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【摘 要】 目的：观察中西医结合治疗晚期癌症相关性抑郁症的临床疗效。方法：将晚期肿瘤相关抑郁60例按入院时间随机分为对照组和治疗组，每组各30例，对照组用氟西汀胶囊治疗，治疗组以血府逐瘀汤为基础方加减联合氟西汀胶囊治疗，对比两组患者的效果，并通过汉密尔顿抑郁量表（HAMD，24项）评定患者治疗前后的抑郁情况，同时比较治疗过程中两组不良反应的发生情况。结果：治疗后治疗组HAMD减分率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组内治疗前后比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗过程中两组均无严重不良反应发生，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后治疗组患者的有效率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：中西医结合治疗晚期癌症相关性抑郁症具有较好的临床疗效，副作用小，值得临床推广应用。
【关键词】 血府逐瘀汤;癌症;抑郁症;王清任
【中图分类号】R749.4+1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）17-0076-03
Abstract：Objective Clinical efficacy of Xuefu Zhuyu Decoction in the treatment of the advanced carcinoma related depression. Methods the 60 patients were randomly divided into control group and treatment group according to admission time， 30 cases in the control group were treated with fluoxetine capsule， and30 cases in the treatment group were treated with Xuefu Zhuyu Decoction combined with fluoxetine capsule， The efficacy of treatment was compared between the two groups， and the depression was assessed by Hamilton Depression Scale （HAMD， 24 items） before and after treatment，and recorded the occurrence of two groups of adverse reactions in the course of treatment， to compare their differences.Results According to the HAMD depression score， the two groups were compared after treatment （P<0.05）; the other two groups were compared before and after treatment （P<0.05）， the difference was significant. There was no significant difference between the two groups in the occurrence of serious adverse reactions （P>0.05） ;After treatment， the improvement of depression in the treatment group was significantly better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Combination of Chinese and Western Medicine in the treatment of advanced cancer related depression has a good clinical effect and small side effects. It is worthy of clinical application.
Key words：XuefuZhuyu Decoction; cancer; depression; Wang Qing-ren
近20年來，在环境污染、食物添加剂的大量应用以及人们生活、工作压力增加等多种的因素的综合作用下，恶性肿瘤的发病率急剧升高[1]，且多数患者在明确诊断时已为晚期。恶性肿瘤除了给患者带来巨大的躯体痛苦外，还给社会、家庭带来了巨大的经济压力。由于目前医学发展水平的限制，恶性肿瘤的治愈率仍较低，患者在诊断为癌症后，多感到生存无望，精神压力巨大，因此，癌症相关性抑郁症的发生率也较高[2]。抑郁症属于中医“郁证”范畴，笔者临床上应用血府逐瘀汤加减联合氟西汀胶囊中西医结合治疗癌症相关性抑郁症，疗效显著。现将观察效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所选60例患者均为2012年10月至2016年12月在平顶山市中医院住院患者，大多数患者有生活消极，表情淡漠，害怕与外界接触等症状。随机分为两组：对照组30例，其中男13例，女17例;年龄21～62岁，平均（37.5±5.3）岁;病程2个月至4年;治疗组30例，其中男16例，女14例;年龄20～60岁，平均（38.3±4.1）岁;病程3个月至5年。两组年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 诊断标准 ①所选择观察病例均有病理诊断依据，且根据影像学检查，明确诊断为晚期恶性肿瘤，诊断标准参考《实用肿瘤内科学》各系统恶性肿瘤的分期标准[1]。②抑郁症诊断符合DSM-5《精神障碍诊断与统计手册》（第5版）诊断标准。根据汉密顿抑郁量表（HAMD，24项）[3]评分>20分者（21～35分为轻或中度抑郁，>35分为重度抑郁）。所有入组患者均满足以上两条。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①均有组织病理学检查，证实为恶性肿瘤;②神志清楚，无严重认知障碍及严重感觉行失语，配合量表检查;③无精神病史;④病程>1月;⑤HAMD量表大于20分，为伴发抑郁症;⑥知情研究内容，自愿参与。排除标准：①不能进食者;②合并脑转移及严重感染者;③依从性差，机体不耐受者;④预计生存期不足3个月者。
