温气腹机将CO2气体加温至38 ℃后注入腹腔内;暖风组使用常规气腹同时将暖风机温度设置为38 ℃;常规组使用常规气腹机，温度为21 ℃。
1.2.3 观察指标 收集病儿性别、年龄、体质量等一般资料;记录3组病儿入室时（T1）、手术开始时（T2）、手术0.5 h时（T3）、手术结束时（T4）的体温，以及入室时、气腹建立时和气腹结束时的心率;同时记录手术时长、术中低体温和术后寒颤的发生率。
1.3 统计学处理
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素或重復测量设计的方差分析;计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 各组病儿一般资料及术中低体温和术后寒颤发生率的比较
本文3组病儿的性别、年龄、体质量、手术时长、术中低体温发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。常规组术后寒颤发生率高于另外两组，差异具有统计学意义（P=0.028）。见表1。
2.2 各组病儿心率变化比较
在入室时及建立气腹时3组病儿的心率比较差异无显著性（P>0.05）;在气腹结束时，暖风组及常规组病儿的心率较气腹组快，差异具有统计学意义（F=19.240，P<0.05），而暖风组和常规组相比差异无统计学意义（P>0.05）。气腹组术中的心率变化较其他两组平稳，差异均具有统计学意义（F=14.552，P<0.05）。见表2。
2.3 各组病儿体温变化的比较
组间比较，3组病儿T1和T2时的体温差异无显著性（P>0.05）;气腹组和暖风组病儿T3和T4时的体温均高于常规组，差异均有统计学意义（F=30.466、478.522，P<0.05），而气腹组和暖风组比较差异无显著性（P>0.05）。组内比较，常规组T3和T4时的体温低于T1和T2时，差异有统计学意义（F=65.001，P<0.05）;气腹组和暖风组病儿T4时的体温高于T1～T3时，差异均有统计学意义（F=12.922、20.617，P<0.05）。见表3。
3 讨 论
体温通常指人体深部的平均温度，一般维持在（37.0±0.4）℃，低于36 ℃则定义为低体温[8-9]。小儿具有体表面积/体质量比例大、皮下血管多、热传导性强等特点，所以小儿的体温极易受外界环境的影响。本研究结果显示，气腹组和常规组病儿T1、T2时的体温差异无显著性，而气腹组病儿T3、T4时的体温高于常规组，且气腹组病儿术后寒颤的发生率明显低于常规组，提示在小儿腹腔镜手术中对注入腹腔的CO2进行加温可有效保温并减少术后寒颤的发生率。其可能的原因如下：①腹腔镜手术的创口小，散热相对少，使得病儿体温相对容易干预;②小儿躯体面积占总面积的比例大，腹腔内温度对全身体温的影响也最大，故对腹腔内气体进行加温易于维持核心温度;③有研究表明，腹腔镜手术中注入未加温气腹会带走大量热量，引起体温下降约0.8 ℃[1，10]，而将CO2气体加温后再注入病儿腹腔内可对抗体温的下降。
腹腔镜手术需要建立人工气腹，腹内压的增加和CO2的吸收会增加交感神经兴奋性，使小儿血压升高、心率增快[11-12]。有研究证实，腹腔镜手术中采用大潮气量（10 mL/kg）有利于维持术中病儿心率平稳[13-14]。而本研究在统一使用大潮气量后观察到，不同的气腹温度亦会对病儿的心率带来影响。本文结果显示，在入室时及气腹建立时，气腹组与常规组病儿的心率差异无显著性，而在气腹结束时，常规组病儿的心率较气腹组快，且气腹组的心率变化显著小于常规组。提示加温的气腹可以减轻对腹膜的刺激，降低交感神经的张力，增加病人的舒适性，从而使心率更易维持稳定。
在本研究中，3组病儿均未出现术中低体温，但常规组病儿体温随手术进展出现了明显下降，在T3和T4时明显低于气腹组和暖风组，可见腹腔镜手术中使用加温气腹和暖风机这两种保温措施均可以对病儿进行保温。加温气腹主要对抗腹腔内充气造成的体温下降，而暖风机加温空气主要对抗病儿血管舒张的热损失。尽管加温气腹和暖风机作用于不同的解剖区域，采用不同的热物理保温原理[15-16]，但都有利于腹腔镜手术病儿体温的维持。本文结果显示，在气腹结束时气腹组的心率慢于暖风组，且心率波动小于暖风组，表明加温气腹在维持心率稳定上更有优势。另外，腹腔镜手术中使用加温气腹可以避免内镜镜头雾化，使显像更加清晰，方便外科操作。总之，在腹腔镜手术中，相较于使用暖风机，使用腹腔镜自带的加温气腹机更有利于心率稳定及外科操作。 有研究表明，围手术期低体温会影响病儿的手术效果和术后的康复[17-20]，且会损伤凝血系统，增加炎症因子释放及术后寒颤发生率[21-26]。本研究中常规组病儿术中出现明显体温下降，但3组病儿均未出现低体温，低体温的发生率低于既往的文献报道[27-34]，考虑与本研究样本量小、腹腔镜手术散热少和手术时间短等因素有关。今后还需扩大样本量，观察围手术期体温变化对病儿远期康复的影响。
