论文部分内容阅读
关键词 肾综合征出血热 垂体前叶功能减退症
病历资料
患者，男，43岁，农民，以间断发热12天，加重伴呕吐腹泻3天为主诉于2010年11月15日入住ICU。入院情况：12天前劳动时出现发热，体温37.5℃左右，按感冒口服药物治疗，可缓解，3天前再次发热，体温38.5℃，在当地诊所输头孢曲松、地塞米松、双黄连治疗，发热无明显改善，夜间出现双下肢疼痛不适，伴恶心呕吐腹泻，稀水样便，5～6次/日，眼睑水肿，并进行性尿量减少，于昨日来院，经急诊科完善检查后以多脏器功能衰竭待查，肾综合症出血热，收入ICU。入院查体：T 36.8℃，P 81次/分，R 24次/分，BP 111/80mmHg，结膜充血水肿，咽部充血，扁桃体肿大，胸前有搔抓样出血点，心肺听诊无异常，双肾区明显叩击痛，肠鸣音活跃。辅助检查：血常规白细胞（WBC）101.13×109，红细胞（RBC）5.99×1012/L，血红蛋白（HGB）190g/L，血小板（PLT）53×109/L；尿常规：肉眼血尿蛋白（++），潜血（++），镜检（+++）；肝功：谷丙转氨酶（ALT）79U/L，谷草转氨酶（AST）240U/L；心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）3235U/L，肌酸激酶（CK）530U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）99U/L，氢酸脱氢酶（HBDH）1859U/L；肾功：尿素氮（BUN）15.96mmol/L，肌酐（Cr）177umol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）17.5秒，部分凝血酶原时间（APTT）74.25秒。
诊疗经过：入院后给于肾脏替代及对症支持，预防感染及出血治療，次晨手工血常规：白细胞（WBC）56×109，红细胞（RBC）3.64×1012/L，血红蛋白（HGB）126g/L，血小板（PLT）58×109/L；中幼粒0.1晚幼粒：0.04部分粒细胞可见粗大颗粒空泡及退化细胞；肾功尿素氮（BUN）53.52mmol/L，肌酐（Cr）472umol/L，钙（Ca）1.41mmol/L，二氧化碳结合率（CO2P）7.3mmol/L；肝功：谷丙转氨酶（ALT）138U/L，谷草转氨酶（AST）303U/L；心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）3215U/L，肌酸激酶（CK）1448U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）191U/L，氢酸脱氢酶（HBDH）1942U/L，出血热抗体IgM/IgD阳性，确诊肾综合征出血热后于下午5点26分转入。转入情况：P 135次/分，R 32次/分，BP 105/60mmHg，烦躁，呼吸深快，全身多处瘀斑，尤其动静脉穿刺部位，左腹股沟区大面积皮下瘀斑，约两手掌大，阴囊肿大，直径约13cm，转入后给予补碱，备血浆，1小时38分后出现昏迷，呼吸微弱，血压下降至90/60mmHg，立即给予呼吸兴奋剂，面罩吸氧，升压药应用，呼吸恢复，血压继续下降，急查血常规血红蛋白（HGB）35g/L，考虑出血性休克，后经双腔管输注706代血浆1000ml压积红细胞2U，血浆300ml，血压回升92/59mmHg，历时约2小时，神志转清，血压平稳，给予肾脏替代，继续输注压积红6U，血浆300ml，血小板一个治疗量，病情渐趋稳定，尿量逐日增多50ml→100ml→450ml→800ml→1300ml→1500ml，转氨酶、心肌酶、血白细胞、血小板计数、凝血功能逐日升至正常，肾功好转，但患者仍有纳差乏力，于2010年11月29日复查血钾6.45mmol/L，钠127mmol/L，氯91.8mmol/L，给予急诊透析，透后复查电解质正常，当天夜间出现精神萎靡、呕吐、腹泻，稀水样泻等，给予补液治疗，症状缓解，次晨复查血糖0.56mmol/L，血钾5.32mmol/L，钠132mmol/L，氯92.9mmol/L，二氧化碳结合率13.7mmol/L，考虑垂体前叶功能减退症，给予完善相关检查及高渗糖、氢化可的松100mg应用，血糖渐趋稳定，促性激素、促甲状腺素减少，后转上级医院进一步确诊，给予激素替代，尿量继续增多至4000ml/日，肾功能血尿素氮12.7mmol/L，肌酐208umol/L，电解质正常血糖稳定出院，院外并发肠梗阻不能进食2天，再次入住，经中药灌肠缓解，继续激素替代及维持液体出入平衡、电解质平衡等对症支持治疗，肾功能恢复，饮食正常，血糖稳定，精神体力好转出院。
