论文部分内容阅读
关键词：扶正祛邪；股骨头坏死；辨证论治
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.035
中图分类号：R272.968.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）05-0116-02
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。目前，ONFH治疗的主要目标是保留自身髋关节。因ONFH发病机制尚未明确，所以，现代医学没有针对性的治疗方法。通过辨证论治，中医对ONFH可以获得满意疗效。扶正与祛邪是在整体观念和辨证论治指导下制定的中医治疗疾病的基本原则之一，对指导临床实践有非常重要的作用。因为疾病的发生、发展及转归都由正邪相搏中双方盛衰消长决定，故本文基于“扶正与祛邪”理论，就ONFH中医辨治作一探讨。
1 病因病机
目前学术界对ONFH的病因病机尚有不同认识，但多数认为应把股骨头坏死归为中医“骨痹”范畴。如刘氏等[1]认为，ONFH是意外创伤、慢性劳损、六淫之邪侵袭、七情内郁、饮食不节所致的内损，或用攻伐之药伤正所致。上述原因损伤气血，造成气血运行紊乱而出现瘀；正气虚弱则导致肌肉筋骨失养而发生痹痛。有学者认为，本病主要因外感六淫、饮食所伤、后天失养、肝肾不足所致，病机为筋脉失养，骨髓枯槁[2]。陈氏等[3]认为，ONFH病因为跌打损伤、体虚感邪、劳伤；但非创伤性ONFH的病机与创伤性ONFH有所不同，后者是因为“瘀”，而前者不但有“瘀”，还有“痰”。涂氏等[4]认为，该病主要病机为肾虚血瘀，但以肾虚为本。
笔者从“扶正与祛邪”源头的角度分析，认为ONFH发病的内因是正气不足，而邪气是发病的重要条件。正气与邪气的相互关系决定疾病发生和性质，即“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论篇》）、“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问·刺法论篇》）所述。总结上述观点，可知股骨头坏死的病因主要是正虚邪实。正虚指气血虚弱、肝肾亏虚，邪实指外伤、劳伤、六淫邪气、七情、饮食、药物等。病机关键是正气不足，痰瘀是正气虚的病理产物。
2 辨证
ONFH病位在筋骨与关节，涉及脏腑主要是肾、肝、脾，但疾病的发展过程中各个脏腑之间又相互影响。肾为先天之本，主骨生髓，肾健则髓充骨坚，肾弱则髓空骨软。肝藏血，可涵养肝气使之冲和畅达，调节血量，故有《素问·五脏生成篇》“人卧血归于肝”、王冰注解“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”之说，藏血所以涵养筋目，肝在体合筋，肝血充足则筋柔，筋柔则能伸缩收张以利关节。《素问·五脏生成篇》云：“诸筋者，皆属于节。”肝肾同源，水生木，若水不足，则不能生木，致木亦虚弱，最终水竭木枯。脾为后天之本，气血化生之源，脾运胃纳，脾健胃和，则气血和，筋骨得以濡养。脾失健运，胃失和降则气血化生受阻，筋骨失濡养。
由于学术界对ONFH的病因病机认识不同，故在辨证分型上也有差异。诸氏等[5]运用八纲辨证，将其分为血瘀气滞型、瘀结寒凝型、瘀湿挟热型、瘀湿气滞型、痰湿寒凝型、痰湿挟热型、肾阳虚型和肾阴虚型共8型，其中6个实证和2个虚证。此种分型方法主要基于痰、瘀、肾虚，并没有涉及肝和气血虚弱方面。有学者基于ONFH病因病机，提出以“瘀血”型为主型，肾虚”型和“痹证”型为亚型的分类方法，以指导临床辨证论治[6]。陈氏等[3]鉴于创伤性与非创伤性ONFH病机虽不同但病理转归却一致，遂将ONFH分为3期4型：早期为气滞血瘀型（创伤性股骨头坏死）和痰瘀阻络型（应用皮质类激素和饮酒多见）；中期为经脉痹阻型，气血和痰瘀郁阻局部及经过髋部的经脉，不能正常运行气血而拘急，经脉痹阻，故见髋关节功能活动明显受限；后期为肝肾亏虚型，病至后期，气血不足，肝肾亏虚，肌肉萎缩，经脉进一步痹阻不通，股骨头长期无气血营养，加之长期负重，导致股骨头塌陷，髋关节功能进一步受限，屈伸不利，关节强直。