1.4 治疗方法 两组患者均给予抗肿瘤、营养支持、止痛等对症支持治疗。对照组给予氟西汀胶囊（苏州俞氏药业有限公司，国药准字H20093454，20mg/片）20mg，口服，每日1次，疗程1月;治疗组在对照组基础上加用血府逐瘀汤加减方。药用：桃仁12g，红花10g，赤芍20g，当归15g，熟地12g，川芎12g，桔梗10g，川牛膝15g，枳实10g，白芍15g，柴胡15g，甘草10g。有痰湿者加苍术15g、厚朴10g、藿香10g;食欲不振者加焦三仙各15g、木香6g、鸡内金10g;睡眠障碍者加龙骨15g、牡蛎15g、远志10g、枣仁10g;情志不畅者加香附10g、元胡15g;气虚者加黄芪30g，依据证候随证加减。用法：水煎服，取汁400mL，1剂/d，早晚分服，疗程1月，治疗结束后评价患者临床疗效。
1.5 观察指标 观察患者临床症状的变化，治疗周期为1个月，抗抑郁疗效以HAMD评分为标准进行抑郁评定。
1.6 疗效评定 基于HAMD减分率[（用药前-用药后）/用药前×100%]对患者的疗效进行判定，治疗前后相比HAMD评分下降70%以上为显效，下降45%～70%为有效，下降45%以下为无效。1.7 统计学方法 数据均采用SPSS 19.0软件处理，计量资料比较行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 根据HAMD评分减分率评定标准，两组治疗肿瘤相关抑郁症的临床疗效见表1。治疗组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），提示中西医结合治疗肿瘤相关性抑郁症疗效好。
2.2 两组患者治疗前后HAMD评分变化 HAMD抑郁评分比较见表2，治疗前两组比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组比较差异显著，中西醫结合组疗效优于单用西药组（P<0.05）;另外两组内治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示两种治疗方法治疗肿瘤相关性抑郁均有效。
2.3 两组不良反应发生率比较 两组均未见严重不良反应，不良反应发生率对比差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
恶性肿瘤目前已成为我国农村居民第2位死因、城市居民的首要死因[4]。肿瘤性疾病经济负担总体上呈上升趋势[5]，给患者带来了巨大的精神和躯体痛苦，也给家庭和社会带来了沉重的负担，于是肿瘤相关性抑郁也成为了临床中常见的问题。肿瘤相关性抑郁是指由肿瘤诊断、治疗及其并发症等，导致患者失去个人精神常态的情绪病理反应[6]。肿瘤的发生发展与心理社会因素有着不可忽视的关系，其情绪反应以抑郁最为常见。有学者认为，大约90%的肿瘤患者都存在着不同程度的抑郁症[7]，抑郁症是伴随负性生活事件的正常心理体验，但如果患者不能良好地应对肿瘤这个疾病，肿瘤就会明显影响他们的生活、工作和社会功能，从而导致抑郁障碍的发生[8]。Zhao L等调查了460例住院的恶性肿瘤患者，结果发现重度抑郁的患病率为25.9%（21.9%～29.9%）[9]，与国外相近。
肿瘤相关性抑郁属于祖国医学“郁证”范畴。《丹溪心法·六郁》首创六郁之说，而以气郁为先。肿瘤患者由于巨大的躯体痛苦及社会经济压力易导致情志不舒，肝气郁结，进而气机郁滞而血运不畅，最后引起血郁，且肿瘤患者的血液多为高凝状态，更易发生血瘀。中医学认为肿瘤相关性抑郁的病因主要为情志刺激或郁怒伤肝，导致肝气郁滞而为病，本病初起多实证，久而转虚或虚实夹杂，常见证型有肝气郁结、痰瘀互结、心脾两虚、心神失养等证，主要病位在肝，肝气不舒贯穿于肿瘤相关性抑郁症患者的始终，故以血府逐瘀汤为基本方加减进行治疗，可取得较好的临床疗效。
血府逐瘀汤出自清代医家王清任的《医林改错》[10]，临床应用广泛，具有较好的疏肝解郁，理气活血作用，该方由桃红四物汤、四逆散加桔梗、牛膝组成，方中桃红四物汤活血化瘀之力较强，四逆散疏肝理气，桔梗可载药上行，牛膝引血下行，诸药合用，可使气机条畅，气行则血行，气血同治，既可解气分之郁结，又可行血分之郁滞。用血府逐瘀汤加减治疗肿瘤相关性抑郁，可以明显改善患者的精神情绪，缓解临床抑郁症状，同时还可降低患者血液高凝状态，对于预防血栓栓塞性疾病也有较好的作用[11]。且经过临床观察该方在治疗抑郁症方面疗效突出，但不会增加其他副作用。临床报道，谢慧臣等[12]研究也证实四逆散可显著改善慢性心理应激胃溃疡模型大鼠胃粘膜组织细胞的微观病理形态，促进大鼠胃肠动力，修护受损的胃粘膜，表明其具有较好的抗溃疡、促进胃肠动力和改善胃肠功能等作用。对于缓解肿瘤患者的腹腔痉挛性疼痛，改善食欲都具有一定疗效。高新建[13]应用血府逐瘀汤治疗以精神抑郁、情绪不宁、胸闷不适、胁肋部胀痛或咽中有异物感为主要临床症状的疾病，相当于现代神经官能症、更年期综合征，取得了较好的临床疗效。 氟西汀胶囊是选择性5-HT抑制剂，其抗抑郁活性与神经元摄取5-HT的能力有直接关系，可以通过阻断突触对5-HT的再摄取，提高神经细胞间隙的5-HT浓度，改善中枢运动传导功能，进而促进神经功能的恢复[14]，是临床常用的抗抑郁药物。
本研究结果表明，两种治疗方法治疗肿瘤相关性抑郁均有较好的临床疗效，中西医结合组疗效优于单用西药组。治疗过程中两组不良反应发生率对比无差异，治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。
综上所述，笔者运用血府逐瘀汤联合氟西汀胶囊治疗晚期癌症相关性抑郁症，中西医结合，优势互补，可以有效改善患者的抑郁状态，缓解精神压力，提高生活质量，效果显著，值得临床应用。
参考文献
[1]周际昌.实用肿瘤内科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：3-4，147-342.
