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【摘 要】加强公立医院内部管理，控制医疗费用不合理增长是深化医药卫生体制改革的重要目标和任务，三级公立医院应结合自身功能定位，运用平衡计分卡方法，从财务、患者、内部流程、学习与成长、社会责任五个维度构建医疗费用管理体系，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，从而实现合理控费目标，切实减轻患者就医负担、增强医改综合成效。
【关键词】公立医院；医疗费用；平衡计分卡
新医改实施后，公立医院就诊患者的次均费用涨幅有所控制，但是依然存在医疗费用不合理增长的现象。2015年11月，国家卫计委、发改委、财政部、人社部、中医药管理局联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（以下简称《控费意见》），要求公立医院采取综合措施达到合理控制医疗费用、改善患者就医感受、增强医改综合成效的目标。
近年来，公立医院进入快速发展阶段，医疗费用上涨较快。同时，医药费用结构和增长状况也存在着不合理的因素，在部分城市公立医院中，由于就医行为不合理、诊疗行为不规范、收费行为不透明等导致了医疗服务总量和次均费用增加较快、药品及卫材收入占比较高、参保患者自付比例过高、住院患者收治标准降低等问题的出现。
一、基于平衡计分卡的公立医院医疗费用管理体系的构建——以三级公立医院为例
1.构建公立医院医疗费用管理体系的政策依据
2015年11月6日国家卫计委等五部门联合印发的《控费意见》对综合控制医疗费用的措施提出规范医务人员诊疗行为、强化医疗机构内控制度、严格控制公立医院规模、降低药品耗材虚高价格等8个方面的要求。
2015年12月10日，国家卫计委印发的《进一步改善医疗服务行动计划考核指标的通知》，对积极推进预约诊疗、合理配置医疗资源、改善患者就医感受、保障医疗安全、规范诊疗行为、构建和谐医患关系等考核指标指定了执行标准。
2015年12月21日，国家卫计委等五部门又联合印发了《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》 ，对公立医院从社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展四个方面进行绩效评价。
上述3个政策相互衔接，形成合力，从国家层面对医疗费用管理出台了指导性文件、并建立健全医院的绩效评价机制，制订改善医疗服务的考核指标，推进医院建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，加强内部管理、规范医疗行为，实现合理控费目标。
2.构建公立医院医疗费用管理体系的基本思路
解决“看病贵、看病难”的问题是公立医院医疗费用管理的出发点，老百姓得到真正實惠、医院获得良性发展、员工受到有效激励是衡量医疗费用管理的标准，因此，公立医院结合自身定位，在平衡计分卡原有的财务、患者、内部流程、学习与成长4个维度的基础上，加入社会责任维度，才能构建一个完整的医疗费用管理体系。
医院提升核心竞争力、实现可持续发展需要学科与人才梯队建设（学习与成长）的支撑，通过内涵管理（内部流程）做到“服务好、质量好、医德好”，从而有效改善患者就医体验并切实减轻患者就医负担，才能实现社会效益（社会责任）和经济效益（财务）的有机统一。
3.构建公立医院医疗费用管理体系的主要原则与基本内容
（1）医疗费用管理体系的指标构建原则
①SMART原则：Specific具体明确不笼统、Measurable指标量化可获得、Attainable通过努力可达到、Relevant内容相关不跑题、Time bounded完成目标有时限。
②KPI原则：抓住关键行为、突出重点环节、做到统筹兼顾。
③实用性原则：指标的来源要真实可靠、要具有可比性；
④应变性原则：要根据相关政策的要求和医疗费用的变动情况动态管理，及时调整和修改补充相关指标。
（2）医疗费用管理指标体系的主要内容
基于上述原则与参考相关文件，建议从五个维度构建医疗费用管理体系，相关指标构建具体设计如下：