此分型主要强调痰、瘀和肝肾亏虚，而痰瘀是气血津液运行失调所致的病理产物，肝肾亏虚是气血津液耗损所致，但该分型忽略了六淫邪气、虚实夹杂。为统一标准，1994年由国家中医药管理局制定发布《中医病证诊断疗效标准》[7]将股骨头坏死中医证候分为5型：气滞血瘀型、风寒湿痹型、痰湿型、气血虚弱型、肝肾不足型。该分类方法不仅涉及六淫邪气、痰瘀，还论及气血和肝肾。2002年，原国家药品监督管理局编写的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]将股骨头坏死的中医辨证分型分为两型。①筋脉瘀滞型。主症：局部疼痛，活动受限，跛行；次症：髋膝僵硬，活动时痛；舌脉：舌质偏红或有瘀斑，苔薄黄，脉弦。②肝肾亏损型。主症：局部疼痛，活动受限，跛行，患肢肌肉萎缩；次症：腰膝酸软，行走乏力，目眩；舌脉：舌质偏红，苔薄白，脉弦细。但该分型较简单，缺乏全面性。
基于上述分型，笔者认为，中医在认识、治疗疾病方面都存在着“动变制化”思想。“动变制化”是中医认识疾病的重要指导思想。中医认为，人体的生命和疾病现象都是在不断运动变化着的，这种运动变化又相互制约、相互促进、不断变化、不断发展、不断前进，其主要是使人体和疾病形成有条件的一定范围内的动态平衡。
故《素问》对临证强调“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《至真要大论篇》）及“阴平阳秘，精神乃治”（《生气通天论篇》）。其实，这就是要求临证要用矛盾的和发展的眼光认识疾病。但上述辨证分型在一定程度上没有符合“动变制化”的思想。笔者认为，可以根据“扶正与祛邪”理论中正气与邪气的演变归纳为3类证型，即实证、虚证、虚实夹杂证。实证主要是邪气盛，辨证时只需辨何种邪气；虚证辨气血、脏腑、阴阳；虚实夹杂辨主要矛盾即以虚为主还是以实为主，虚实在疾病中各占几分。这既符合“动变制化”思想，又能方便记忆和指导临床治疗。中医之所以能对很多疑难疾病和新发现的疾病给予合理的认识和有效的治疗，是因为能将疾病认识化繁为简而又不失理论依据。笔者认为，ONFH发病初期主要是实证，随着疾病的发展才出现虚实夹杂证，日久耗损气血阴阳而致虚证。 3 治疗
目前，中医对ONFH治疗或健脾化痰，或补益肝肾强筋壮骨，或补益气血，但以活血化瘀通络贯穿治疗始终。伊氏[9]认为，不论何种原因引起的ONFH，其根本原因是股骨头内血液循环障碍及供血不足。在股骨头坏死的临床辨证中，无论何种证型，均离不开瘀血这一重要病机，故在处方用药中，活血化瘀必不可少。孙氏[10]总结ONFH治疗常用药及组方规律，多按早、中、后三期论治。早期当为实证，治疗以“通”为要，即以活血通脉、蠲痹通络为主，佐以健脾渗湿；中期虚实相兼，治疗以“和”为贵，在活血基础上辅以和营生新、益气养血、健脾壮肾法；后期则为虚证，重在温补，强调补益肝肾、强筋壮骨。这一分期论治体现了“扶正与祛邪”理论思想，但在祛邪方面主要是活血通络，而忽略了其他邪气。
上述论治主要针对瘀血和络脉痹阻，主张活血化瘀通络。若从“扶正与祛邪”角度看，反映了目前治疗ONFH过分强调祛邪。然而，中医讲求整体和动变制化，邪气虽是致病的重要因素，但正气的旺盛与否是疾病发生的内在原因，扶正益于祛邪，过分祛邪则易损伤正气。
4 结语
综上所述，从“扶正与祛邪”理论认识ONFH病因病机、辨证治法比较简单，即病因病机主要是正气不足，复感邪气；辨证分型以虚实为纲，分为实证、虚证、虚实夹杂证。这一认识更有益于指导临床。
参考文献：
[1] 刘柏龄，赵文海.股骨头无菌性坏死的辨证施治[J].中国骨伤，1991， 4（1）：1-4.