[2]张玲凤.恶性肿瘤病人发生抑郁的相关因素研究[J].内蒙古医科大学学报，2013（S2）：557-559.
[3]中华医学会.临床诊疗指南·肿瘤分册[M].北京：人民卫生出版社，2015：703-705.
[4]卫生部新闻办公室.第三次全国死因调查主要情况[J].中国肿瘤，2008，5（5）：344-345.
[5]尚明，李士雪.恶性肿瘤疾病负担研究进展[J].中华肿瘤防治杂志，2012，19（24）：1923-1926.
[6]邹建军，郑莹，许青，等.影响恶性肿瘤患者抑郁状况的因素研究[J].肿瘤，2005，25（2）：186-191.
[7]曹乐，李黎.与癌症相关的抑郁症及其护理对策[J].国外医学护理学分册，2001，20（5）：20.
[8]唐丽丽，王建平.心理社会肿瘤学[M].北京：北京大学医学出版社，2012：33-35.
[9]Zhao L， Li X， Zhang Z， et al. Prevalence， correlates and recognition of depression in Chinese inpatients with cancer[J]. Gen Hosp Psychiatry，2014，36（5）：477-482.
[10]王清任.医林改错[M].北京：中国中医药出版社，1995：23-24.
[11]王阶，荆鲁，衷敬柏，等.血府逐瘀汤拆方临床研究[J].中国中药杂志，2004，29（8）：803-806.
[12]谢慧臣，刘芬，杨强.加味四逆散对身心应激模型大鼠胃粘膜超微结构及胃腸功能的影响[J].世界科学技术：中医药现代化，2013，15（1）：95-98.
[13]高新建.血府逐瘀汤加减治疗抑郁症30例疗效分析[J].中国医药科学，2012，2（8）：59-60.
[14]郝伟.精神病学[M].北京：人民卫生出版社，2002：115-116.
（收稿日期：2019-06-21 编辑：杨 希）
【关键词】 血府逐瘀汤;癌症;抑郁症;王清任
【中图分类号】R749.4+1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）17-0076-03
Abstract：Objective Clinical efficacy of Xuefu Zhuyu Decoction in the treatment of the advanced carcinoma related depression. Methods the 60 patients were randomly divided into control group and treatment group according to admission time， 30 cases in the control group were treated with fluoxetine capsule， and30 cases in the treatment group were treated with Xuefu Zhuyu Decoction combined with fluoxetine capsule， The efficacy of treatment was compared between the two groups， and the depression was assessed by Hamilton Depression Scale （HAMD， 24 items） before and after treatment，and recorded the occurrence of two groups of adverse reactions in the course of treatment， to compare their differences.Results According to the HAMD depression score， the two groups were compared after treatment （P<0.05）; the other two groups were compared before and after treatment （P<0.05）， the difference was significant. There was no significant difference between the two groups in the occurrence of serious adverse reactions （P>0.05） ;After treatment， the improvement of depression in the treatment group was significantly better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Combination of Chinese and Western Medicine in the treatment of advanced cancer related depression has a good clinical effect and small side effects. It is worthy of clinical application.