综上所述，在小儿腹腔镜手术中体温保护不容忽视，使用加温的腹腔镜气腹进行保温灵活可行，能有效预防低体温，同时有利于减少术中心率的波动。而使用常规措施保温，虽未发生围手术期低体温，但病儿出现了围手术期体温下降及术后寒颤，可见随手术时间延长，需积极采用多种措施保温。
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（本文编辑 马伟平）
[关键词] 腹腔镜检查;气腹;体温变化;心率;儿童
[中图分类号] R614 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）06-0653-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.143 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200708.1541.010.html;
[ABSTRACT] Objective To investigate the effects of different thermal insulation measures on the body temperature of children in laparoscopic surgery. Methods A total of 120 children who underwent laparoscopic surgery were randomly and equally divided into conventional insulation group， heated laparoscope group， and forced-air warming group. The conventional insulation group used a conventional laparoscopic pneumoperitoneum with a temperature of 21 ℃; the heated laparoscope group used a laparoscopic pneumoperitoneum with a temperature of 38 ℃; and the forced-air warming group used the conventional laparoscopic pneumoperitoneum and a warm air blower with a temperature of 38 ℃. The data of patients were recorded， including body temperature， heart rate， and the incidence of adverse reactions at different stages of surgery. Results There were no significant differences in body temperature， body weight， age， and hypothermia incidence between the three groups before surgery （P>0.05）. Comparison results between before surgery and the end of surgery suggested that the conventional insulation group had significantly decreased body temperature， while the other two groups had significantly increased body temperature （F=12.922-65.001，P<0.05）. The heated laparoscope group was found to have smoother heart rate changes than the other two groups （F=14.552，P<0.05）， while the conventional insulation group had a significantly higher incidence of chills than the other two groups （P=0.028）. ConclusionThe application of warming pneumoperitoneum to pediatric laparoscopic surgery delivers good thermal insulation and contributes to a stable heart rate.