讨 论
本例HFRS危重型合并出血性休克诊断明确。经积极治疗肾功能进入多尿期及其他脏器功能恢复正常后出现精神萎靡、纳差、呕吐、腹泻、低血糖，经相关检查明确为垂体前叶功能减退症。经皮质激素及甲状腺素替代治疗后症状缓解。
HFRS病毒具有泛嗜性，可累及全身各器官、系统，临床上以发热、出血和急性肾功能衰竭为主要临床表现，典型病例有五期经过，重症病例，病期可相互重叠，预后较差。出血多见于皮肤黏膜、消化道和肾脏，垂体亦常常累及，出现出血、坏死等病理变化，从而导致垂体前叶功能减退。
本例HFRS及时诊断垂体前叶功能减退并及时处理，得益于前人的经验。因此，应提高对HFRS全身性损害的认识，特别是对垂体功能损害的认识，并对患者加强健康教育，做好出院指导，定期随访监测。如果恢复期患者尿毒症改善，但仍有或重新出现恶心、呕吐、纳差、衰弱、怕冷、低血糖等症状，又无其他原因，应引起警惕，想到垂体前叶功能减退症的存在，并积极行相关检查，以尽早明确诊断，及时予以激素替代治疗，以免造成误诊或漏诊，发生垂体危象或垂体性昏迷，危及患者生命。
参考文献
1 彭华彬,胡效坤,杨志国.肾综合征出血热并发脑出血28例临床分析.中华传染病杂志,2000,18:275-276.
2 陈国芳,王嘉瑞.流行性出血热患者垂体功能的观察.中华传染病杂志,1992,10:132.
3 管正鼎,邱春东.肾综合征出血热并垂体前叶功能减低症12例临床分析.中国医师杂志,2006,12:8-12.
病历资料
患者，男，43岁，农民，以间断发热12天，加重伴呕吐腹泻3天为主诉于2010年11月15日入住ICU。入院情况：12天前劳动时出现发热，体温37.5℃左右，按感冒口服药物治疗，可缓解，3天前再次发热，体温38.5℃，在当地诊所输头孢曲松、地塞米松、双黄连治疗，发热无明显改善，夜间出现双下肢疼痛不适，伴恶心呕吐腹泻，稀水样便，5～6次/日，眼睑水肿，并进行性尿量减少，于昨日来院，经急诊科完善检查后以多脏器功能衰竭待查，肾综合症出血热，收入ICU。入院查体：T 36.8℃，P 81次/分，R 24次/分，BP 111/80mmHg，结膜充血水肿，咽部充血，扁桃体肿大，胸前有搔抓样出血点，心肺听诊无异常，双肾区明显叩击痛，肠鸣音活跃。辅助检查：血常规白细胞（WBC）101.13×109，红细胞（RBC）5.99×1012/L，血红蛋白（HGB）190g/L，血小板（PLT）53×109/L；尿常规：肉眼血尿蛋白（++），潜血（++），镜检（+++）；肝功：谷丙转氨酶（ALT）79U/L，谷草转氨酶（AST）240U/L；心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）3235U/L，肌酸激酶（CK）530U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）99U/L，氢酸脱氢酶（HBDH）1859U/L；肾功：尿素氮（BUN）15.96mmol/L，肌酐（Cr）177umol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）17.5秒，部分凝血酶原时间（APTT）74.25秒。
