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【摘 要】随着各类医疗保险制度的不断调整和完善，医疗保险结算办法也随之不断变化，我院结合职工医保、农合、民政救助、大病医疗等主管部门发布的医疗保险结算政策特点，为医院和各医疗保险管理部门之间的结算搭建了一个高效的数据交互平台，应用效果证明该信息平台能够提供快速便捷的信息化管理和业务支撑手段，做到了信息资源共享，网络动态监控，有效避免差错，提高业务经办效率，推动医院整体信息化水平。
【关键词】医院管理信息化；医疗保险结算；信息系统
随着医疗体制改革的深入发展以及政府各项医疗惠民政策的不断出台，各类医疗保险患者占医院住院人数的比重不断增加（目前我院各类住院医保人员已占全院住院人数的90%以上），然而医疗保险政策的不断调整变化以及政府主管部门对政策实施的时效性要求，常常致使医院处于被动地位。医院信息管理系统HIS系统中住院结算软件的修改程序往往缓慢不及时，无法对各类医疗保险制度的不断调整进行及时的响应和更新，最终无法及时准确的办理医保患者出院结算。同时医疗保险主管部门提供的信息系统与医院的HIS系统之间的信息量越来越大，系统之间的联系也越来越紧密，这就要求医疗保险结算人员必须及时了解并熟练掌握医保政策的结算类别、结算比例、结算方法。但是由于每种政策的结算比例及办法都各不相同，仅宝鸡市为例，本市医院直通车报销的参保类型目前包括工伤、农合、农合单病种、离休、少儿医保、职工医保、居民医保、学生医保、生育保险及社保持卡、低保、大病医疗保险这12种，每种政策的结算办法根据所属县区的不同又各有差别，而各医保系统是由医保部门提供的前台操作平台，独立于医院局域网，于医院的信息管理系统（HIS系统）不发生数据交换，故只能依靠医院管理信息系统（HIS系统）的费用清单人工反复录入到医保系统，无形中增加了医疗保险结算经办人员的工作难度和强度。且根据医保类别的不同要单独设立若干服务窗口，不仅工作效率低，还易造成排队拥挤，病人等候时间长等问题，也不可避免的在出院结算中出现财务差错，使医院信息管理系统的部分数据统计、汇总、分析的功能形同虚设。严重影响了医院数字化进程。在这样的情况下，我院结合城镇医保、新农合、民政救助、大病医疗等主管部门发布的医疗保险结算政策特点，组织由医疗保险结算、审核、计算机网络程序开发、医疗护理管理、物资药品供应、审计财务管理人员共同组成的医院结算信息系统平台系统的研发工作小组，目的在我院和各医疗保险主管部门之间搭建起了一个高品质、可管理、高可用性的医院结算信息系统平台，为医院HIS系统通畅运行、医疗保险信息业务管理提供坚实的基础平台，能够有效改善工作效率低、易出错的弊端，减轻业务经办人员工作量， 做到结算流程简洁透明，信息数据真实有效可利用，从而提高住院患者满意度，推动医院整体信息化水平。
一、医保结算信息平台总体设计
我们对医院结算信息平台系统设计是以建立科学规范的医疗保险费用结算为基础，目的达到所有的主体业务结算流程均完全嵌入到医院HIS系统，通过与各医疗保险主管部门信息系统对接，为医院HIS系统可提供全面高效的服务环境。
1.测算的基础数据来源必须真实可靠，所有进入流程环节的子数据必须全部进入数据库维护。
2.必须考虑到医院自身发展的变化、收治结构和合理的医疗行为以及人员变动带来的对信息系统管理的影响。
3.测算的公式、口径和方法必须统一（如发生结算政策变更、费用价格变化等环节需同时进行调整）。
4.测算的系统平台运转流程必须经过所有流程相关职能科室前期沟通，达成共识并制定清楚明白的各类环节变动调整预案。
5.系统平台设计集成了各类医疗保险所有结算业务服务（函数），这些服务可供HIS系统调用，并支持重要结算信息回传，将该系统接口嵌入医院管理信息平台后医院管理系统可无缝连接到各类医保网络系统。
6.针对医疗保险主管部门的信息网络建设的不断升级需要以及新政策和新的保险模式信息化联网的需求，我们随时能对平台做出相应的技术调整和补充，能够及时有效的进行程序对应。
二、主要步骤
第一阶段：设计及准备阶段。