首先，从社会责任维度、患者维度、内部流程维度、财务维度、学习与成长维度建立五个一级指标。其次，从不同一级指标的管理重点出发，侧重衡量下列19个二级指标，其中社会责任维度中包含了公共卫生责任、病种结构合理、分级诊疗体系、严控医院规模4个二级指标；患者维度中包含了患者满意度、患者就医负担2个二级指标；内部流程维度中包含了规范诊疗行为、医疗服务效率、医疗安全管理3个二级指标；财务维度中包含了总量控制、预算管理、优化收入结构、控制费用支出、财务风险管控、发展能力分析等6个二级指标；学习与成长维度包含了人才队伍建设、临床专科发展、科研发展、员工满意度等4个二级指标。除此之外，还分类型建议参与突发公共卫生事件医护人员人次、医学人才培养完成率、住院重症病人比例、三四级手术占比、普通门诊就诊人次占比、预约诊疗占比、患者投诉率、次均医药费用增幅、参保患者个人支出比例、医保目录外费用比例、大型设备检查阳性率、医疗收入增长率、药品收入占医疗收入比重、卫生材料收入占医疗收入比重、资产负债率、净资产增长率、在职职工人均工资收入水平、员工流失率等合计40多个三级指标。
二、公立医院医疗费用管理体系不同维度的具体目标
1.社会责任维度
首先是落实政府指令性任务，维护医院的公益性。其次要注重提升科研水平，提高救治疑难杂症和急危重症的能力。其次是落实分级诊疗制度，做到预约转诊比例逐步提高、普通门诊就诊比例逐步下降。最后要实现合理收治病人，住院重症病人比例以及三、四级手术占比等指标达到相关要求，病种结构符合三级医院的功能定位。
2. 患者维度
首先，要“以病人为中心”，注重医学人文关怀，构建和谐医患关系。其次，“以质量为核心”，提升医疗服务质量、全面践行优质护理、打造专业合理的药事服务、实行无缝衔接的急诊急救服务。再次，“以优化流程为抓手”，落实有效分流患者的预约诊疗服务、方便患者获取就诊情况的信息推送服务、改善流程的住院全程服务、优化便捷的费用结算服务等。最终，“以患者满意为目标”，严格控制医保目录外费用、降低参保患者的个人支出比例、有效控制次均医药费用的增幅等，真正做到“三好一满意”。 3.内部流程维度
首先，应注重保障医疗安全。通过抓好医疗核心制度的落实、做好诊疗护理技术的规范、防范医患纠纷的发生，落实患者的安全目标。其次，应注重规范诊疗行为。在临床上实施路径管理模式和按病种付费制度，保证患者从入院到出院所接受的检查、用药、治疗、手术、护理等项目规范标准不随意。再次，通过提高医疗服务效率，缩短平均住院日、提高病床使用率、探索推广日间手术等。然后，纠正过度医疗的不正常行为，例如纠正临床不合理使用抗菌药物及过度依赖静脉输液的行为，避免在诊断过程中因过度依赖仪器检查而忽略传统的物理检查，避免重复过度检验检查、建立医疗服务共享机制、推进与同级医院检验检查结果互认、简化就医环节、减轻就医负担。最后，还需杜绝违规收费，严禁分解收费、自立项目收费等损害患者利益的行为，实行医药价格公示、提供费用清单、增强收费透明度。最终实现通过内部流程的改善提升患者的就医感受的目标。
4.财务维度
首先，需要转变规模扩张的观念、严禁举债搞建设、严控床位和特需服务的规模、严控建设标准和大型医用设备的配置，将资产负债率、医疗收入增长率等指标控制在合理的范围内。其次，应理顺医疗服务价格管理体系，通过控总量调结构等方法在取消药品加成、降低药品耗材价格的同时适量提高技术劳务服务价格，进而优化医院收入结构。再次，建立健全全面预算管理和全成本管理制度、加强内控建设、降低三公经费支出以及管理费用支出等。最后，需要提升国有资产运营能力、增强可持续发展能力、通过规范化管理减少资金占用、提高使用效率、实现资产保值增值。
5.学习与成长维度
首先，推进医院文化建设、增强医院凝聚力量、创造同心同德谋发展的良好氛围。其次，应鼓励医务人员参与教学科研工作、培养高层次人才和临床骨干人才，积极推进临床重点专科发展以及人才梯度建设。再次对新聘医师和新入职护士进行规范化培训、提升医疗及护理质量。然后，在为员工创造培训和晋升机会的同时构建科学合理的薪酬分配制度、逐步提高职工工资性收入水平、提高员工的满意度，最终通过员工的学习与成长助力医院的创新和发展。
总之，运用平衡计分卡，公立医院应从社会责任、患者、内部流程、财务、学習与成长五个维度，以社会责任维度为原则、通过学习与成长、优化内部流程、并对财务指标等进行分析，对医疗费用进行管理，最终实现让患者满意的目的。
参考文献：
1.刘琛慧、李慧、许皓 .公立医院运营评价体系研究——基于改进的平衡计分卡视角. 会计之友，2015（24）：80-90.