诊疗经过：入院后给于肾脏替代及对症支持，预防感染及出血治療，次晨手工血常规：白细胞（WBC）56×109，红细胞（RBC）3.64×1012/L，血红蛋白（HGB）126g/L，血小板（PLT）58×109/L；中幼粒0.1晚幼粒：0.04部分粒细胞可见粗大颗粒空泡及退化细胞；肾功尿素氮（BUN）53.52mmol/L，肌酐（Cr）472umol/L，钙（Ca）1.41mmol/L，二氧化碳结合率（CO2P）7.3mmol/L；肝功：谷丙转氨酶（ALT）138U/L，谷草转氨酶（AST）303U/L；心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）3215U/L，肌酸激酶（CK）1448U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）191U/L，氢酸脱氢酶（HBDH）1942U/L，出血热抗体IgM/IgD阳性，确诊肾综合征出血热后于下午5点26分转入。转入情况：P 135次/分，R 32次/分，BP 105/60mmHg，烦躁，呼吸深快，全身多处瘀斑，尤其动静脉穿刺部位，左腹股沟区大面积皮下瘀斑，约两手掌大，阴囊肿大，直径约13cm，转入后给予补碱，备血浆，1小时38分后出现昏迷，呼吸微弱，血压下降至90/60mmHg，立即给予呼吸兴奋剂，面罩吸氧，升压药应用，呼吸恢复，血压继续下降，急查血常规血红蛋白（HGB）35g/L，考虑出血性休克，后经双腔管输注706代血浆1000ml压积红细胞2U，血浆300ml，血压回升92/59mmHg，历时约2小时，神志转清，血压平稳，给予肾脏替代，继续输注压积红6U，血浆300ml，血小板一个治疗量，病情渐趋稳定，尿量逐日增多50ml→100ml→450ml→800ml→1300ml→1500ml，转氨酶、心肌酶、血白细胞、血小板计数、凝血功能逐日升至正常，肾功好转，但患者仍有纳差乏力，于2010年11月29日复查血钾6.45mmol/L，钠127mmol/L，氯91.8mmol/L，给予急诊透析，透后复查电解质正常，当天夜间出现精神萎靡、呕吐、腹泻，稀水样泻等，给予补液治疗，症状缓解，次晨复查血糖0.56mmol/L，血钾5.32mmol/L，钠132mmol/L，氯92.9mmol/L，二氧化碳结合率13.7mmol/L，考虑垂体前叶功能减退症，给予完善相关检查及高渗糖、氢化可的松100mg应用，血糖渐趋稳定，促性激素、促甲状腺素减少，后转上级医院进一步确诊，给予激素替代，尿量继续增多至4000ml/日，肾功能血尿素氮12.7mmol/L，肌酐208umol/L，电解质正常血糖稳定出院，院外并发肠梗阻不能进食2天，再次入住，经中药灌肠缓解，继续激素替代及维持液体出入平衡、电解质平衡等对症支持治疗，肾功能恢复，饮食正常，血糖稳定，精神体力好转出院。
讨 论
本例HFRS危重型合并出血性休克诊断明确。经积极治疗肾功能进入多尿期及其他脏器功能恢复正常后出现精神萎靡、纳差、呕吐、腹泻、低血糖，经相关检查明确为垂体前叶功能减退症。经皮质激素及甲状腺素替代治疗后症状缓解。
HFRS病毒具有泛嗜性，可累及全身各器官、系统，临床上以发热、出血和急性肾功能衰竭为主要临床表现，典型病例有五期经过，重症病例，病期可相互重叠，预后较差。出血多见于皮肤黏膜、消化道和肾脏，垂体亦常常累及，出现出血、坏死等病理变化，从而导致垂体前叶功能减退。
本例HFRS及时诊断垂体前叶功能减退并及时处理，得益于前人的经验。因此，应提高对HFRS全身性损害的认识，特别是对垂体功能损害的认识，并对患者加强健康教育，做好出院指导，定期随访监测。如果恢复期患者尿毒症改善，但仍有或重新出现恶心、呕吐、纳差、衰弱、怕冷、低血糖等症状，又无其他原因，应引起警惕，想到垂体前叶功能减退症的存在，并积极行相关检查，以尽早明确诊断，及时予以激素替代治疗，以免造成误诊或漏诊，发生垂体危象或垂体性昏迷，危及患者生命。
参考文献
1 彭华彬,胡效坤,杨志国.肾综合征出血热并发脑出血28例临床分析.中华传染病杂志,2000,18:275-276.
2 陈国芳,王嘉瑞.流行性出血热患者垂体功能的观察.中华传染病杂志,1992,10:132.
3 管正鼎,邱春东.肾综合征出血热并垂体前叶功能减低症12例临床分析.中国医师杂志,2006,12:8-12.