系统可行性分析，分析医疗保险政策、医院财务流程，医院药品物资采供流程等各部门需求及病人入出院流程系统调研，软件数据库设计，系统架构制定；基础资料整理，各相关职能科室需求汇总。
第二阶段：程序设计、开发、测试。
（1）医疗保险费用审核模块，包含系统核心字典维护，审核程序研发并与医院网络信息系统嵌入整合，费用比例维护程序，剂型维护程序，与市级医疗保险结算系统及药品目录完成同步（已设立信息系统的保险类别城镇职工、居民儿童、工伤保险）。
（2）医疗保险费用结算模块，包含了市、县、区不同的结算计算公式，以及相应的字典维护模块、统计查询及汇总报表模块。
（3）医疗保险信息系统接口模块，包含病人信息上传模块和系统信息模块上传模块；前者上传已有信息系统的医疗保险病人的住院和费用信息，后者上传医院信息系统（HIS）目录、材料目录、操作员、医生、科室等信息，期间应根据医疗保险政策的调整随时对审核及结算模块进行算法调整。
（4）增加其他未开展信息系统医疗保险（如新农合等医疗保险结算）的系统部署，需求调查，流程调研，数据库设计。
第三阶段：程序维护、具体实。
针对医疗保险主管部门变更系统后做数据接口、视图，将原来的文件交互改变为现在的视图交互，有效提高数据的准确性，加强了传输的安全性；改变由以前的院内向医疗保险管理部门单向传递数据变换成两者之间相互交换数据（即通过医保结算信息系统将结算明细回传至医保管理部门，医保管理部门返回结算结果），这样一来，既保持了院内财务数据的一致性、规范了医保目录，也有效提高了医保结算的准确率。并且为医保管理部门实行新医保系统做了测试，效果良好，为本市其他医院提供了标准。 第四阶段：运行中维护，扩展需求。
三、实施结果
1.患者出院从护士站办理出院到结算大厅提取相关信息最终办理结算不高于10分钟，简化了结算流程，节省病人结算等待时间，做到直通车服务；
2.双向验证提高了结算时数据的准确性，确保医院HIS系统结算数据与医保主管部门系统预结数据一致，杜绝错误的产生；提高医院内控管理。
3.可以合理的进行人力资源整合，整合服务窗口，实施原来单一保险类别的服务窗口进行一站式多项窗口服务，节约人力、物力成本。
4.通过信息平台数据整合可及时将医保主管部门的各项动态控制指标反馈到医院信息管理系统，促进医院费用管理控制。
四、医院收益评价
通过几年来对我院结算信息系统平台的开发和应用，结合医院和医保患者对实时结算的需求，实践证明系统与医院现有信息管理系统衔接良好，实现了HIS系统与各类医保结算系统的无缝连接，显著提高了医保费用结算的效率和准确率，有利于医院的业务流程和系统资源的整合。实现了HIS系统与医保结算系统的资源共享，有效减少重复录入工作压力，减轻了业务经办人员工作压力。有利于医院内部的管理，便于对业务经办人员的考核。强大的医保查询功能及时为业务部门和职能科室分析、监控医疗费用提供可靠的数据资料，提高了医院医保管理水平和面向广大参保人员的医疗保险服务效率，特别值得一提的是在2013年我市大病医疗保险制度改革中，我院信息平台与商业保险公司业务经办系统融合模式成功推广到全市及周边地区。得到省市级各医疗保险管理部门及医院临床科室的认可和好评，具有广泛的应用前景和较高的实用性。
五、技术参数
本系统采用HP 388G7作为后台服务器， Windows2003、64位操作系统，采用Oracle10G 高性能数据库作为后台数据的存储、交互、上传、下载，运用流行的图形界面开发工具PowerBuilder（简称PB） 11.5 作为本系统前台程序开发工具，PowerDesigner 12.5 作为后台数据库设计、建模工具，PLSQL Developer 8.0 作为数据操作工具。
参考文献：
[1] 代剑，周睿，徐永刚，等.医院信息系统与医保联网问题和对策[J].重庆医学，2007，36（23）：2379-2380
[2] 孙巧燕。不同医保系统在医院信息化应用中出现的问题[J].医学信息，2011，1：319-320..
[3] 徐陶.医院信息系统实施中的几个问题[J].中华医院管理杂志，2005，21 （4）：247-250.