2.田惠东.基于平衡计分卡的医院绩效评价指标体系构建.财会通讯，2015（22）：72-74.
3.王姝.平衡计分卡在医院成本核算管理中的应用探讨.中国医院管理，2008（1）：49-51.
【关键词】公立医院；医疗费用；平衡计分卡
新医改实施后，公立医院就诊患者的次均费用涨幅有所控制，但是依然存在医疗费用不合理增长的现象。2015年11月，国家卫计委、发改委、财政部、人社部、中医药管理局联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（以下简称《控费意见》），要求公立医院采取综合措施达到合理控制医疗费用、改善患者就医感受、增强医改综合成效的目标。
近年来，公立医院进入快速发展阶段，医疗费用上涨较快。同时，医药费用结构和增长状况也存在着不合理的因素，在部分城市公立医院中，由于就医行为不合理、诊疗行为不规范、收费行为不透明等导致了医疗服务总量和次均费用增加较快、药品及卫材收入占比较高、参保患者自付比例过高、住院患者收治标准降低等问题的出现。
一、基于平衡计分卡的公立医院医疗费用管理体系的构建——以三级公立医院为例
1.构建公立医院医疗费用管理体系的政策依据
2015年11月6日国家卫计委等五部门联合印发的《控费意见》对综合控制医疗费用的措施提出规范医务人员诊疗行为、强化医疗机构内控制度、严格控制公立医院规模、降低药品耗材虚高价格等8个方面的要求。
2015年12月10日，国家卫计委印发的《进一步改善医疗服务行动计划考核指标的通知》，对积极推进预约诊疗、合理配置医疗资源、改善患者就医感受、保障医疗安全、规范诊疗行为、构建和谐医患关系等考核指标指定了执行标准。
2015年12月21日，国家卫计委等五部门又联合印发了《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》 ，对公立医院从社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展四个方面进行绩效评价。
上述3个政策相互衔接，形成合力，从国家层面对医疗费用管理出台了指导性文件、并建立健全医院的绩效评价机制，制订改善医疗服务的考核指标，推进医院建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，加强内部管理、规范医疗行为，实现合理控费目标。
2.构建公立医院医疗费用管理体系的基本思路
解决“看病贵、看病难”的问题是公立医院医疗费用管理的出发点，老百姓得到真正實惠、医院获得良性发展、员工受到有效激励是衡量医疗费用管理的标准，因此，公立医院结合自身定位，在平衡计分卡原有的财务、患者、内部流程、学习与成长4个维度的基础上，加入社会责任维度，才能构建一个完整的医疗费用管理体系。
医院提升核心竞争力、实现可持续发展需要学科与人才梯队建设（学习与成长）的支撑，通过内涵管理（内部流程）做到“服务好、质量好、医德好”，从而有效改善患者就医体验并切实减轻患者就医负担，才能实现社会效益（社会责任）和经济效益（财务）的有机统一。
3.构建公立医院医疗费用管理体系的主要原则与基本内容
（1）医疗费用管理体系的指标构建原则
①SMART原则：Specific具体明确不笼统、Measurable指标量化可获得、Attainable通过努力可达到、Relevant内容相关不跑题、Time bounded完成目标有时限。
②KPI原则：抓住关键行为、突出重点环节、做到统筹兼顾。
③实用性原则：指标的来源要真实可靠、要具有可比性；
④应变性原则：要根据相关政策的要求和医疗费用的变动情况动态管理，及时调整和修改补充相关指标。
（2）医疗费用管理指标体系的主要内容
基于上述原则与参考相关文件，建议从五个维度构建医疗费用管理体系，相关指标构建具体设计如下：