Key words：XuefuZhuyu Decoction; cancer; depression; Wang Qing-ren
近20年來，在环境污染、食物添加剂的大量应用以及人们生活、工作压力增加等多种的因素的综合作用下，恶性肿瘤的发病率急剧升高[1]，且多数患者在明确诊断时已为晚期。恶性肿瘤除了给患者带来巨大的躯体痛苦外，还给社会、家庭带来了巨大的经济压力。由于目前医学发展水平的限制，恶性肿瘤的治愈率仍较低，患者在诊断为癌症后，多感到生存无望，精神压力巨大，因此，癌症相关性抑郁症的发生率也较高[2]。抑郁症属于中医“郁证”范畴，笔者临床上应用血府逐瘀汤加减联合氟西汀胶囊中西医结合治疗癌症相关性抑郁症，疗效显著。现将观察效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所选60例患者均为2012年10月至2016年12月在平顶山市中医院住院患者，大多数患者有生活消极，表情淡漠，害怕与外界接触等症状。随机分为两组：对照组30例，其中男13例，女17例;年龄21～62岁，平均（37.5±5.3）岁;病程2个月至4年;治疗组30例，其中男16例，女14例;年龄20～60岁，平均（38.3±4.1）岁;病程3个月至5年。两组年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 诊断标准 ①所选择观察病例均有病理诊断依据，且根据影像学检查，明确诊断为晚期恶性肿瘤，诊断标准参考《实用肿瘤内科学》各系统恶性肿瘤的分期标准[1]。②抑郁症诊断符合DSM-5《精神障碍诊断与统计手册》（第5版）诊断标准。根据汉密顿抑郁量表（HAMD，24项）[3]评分>20分者（21～35分为轻或中度抑郁，>35分为重度抑郁）。所有入组患者均满足以上两条。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①均有组织病理学检查，证实为恶性肿瘤;②神志清楚，无严重认知障碍及严重感觉行失语，配合量表检查;③无精神病史;④病程>1月;⑤HAMD量表大于20分，为伴发抑郁症;⑥知情研究内容，自愿参与。排除标准：①不能进食者;②合并脑转移及严重感染者;③依从性差，机体不耐受者;④预计生存期不足3个月者。
1.4 治疗方法 两组患者均给予抗肿瘤、营养支持、止痛等对症支持治疗。对照组给予氟西汀胶囊（苏州俞氏药业有限公司，国药准字H20093454，20mg/片）20mg，口服，每日1次，疗程1月;治疗组在对照组基础上加用血府逐瘀汤加减方。药用：桃仁12g，红花10g，赤芍20g，当归15g，熟地12g，川芎12g，桔梗10g，川牛膝15g，枳实10g，白芍15g，柴胡15g，甘草10g。有痰湿者加苍术15g、厚朴10g、藿香10g;食欲不振者加焦三仙各15g、木香6g、鸡内金10g;睡眠障碍者加龙骨15g、牡蛎15g、远志10g、枣仁10g;情志不畅者加香附10g、元胡15g;气虚者加黄芪30g，依据证候随证加减。用法：水煎服，取汁400mL，1剂/d，早晚分服，疗程1月，治疗结束后评价患者临床疗效。
1.5 观察指标 观察患者临床症状的变化，治疗周期为1个月，抗抑郁疗效以HAMD评分为标准进行抑郁评定。
1.6 疗效评定 基于HAMD减分率[（用药前-用药后）/用药前×100%]对患者的疗效进行判定，治疗前后相比HAMD评分下降70%以上为显效，下降45%～70%为有效，下降45%以下为无效。1.7 统计学方法 数据均采用SPSS 19.0软件处理，计量资料比较行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 根据HAMD评分减分率评定标准，两组治疗肿瘤相关抑郁症的临床疗效见表1。治疗组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），提示中西医结合治疗肿瘤相关性抑郁症疗效好。
2.2 两组患者治疗前后HAMD评分变化 HAMD抑郁评分比较见表2，治疗前两组比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组比较差异显著，中西醫结合组疗效优于单用西药组（P<0.05）;另外两组内治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示两种治疗方法治疗肿瘤相关性抑郁均有效。
2.3 两组不良反应发生率比较 两组均未见严重不良反应，不良反应发生率对比差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