[2] 覃勇，马文彬，何洪阳.何洪阳教授治疗成人股骨头缺血性坏死经验[J].光明中医，2011，26（9）：1770-1772.
[3] 陈卫衡，刘道兵，张洪美，等.股骨头坏死的三期四型辨证思路[J].中国中医基础医学杂志，2003，9（12）：51-52.
[4] 涂扬茂，张朝驹，刘鹏.活骨丸治疗股骨头缺血性坏死的临床研究[J].湖北中医学院学报，2006，8（3）：48-49.
[5] 诸福度，崔明，吴材康，等.股骨头缺血性坏死的中医药疗法[J].中国骨伤，1994，7（6）：46.
[6] 李雄，袁浩.袁浩教授对股骨头坏死中医药论治的学术思想[J].中国中医骨伤科杂志，1999，7（1）：61-62.
[7] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：193.
[8] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：354.
[9] 伊智雄.中西医结合治疗股骨头坏死[M].北京：人民卫生出版社，2008：161.
[10] 孙文山.股骨头缺血性坏死治疗常用药及组方规律探析[J].中医正骨，2003，15（4）：59-60.
（收稿日期：2014-02-19；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.035
中图分类号：R272.968.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）05-0116-02
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。目前，ONFH治疗的主要目标是保留自身髋关节。因ONFH发病机制尚未明确，所以，现代医学没有针对性的治疗方法。通过辨证论治，中医对ONFH可以获得满意疗效。扶正与祛邪是在整体观念和辨证论治指导下制定的中医治疗疾病的基本原则之一，对指导临床实践有非常重要的作用。因为疾病的发生、发展及转归都由正邪相搏中双方盛衰消长决定，故本文基于“扶正与祛邪”理论，就ONFH中医辨治作一探讨。
1 病因病机
目前学术界对ONFH的病因病机尚有不同认识，但多数认为应把股骨头坏死归为中医“骨痹”范畴。如刘氏等[1]认为，ONFH是意外创伤、慢性劳损、六淫之邪侵袭、七情内郁、饮食不节所致的内损，或用攻伐之药伤正所致。上述原因损伤气血，造成气血运行紊乱而出现瘀；正气虚弱则导致肌肉筋骨失养而发生痹痛。有学者认为，本病主要因外感六淫、饮食所伤、后天失养、肝肾不足所致，病机为筋脉失养，骨髓枯槁[2]。陈氏等[3]认为，ONFH病因为跌打损伤、体虚感邪、劳伤；但非创伤性ONFH的病机与创伤性ONFH有所不同，后者是因为“瘀”，而前者不但有“瘀”，还有“痰”。涂氏等[4]认为，该病主要病机为肾虚血瘀，但以肾虚为本。
笔者从“扶正与祛邪”源头的角度分析，认为ONFH发病的内因是正气不足，而邪气是发病的重要条件。正气与邪气的相互关系决定疾病发生和性质，即“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论篇》）、“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问·刺法论篇》）所述。总结上述观点，可知股骨头坏死的病因主要是正虚邪实。正虚指气血虚弱、肝肾亏虚，邪实指外伤、劳伤、六淫邪气、七情、饮食、药物等。病机关键是正气不足，痰瘀是正气虚的病理产物。