[KEY WORDS] laparoseopy; pneumoperitoneum; body temperature changes; heart rate; child
围手术期病儿体温低于36.0 ℃称为低体温。在全麻手术中，由于体温调节中枢发育不完善且麻醉药物会抑制下丘脑体温调节中枢等原因，病儿在手术中容易出现体温下降[1-2]。而低体温会导致麻醉复苏延迟、免疫功能降低等后果[3-6]，故围手术期需要采取适当的保温措施防止体温下降及低体温不良反应的发生。有研究显示，在腹腔镜手术中使用常规气腹小儿体温会下降约0.8 ℃[7]。本研究在小儿腹腔镜手术中使用加温气腹机，对注入腹腔内的CO2气体进行加温，同时设置了常规气腹及暖风机两种保温措施对照，旨在探讨腹腔镜手术中不同保温措施对小儿体温的影响。 1 资料与方法
1.1 对象选择及分组
经青岛市伦理委员会批准，并征得病儿家长知情同意后，选取2018年2—6月在我院接受腹腔镜手术的120例病儿作为研究对象。病儿纳入标准：①年龄6个月～6岁;②美国麻醉医师协会（ASA）分级1～2级;③手术前1 d体温恒定在（36.5±0.5）℃。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能异常;②体内存在感染灶;③有凝血功能异常;④体温调节功能障碍。采用随机数字表法将病儿分为常规组、气腹组和暖风组，每组40例。
1.2 研究方法
1.2.1 入室准备及麻醉方法 病儿术前禁食6～8 h，禁饮3～4 h。术前根据生理需要量严格补液，防止脱水热，并尽量避免病儿哭闹，造成体温波动。病儿入室后监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）等，连接静脉留置针建立静脉通路。麻醉诱导给予芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg和顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg。术中给予芬太尼、顺式阿曲库铵、丙泊酚及吸入体积分数0.02的七氟醚维持麻醉。连接麻醉呼吸机行间歇正压通气，设置潮气量为10 mL/kg、呼吸比为1∶1.5，维持呼气末二氧化碳分压为4.0～5.2 kPa。病儿入室后使用体腔体温探头测量入室体温，麻醉诱导后固定体腔体温探头，将探头伸入口鼻腔的深度约为小儿鼻翼到耳垂的距离，实时监测病儿术中体温。手术中使用德国Storz气腹机（264320-2）及暖风机（3M 90090），根据病儿的生命体征和手术的需要及时调节麻醉的深度。
1.2.2 保温方法 所有病儿在入室后均采用相同的基础保温措施，具体措施如下：①室温控制在24～25 ℃，湿度控制在40%;②术中使用37 ℃温生理盐水进行冲洗;③使用相同层数的手术单覆盖肢体。因有研究显示，当加温装置的温度设置为38 ℃时，有利于病儿术中体温的稳定并减少炎症因子的释放[4]，故气腹组使用加温气腹机将CO2气体加温至38 ℃后注入腹腔内;暖风组使用常规气腹同时将暖风机温度设置为38 ℃;常规组使用常规气腹机，温度为21 ℃。
1.2.3 观察指标 收集病儿性别、年龄、体质量等一般资料;记录3组病儿入室时（T1）、手术开始时（T2）、手术0.5 h时（T3）、手术结束时（T4）的体温，以及入室时、气腹建立时和气腹结束时的心率;同时记录手术时长、术中低体温和术后寒颤的发生率。
1.3 统计学处理
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素或重復测量设计的方差分析;计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 各组病儿一般资料及术中低体温和术后寒颤发生率的比较
本文3组病儿的性别、年龄、体质量、手术时长、术中低体温发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。常规组术后寒颤发生率高于另外两组，差异具有统计学意义（P=0.028）。见表1。
2.2 各组病儿心率变化比较