首先，从社会责任维度、患者维度、内部流程维度、财务维度、学习与成长维度建立五个一级指标。其次，从不同一级指标的管理重点出发，侧重衡量下列19个二级指标，其中社会责任维度中包含了公共卫生责任、病种结构合理、分级诊疗体系、严控医院规模4个二级指标；患者维度中包含了患者满意度、患者就医负担2个二级指标；内部流程维度中包含了规范诊疗行为、医疗服务效率、医疗安全管理3个二级指标；财务维度中包含了总量控制、预算管理、优化收入结构、控制费用支出、财务风险管控、发展能力分析等6个二级指标；学习与成长维度包含了人才队伍建设、临床专科发展、科研发展、员工满意度等4个二级指标。除此之外，还分类型建议参与突发公共卫生事件医护人员人次、医学人才培养完成率、住院重症病人比例、三四级手术占比、普通门诊就诊人次占比、预约诊疗占比、患者投诉率、次均医药费用增幅、参保患者个人支出比例、医保目录外费用比例、大型设备检查阳性率、医疗收入增长率、药品收入占医疗收入比重、卫生材料收入占医疗收入比重、资产负债率、净资产增长率、在职职工人均工资收入水平、员工流失率等合计40多个三级指标。
二、公立医院医疗费用管理体系不同维度的具体目标
1.社会责任维度
首先是落实政府指令性任务，维护医院的公益性。其次要注重提升科研水平，提高救治疑难杂症和急危重症的能力。其次是落实分级诊疗制度，做到预约转诊比例逐步提高、普通门诊就诊比例逐步下降。最后要实现合理收治病人，住院重症病人比例以及三、四级手术占比等指标达到相关要求，病种结构符合三级医院的功能定位。
2. 患者维度
首先，要“以病人为中心”，注重医学人文关怀，构建和谐医患关系。其次，“以质量为核心”，提升医疗服务质量、全面践行优质护理、打造专业合理的药事服务、实行无缝衔接的急诊急救服务。再次，“以优化流程为抓手”，落实有效分流患者的预约诊疗服务、方便患者获取就诊情况的信息推送服务、改善流程的住院全程服务、优化便捷的费用结算服务等。最终，“以患者满意为目标”，严格控制医保目录外费用、降低参保患者的个人支出比例、有效控制次均医药费用的增幅等，真正做到“三好一满意”。 3.内部流程维度
首先，应注重保障医疗安全。通过抓好医疗核心制度的落实、做好诊疗护理技术的规范、防范医患纠纷的发生，落实患者的安全目标。其次，应注重规范诊疗行为。在临床上实施路径管理模式和按病种付费制度，保证患者从入院到出院所接受的检查、用药、治疗、手术、护理等项目规范标准不随意。再次，通过提高医疗服务效率，缩短平均住院日、提高病床使用率、探索推广日间手术等。然后，纠正过度医疗的不正常行为，例如纠正临床不合理使用抗菌药物及过度依赖静脉输液的行为，避免在诊断过程中因过度依赖仪器检查而忽略传统的物理检查，避免重复过度检验检查、建立医疗服务共享机制、推进与同级医院检验检查结果互认、简化就医环节、减轻就医负担。最后，还需杜绝违规收费，严禁分解收费、自立项目收费等损害患者利益的行为，实行医药价格公示、提供费用清单、增强收费透明度。最终实现通过内部流程的改善提升患者的就医感受的目标。
4.财务维度
首先，需要转变规模扩张的观念、严禁举债搞建设、严控床位和特需服务的规模、严控建设标准和大型医用设备的配置，将资产负债率、医疗收入增长率等指标控制在合理的范围内。其次，应理顺医疗服务价格管理体系，通过控总量调结构等方法在取消药品加成、降低药品耗材价格的同时适量提高技术劳务服务价格，进而优化医院收入结构。再次，建立健全全面预算管理和全成本管理制度、加强内控建设、降低三公经费支出以及管理费用支出等。最后，需要提升国有资产运营能力、增强可持续发展能力、通过规范化管理减少资金占用、提高使用效率、实现资产保值增值。
5.学习与成长维度
首先，推进医院文化建设、增强医院凝聚力量、创造同心同德谋发展的良好氛围。其次，应鼓励医务人员参与教学科研工作、培养高层次人才和临床骨干人才，积极推进临床重点专科发展以及人才梯度建设。再次对新聘医师和新入职护士进行规范化培训、提升医疗及护理质量。然后，在为员工创造培训和晋升机会的同时构建科学合理的薪酬分配制度、逐步提高职工工资性收入水平、提高员工的满意度，最终通过员工的学习与成长助力医院的创新和发展。
总之，运用平衡计分卡，公立医院应从社会责任、患者、内部流程、财务、学習与成长五个维度，以社会责任维度为原则、通过学习与成长、优化内部流程、并对财务指标等进行分析，对医疗费用进行管理，最终实现让患者满意的目的。
参考文献：
1.刘琛慧、李慧、许皓 .公立医院运营评价体系研究——基于改进的平衡计分卡视角. 会计之友，2015（24）：80-90.
2.田惠东.基于平衡计分卡的医院绩效评价指标体系构建.财会通讯，2015（22）：72-74.
3.王姝.平衡计分卡在医院成本核算管理中的应用探讨.中国医院管理，2008（1）：49-51.