[4] 马中立，张凌.医院信息化对医院现代化建设的作用[J].中华医院管理杂志，2006（22）：350一351.
[5]鲁民强，刘宝龙，王莹，等。医保费用结算系统在医院医保管理中的应用[J].中外医学研究，2011，9（21）：193-194.
【关键词】医院管理信息化；医疗保险结算；信息系统
随着医疗体制改革的深入发展以及政府各项医疗惠民政策的不断出台，各类医疗保险患者占医院住院人数的比重不断增加（目前我院各类住院医保人员已占全院住院人数的90%以上），然而医疗保险政策的不断调整变化以及政府主管部门对政策实施的时效性要求，常常致使医院处于被动地位。医院信息管理系统HIS系统中住院结算软件的修改程序往往缓慢不及时，无法对各类医疗保险制度的不断调整进行及时的响应和更新，最终无法及时准确的办理医保患者出院结算。同时医疗保险主管部门提供的信息系统与医院的HIS系统之间的信息量越来越大，系统之间的联系也越来越紧密，这就要求医疗保险结算人员必须及时了解并熟练掌握医保政策的结算类别、结算比例、结算方法。但是由于每种政策的结算比例及办法都各不相同，仅宝鸡市为例，本市医院直通车报销的参保类型目前包括工伤、农合、农合单病种、离休、少儿医保、职工医保、居民医保、学生医保、生育保险及社保持卡、低保、大病医疗保险这12种，每种政策的结算办法根据所属县区的不同又各有差别，而各医保系统是由医保部门提供的前台操作平台，独立于医院局域网，于医院的信息管理系统（HIS系统）不发生数据交换，故只能依靠医院管理信息系统（HIS系统）的费用清单人工反复录入到医保系统，无形中增加了医疗保险结算经办人员的工作难度和强度。且根据医保类别的不同要单独设立若干服务窗口，不仅工作效率低，还易造成排队拥挤，病人等候时间长等问题，也不可避免的在出院结算中出现财务差错，使医院信息管理系统的部分数据统计、汇总、分析的功能形同虚设。严重影响了医院数字化进程。在这样的情况下，我院结合城镇医保、新农合、民政救助、大病医疗等主管部门发布的医疗保险结算政策特点，组织由医疗保险结算、审核、计算机网络程序开发、医疗护理管理、物资药品供应、审计财务管理人员共同组成的医院结算信息系统平台系统的研发工作小组，目的在我院和各医疗保险主管部门之间搭建起了一个高品质、可管理、高可用性的医院结算信息系统平台，为医院HIS系统通畅运行、医疗保险信息业务管理提供坚实的基础平台，能够有效改善工作效率低、易出错的弊端，减轻业务经办人员工作量， 做到结算流程简洁透明，信息数据真实有效可利用，从而提高住院患者满意度，推动医院整体信息化水平。
一、医保结算信息平台总体设计
我们对医院结算信息平台系统设计是以建立科学规范的医疗保险费用结算为基础，目的达到所有的主体业务结算流程均完全嵌入到医院HIS系统，通过与各医疗保险主管部门信息系统对接，为医院HIS系统可提供全面高效的服务环境。
1.测算的基础数据来源必须真实可靠，所有进入流程环节的子数据必须全部进入数据库维护。
2.必须考虑到医院自身发展的变化、收治结构和合理的医疗行为以及人员变动带来的对信息系统管理的影响。
3.测算的公式、口径和方法必须统一（如发生结算政策变更、费用价格变化等环节需同时进行调整）。
4.测算的系统平台运转流程必须经过所有流程相关职能科室前期沟通，达成共识并制定清楚明白的各类环节变动调整预案。
5.系统平台设计集成了各类医疗保险所有结算业务服务（函数），这些服务可供HIS系统调用，并支持重要结算信息回传，将该系统接口嵌入医院管理信息平台后医院管理系统可无缝连接到各类医保网络系统。
6.针对医疗保险主管部门的信息网络建设的不断升级需要以及新政策和新的保险模式信息化联网的需求，我们随时能对平台做出相应的技术调整和补充，能够及时有效的进行程序对应。
二、主要步骤
第一阶段：设计及准备阶段。
系统可行性分析，分析医疗保险政策、医院财务流程，医院药品物资采供流程等各部门需求及病人入出院流程系统调研，软件数据库设计，系统架构制定；基础资料整理，各相关职能科室需求汇总。
第二阶段：程序设计、开发、测试。