在入室时及建立气腹时3组病儿的心率比较差异无显著性（P>0.05）;在气腹结束时，暖风组及常规组病儿的心率较气腹组快，差异具有统计学意义（F=19.240，P<0.05），而暖风组和常规组相比差异无统计学意义（P>0.05）。气腹组术中的心率变化较其他两组平稳，差异均具有统计学意义（F=14.552，P<0.05）。见表2。
2.3 各组病儿体温变化的比较
组间比较，3组病儿T1和T2时的体温差异无显著性（P>0.05）;气腹组和暖风组病儿T3和T4时的体温均高于常规组，差异均有统计学意义（F=30.466、478.522，P<0.05），而气腹组和暖风组比较差异无显著性（P>0.05）。组内比较，常规组T3和T4时的体温低于T1和T2时，差异有统计学意义（F=65.001，P<0.05）;气腹组和暖风组病儿T4时的体温高于T1～T3时，差异均有统计学意义（F=12.922、20.617，P<0.05）。见表3。
3 讨 论
体温通常指人体深部的平均温度，一般维持在（37.0±0.4）℃，低于36 ℃则定义为低体温[8-9]。小儿具有体表面积/体质量比例大、皮下血管多、热传导性强等特点，所以小儿的体温极易受外界环境的影响。本研究结果显示，气腹组和常规组病儿T1、T2时的体温差异无显著性，而气腹组病儿T3、T4时的体温高于常规组，且气腹组病儿术后寒颤的发生率明显低于常规组，提示在小儿腹腔镜手术中对注入腹腔的CO2进行加温可有效保温并减少术后寒颤的发生率。其可能的原因如下：①腹腔镜手术的创口小，散热相对少，使得病儿体温相对容易干预;②小儿躯体面积占总面积的比例大，腹腔内温度对全身体温的影响也最大，故对腹腔内气体进行加温易于维持核心温度;③有研究表明，腹腔镜手术中注入未加温气腹会带走大量热量，引起体温下降约0.8 ℃[1，10]，而将CO2气体加温后再注入病儿腹腔内可对抗体温的下降。
腹腔镜手术需要建立人工气腹，腹内压的增加和CO2的吸收会增加交感神经兴奋性，使小儿血压升高、心率增快[11-12]。有研究证实，腹腔镜手术中采用大潮气量（10 mL/kg）有利于维持术中病儿心率平稳[13-14]。而本研究在统一使用大潮气量后观察到，不同的气腹温度亦会对病儿的心率带来影响。本文结果显示，在入室时及气腹建立时，气腹组与常规组病儿的心率差异无显著性，而在气腹结束时，常规组病儿的心率较气腹组快，且气腹组的心率变化显著小于常规组。提示加温的气腹可以减轻对腹膜的刺激，降低交感神经的张力，增加病人的舒适性，从而使心率更易维持稳定。
在本研究中，3组病儿均未出现术中低体温，但常规组病儿体温随手术进展出现了明显下降，在T3和T4时明显低于气腹组和暖风组，可见腹腔镜手术中使用加温气腹和暖风机这两种保温措施均可以对病儿进行保温。加温气腹主要对抗腹腔内充气造成的体温下降，而暖风机加温空气主要对抗病儿血管舒张的热损失。尽管加温气腹和暖风机作用于不同的解剖区域，采用不同的热物理保温原理[15-16]，但都有利于腹腔镜手术病儿体温的维持。本文结果显示，在气腹结束时气腹组的心率慢于暖风组，且心率波动小于暖风组，表明加温气腹在维持心率稳定上更有优势。另外，腹腔镜手术中使用加温气腹可以避免内镜镜头雾化，使显像更加清晰，方便外科操作。总之，在腹腔镜手术中，相较于使用暖风机，使用腹腔镜自带的加温气腹机更有利于心率稳定及外科操作。 有研究表明，围手术期低体温会影响病儿的手术效果和术后的康复[17-20]，且会损伤凝血系统，增加炎症因子释放及术后寒颤发生率[21-26]。本研究中常规组病儿术中出现明显体温下降，但3组病儿均未出现低体温，低体温的发生率低于既往的文献报道[27-34]，考虑与本研究样本量小、腹腔镜手术散热少和手术时间短等因素有关。今后还需扩大样本量，观察围手术期体温变化对病儿远期康复的影响。
综上所述，在小儿腹腔镜手术中体温保护不容忽视，使用加温的腹腔镜气腹进行保温灵活可行，能有效预防低体温，同时有利于减少术中心率的波动。而使用常规措施保温，虽未发生围手术期低体温，但病儿出现了围手术期体温下降及术后寒颤，可见随手术时间延长，需积极采用多种措施保温。
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（本文编辑 马伟平）