2 辨证
ONFH病位在筋骨与关节，涉及脏腑主要是肾、肝、脾，但疾病的发展过程中各个脏腑之间又相互影响。肾为先天之本，主骨生髓，肾健则髓充骨坚，肾弱则髓空骨软。肝藏血，可涵养肝气使之冲和畅达，调节血量，故有《素问·五脏生成篇》“人卧血归于肝”、王冰注解“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”之说，藏血所以涵养筋目，肝在体合筋，肝血充足则筋柔，筋柔则能伸缩收张以利关节。《素问·五脏生成篇》云：“诸筋者，皆属于节。”肝肾同源，水生木，若水不足，则不能生木，致木亦虚弱，最终水竭木枯。脾为后天之本，气血化生之源，脾运胃纳，脾健胃和，则气血和，筋骨得以濡养。脾失健运，胃失和降则气血化生受阻，筋骨失濡养。
由于学术界对ONFH的病因病机认识不同，故在辨证分型上也有差异。诸氏等[5]运用八纲辨证，将其分为血瘀气滞型、瘀结寒凝型、瘀湿挟热型、瘀湿气滞型、痰湿寒凝型、痰湿挟热型、肾阳虚型和肾阴虚型共8型，其中6个实证和2个虚证。此种分型方法主要基于痰、瘀、肾虚，并没有涉及肝和气血虚弱方面。有学者基于ONFH病因病机，提出以“瘀血”型为主型，肾虚”型和“痹证”型为亚型的分类方法，以指导临床辨证论治[6]。陈氏等[3]鉴于创伤性与非创伤性ONFH病机虽不同但病理转归却一致，遂将ONFH分为3期4型：早期为气滞血瘀型（创伤性股骨头坏死）和痰瘀阻络型（应用皮质类激素和饮酒多见）；中期为经脉痹阻型，气血和痰瘀郁阻局部及经过髋部的经脉，不能正常运行气血而拘急，经脉痹阻，故见髋关节功能活动明显受限；后期为肝肾亏虚型，病至后期，气血不足，肝肾亏虚，肌肉萎缩，经脉进一步痹阻不通，股骨头长期无气血营养，加之长期负重，导致股骨头塌陷，髋关节功能进一步受限，屈伸不利，关节强直。此分型主要强调痰、瘀和肝肾亏虚，而痰瘀是气血津液运行失调所致的病理产物，肝肾亏虚是气血津液耗损所致，但该分型忽略了六淫邪气、虚实夹杂。为统一标准，1994年由国家中医药管理局制定发布《中医病证诊断疗效标准》[7]将股骨头坏死中医证候分为5型：气滞血瘀型、风寒湿痹型、痰湿型、气血虚弱型、肝肾不足型。该分类方法不仅涉及六淫邪气、痰瘀，还论及气血和肝肾。2002年，原国家药品监督管理局编写的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]将股骨头坏死的中医辨证分型分为两型。①筋脉瘀滞型。主症：局部疼痛，活动受限，跛行；次症：髋膝僵硬，活动时痛；舌脉：舌质偏红或有瘀斑，苔薄黄，脉弦。②肝肾亏损型。主症：局部疼痛，活动受限，跛行，患肢肌肉萎缩；次症：腰膝酸软，行走乏力，目眩；舌脉：舌质偏红，苔薄白，脉弦细。但该分型较简单，缺乏全面性。
基于上述分型，笔者认为，中医在认识、治疗疾病方面都存在着“动变制化”思想。“动变制化”是中医认识疾病的重要指导思想。中医认为，人体的生命和疾病现象都是在不断运动变化着的，这种运动变化又相互制约、相互促进、不断变化、不断发展、不断前进，其主要是使人体和疾病形成有条件的一定范围内的动态平衡。