（1）医疗保险费用审核模块，包含系统核心字典维护，审核程序研发并与医院网络信息系统嵌入整合，费用比例维护程序，剂型维护程序，与市级医疗保险结算系统及药品目录完成同步（已设立信息系统的保险类别城镇职工、居民儿童、工伤保险）。
（2）医疗保险费用结算模块，包含了市、县、区不同的结算计算公式，以及相应的字典维护模块、统计查询及汇总报表模块。
（3）医疗保险信息系统接口模块，包含病人信息上传模块和系统信息模块上传模块；前者上传已有信息系统的医疗保险病人的住院和费用信息，后者上传医院信息系统（HIS）目录、材料目录、操作员、医生、科室等信息，期间应根据医疗保险政策的调整随时对审核及结算模块进行算法调整。
（4）增加其他未开展信息系统医疗保险（如新农合等医疗保险结算）的系统部署，需求调查，流程调研，数据库设计。
第三阶段：程序维护、具体实。
针对医疗保险主管部门变更系统后做数据接口、视图，将原来的文件交互改变为现在的视图交互，有效提高数据的准确性，加强了传输的安全性；改变由以前的院内向医疗保险管理部门单向传递数据变换成两者之间相互交换数据（即通过医保结算信息系统将结算明细回传至医保管理部门，医保管理部门返回结算结果），这样一来，既保持了院内财务数据的一致性、规范了医保目录，也有效提高了医保结算的准确率。并且为医保管理部门实行新医保系统做了测试，效果良好，为本市其他医院提供了标准。 第四阶段：运行中维护，扩展需求。
三、实施结果
1.患者出院从护士站办理出院到结算大厅提取相关信息最终办理结算不高于10分钟，简化了结算流程，节省病人结算等待时间，做到直通车服务；
2.双向验证提高了结算时数据的准确性，确保医院HIS系统结算数据与医保主管部门系统预结数据一致，杜绝错误的产生；提高医院内控管理。
3.可以合理的进行人力资源整合，整合服务窗口，实施原来单一保险类别的服务窗口进行一站式多项窗口服务，节约人力、物力成本。
4.通过信息平台数据整合可及时将医保主管部门的各项动态控制指标反馈到医院信息管理系统，促进医院费用管理控制。
四、医院收益评价
通过几年来对我院结算信息系统平台的开发和应用，结合医院和医保患者对实时结算的需求，实践证明系统与医院现有信息管理系统衔接良好，实现了HIS系统与各类医保结算系统的无缝连接，显著提高了医保费用结算的效率和准确率，有利于医院的业务流程和系统资源的整合。实现了HIS系统与医保结算系统的资源共享，有效减少重复录入工作压力，减轻了业务经办人员工作压力。有利于医院内部的管理，便于对业务经办人员的考核。强大的医保查询功能及时为业务部门和职能科室分析、监控医疗费用提供可靠的数据资料，提高了医院医保管理水平和面向广大参保人员的医疗保险服务效率，特别值得一提的是在2013年我市大病医疗保险制度改革中，我院信息平台与商业保险公司业务经办系统融合模式成功推广到全市及周边地区。得到省市级各医疗保险管理部门及医院临床科室的认可和好评，具有广泛的应用前景和较高的实用性。
五、技术参数
本系统采用HP 388G7作为后台服务器， Windows2003、64位操作系统，采用Oracle10G 高性能数据库作为后台数据的存储、交互、上传、下载，运用流行的图形界面开发工具PowerBuilder（简称PB） 11.5 作为本系统前台程序开发工具，PowerDesigner 12.5 作为后台数据库设计、建模工具，PLSQL Developer 8.0 作为数据操作工具。
参考文献：
[1] 代剑，周睿，徐永刚，等.医院信息系统与医保联网问题和对策[J].重庆医学，2007，36（23）：2379-2380
[2] 孙巧燕。不同医保系统在医院信息化应用中出现的问题[J].医学信息，2011，1：319-320..
[3] 徐陶.医院信息系统实施中的几个问题[J].中华医院管理杂志，2005，21 （4）：247-250.
[4] 马中立，张凌.医院信息化对医院现代化建设的作用[J].中华医院管理杂志，2006（22）：350一351.
[5]鲁民强，刘宝龙，王莹，等。医保费用结算系统在医院医保管理中的应用[J].中外医学研究，2011，9（21）：193-194.