恶性肿瘤目前已成为我国农村居民第2位死因、城市居民的首要死因[4]。肿瘤性疾病经济负担总体上呈上升趋势[5]，给患者带来了巨大的精神和躯体痛苦，也给家庭和社会带来了沉重的负担，于是肿瘤相关性抑郁也成为了临床中常见的问题。肿瘤相关性抑郁是指由肿瘤诊断、治疗及其并发症等，导致患者失去个人精神常态的情绪病理反应[6]。肿瘤的发生发展与心理社会因素有着不可忽视的关系，其情绪反应以抑郁最为常见。有学者认为，大约90%的肿瘤患者都存在着不同程度的抑郁症[7]，抑郁症是伴随负性生活事件的正常心理体验，但如果患者不能良好地应对肿瘤这个疾病，肿瘤就会明显影响他们的生活、工作和社会功能，从而导致抑郁障碍的发生[8]。Zhao L等调查了460例住院的恶性肿瘤患者，结果发现重度抑郁的患病率为25.9%（21.9%～29.9%）[9]，与国外相近。
肿瘤相关性抑郁属于祖国医学“郁证”范畴。《丹溪心法·六郁》首创六郁之说，而以气郁为先。肿瘤患者由于巨大的躯体痛苦及社会经济压力易导致情志不舒，肝气郁结，进而气机郁滞而血运不畅，最后引起血郁，且肿瘤患者的血液多为高凝状态，更易发生血瘀。中医学认为肿瘤相关性抑郁的病因主要为情志刺激或郁怒伤肝，导致肝气郁滞而为病，本病初起多实证，久而转虚或虚实夹杂，常见证型有肝气郁结、痰瘀互结、心脾两虚、心神失养等证，主要病位在肝，肝气不舒贯穿于肿瘤相关性抑郁症患者的始终，故以血府逐瘀汤为基本方加减进行治疗，可取得较好的临床疗效。
血府逐瘀汤出自清代医家王清任的《医林改错》[10]，临床应用广泛，具有较好的疏肝解郁，理气活血作用，该方由桃红四物汤、四逆散加桔梗、牛膝组成，方中桃红四物汤活血化瘀之力较强，四逆散疏肝理气，桔梗可载药上行，牛膝引血下行，诸药合用，可使气机条畅，气行则血行，气血同治，既可解气分之郁结，又可行血分之郁滞。用血府逐瘀汤加减治疗肿瘤相关性抑郁，可以明显改善患者的精神情绪，缓解临床抑郁症状，同时还可降低患者血液高凝状态，对于预防血栓栓塞性疾病也有较好的作用[11]。且经过临床观察该方在治疗抑郁症方面疗效突出，但不会增加其他副作用。临床报道，谢慧臣等[12]研究也证实四逆散可显著改善慢性心理应激胃溃疡模型大鼠胃粘膜组织细胞的微观病理形态，促进大鼠胃肠动力，修护受损的胃粘膜，表明其具有较好的抗溃疡、促进胃肠动力和改善胃肠功能等作用。对于缓解肿瘤患者的腹腔痉挛性疼痛，改善食欲都具有一定疗效。高新建[13]应用血府逐瘀汤治疗以精神抑郁、情绪不宁、胸闷不适、胁肋部胀痛或咽中有异物感为主要临床症状的疾病，相当于现代神经官能症、更年期综合征，取得了较好的临床疗效。 氟西汀胶囊是选择性5-HT抑制剂，其抗抑郁活性与神经元摄取5-HT的能力有直接关系，可以通过阻断突触对5-HT的再摄取，提高神经细胞间隙的5-HT浓度，改善中枢运动传导功能，进而促进神经功能的恢复[14]，是临床常用的抗抑郁药物。
本研究结果表明，两种治疗方法治疗肿瘤相关性抑郁均有较好的临床疗效，中西医结合组疗效优于单用西药组。治疗过程中两组不良反应发生率对比无差异，治疗组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。
综上所述，笔者运用血府逐瘀汤联合氟西汀胶囊治疗晚期癌症相关性抑郁症，中西医结合，优势互补，可以有效改善患者的抑郁状态，缓解精神压力，提高生活质量，效果显著，值得临床应用。
参考文献
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[6]邹建军，郑莹，许青，等.影响恶性肿瘤患者抑郁状况的因素研究[J].肿瘤，2005，25（2）：186-191.
[7]曹乐，李黎.与癌症相关的抑郁症及其护理对策[J].国外医学护理学分册，2001，20（5）：20.
[8]唐丽丽，王建平.心理社会肿瘤学[M].北京：北京大学医学出版社，2012：33-35.
[9]Zhao L， Li X， Zhang Z， et al. Prevalence， correlates and recognition of depression in Chinese inpatients with cancer[J]. Gen Hosp Psychiatry，2014，36（5）：477-482.
[10]王清任.医林改错[M].北京：中国中医药出版社，1995：23-24.
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（收稿日期：2019-06-21 编辑：杨 希）