故《素问》对临证强调“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《至真要大论篇》）及“阴平阳秘，精神乃治”（《生气通天论篇》）。其实，这就是要求临证要用矛盾的和发展的眼光认识疾病。但上述辨证分型在一定程度上没有符合“动变制化”的思想。笔者认为，可以根据“扶正与祛邪”理论中正气与邪气的演变归纳为3类证型，即实证、虚证、虚实夹杂证。实证主要是邪气盛，辨证时只需辨何种邪气；虚证辨气血、脏腑、阴阳；虚实夹杂辨主要矛盾即以虚为主还是以实为主，虚实在疾病中各占几分。这既符合“动变制化”思想，又能方便记忆和指导临床治疗。中医之所以能对很多疑难疾病和新发现的疾病给予合理的认识和有效的治疗，是因为能将疾病认识化繁为简而又不失理论依据。笔者认为，ONFH发病初期主要是实证，随着疾病的发展才出现虚实夹杂证，日久耗损气血阴阳而致虚证。 3 治疗
目前，中医对ONFH治疗或健脾化痰，或补益肝肾强筋壮骨，或补益气血，但以活血化瘀通络贯穿治疗始终。伊氏[9]认为，不论何种原因引起的ONFH，其根本原因是股骨头内血液循环障碍及供血不足。在股骨头坏死的临床辨证中，无论何种证型，均离不开瘀血这一重要病机，故在处方用药中，活血化瘀必不可少。孙氏[10]总结ONFH治疗常用药及组方规律，多按早、中、后三期论治。早期当为实证，治疗以“通”为要，即以活血通脉、蠲痹通络为主，佐以健脾渗湿；中期虚实相兼，治疗以“和”为贵，在活血基础上辅以和营生新、益气养血、健脾壮肾法；后期则为虚证，重在温补，强调补益肝肾、强筋壮骨。这一分期论治体现了“扶正与祛邪”理论思想，但在祛邪方面主要是活血通络，而忽略了其他邪气。
上述论治主要针对瘀血和络脉痹阻，主张活血化瘀通络。若从“扶正与祛邪”角度看，反映了目前治疗ONFH过分强调祛邪。然而，中医讲求整体和动变制化，邪气虽是致病的重要因素，但正气的旺盛与否是疾病发生的内在原因，扶正益于祛邪，过分祛邪则易损伤正气。
4 结语
综上所述，从“扶正与祛邪”理论认识ONFH病因病机、辨证治法比较简单，即病因病机主要是正气不足，复感邪气；辨证分型以虚实为纲，分为实证、虚证、虚实夹杂证。这一认识更有益于指导临床。
参考文献：
[1] 刘柏龄，赵文海.股骨头无菌性坏死的辨证施治[J].中国骨伤，1991， 4（1）：1-4.
[2] 覃勇，马文彬，何洪阳.何洪阳教授治疗成人股骨头缺血性坏死经验[J].光明中医，2011，26（9）：1770-1772.
[3] 陈卫衡，刘道兵，张洪美，等.股骨头坏死的三期四型辨证思路[J].中国中医基础医学杂志，2003，9（12）：51-52.
[4] 涂扬茂，张朝驹，刘鹏.活骨丸治疗股骨头缺血性坏死的临床研究[J].湖北中医学院学报，2006，8（3）：48-49.
[5] 诸福度，崔明，吴材康，等.股骨头缺血性坏死的中医药疗法[J].中国骨伤，1994，7（6）：46.
[6] 李雄，袁浩.袁浩教授对股骨头坏死中医药论治的学术思想[J].中国中医骨伤科杂志，1999，7（1）：61-62.
[7] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：193.
[8] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：354.
[9] 伊智雄.中西医结合治疗股骨头坏死[M].北京：人民卫生出版社，2008：161.
[10] 孙文山.股骨头缺血性坏死治疗常用药及组方规律探析[J].中医正骨，2003，15（4）：59-60.
（收稿日期：2014-02-19；编辑：梅智胜）